L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité mixte aux espèces d'Aspergillus (généralement A. fumigatus) qui se manifeste fréquemment chez le patient asthmatique ou, moins fréquemment, mucoviscidosique. Les réponses immunitaires aux antigènes d'Aspergillus provoquent une obstruction des voies respiratoires qui, non traitée, entraîne une bronchectasie et une fibrose pulmonaire. La symptomatologie est celle de l'asthme avec toux productive et, parfois, fièvre et anorexie. Le diagnostic est suspecté sur l'anamnèse et l'imagerie médicale. Il est confirmé par des tests cutanés pour l'Aspergillus et la mesure des taux d'IgE, des précipitines sériques et des anticorps spécifiques d'A. fumigatus. Le traitement repose sur les glucocorticoïdes et, en cas de maladie réfractaire, sur l'itraconazole.
L'aspergillose bronchopulmonaire allergique se développe lorsque les voies respiratoires des patients qui ont un asthme ou une mucoviscidose sont colonisées par Aspergillus spp (champignon ubiquitaire du sol). Sur la base de revues systématiques de données mondiales, la prévalence mondiale groupée de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique a été estimée à environ 11% chez les adultes asthmatiques et 10% chez les adultes atteints de mucoviscidose (1, 2). La plupart des estimations proviennent de populations de patients atteints d'asthme ou de mucoviscidose, et l'aspergillose bronchopulmonaire allergique dans la population générale est rare.
Références générales
1. Agarwal R, Muthu V, Sehgal IS, et al. Prevalence of Aspergillus Sensitization and Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in Adults With Bronchial Asthma: A Systematic Review of Global Data. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023;11(6):1734-1751.e3. doi:10.1016/j.jaip.2023.04.009
2. Maturu VN, Agarwal R. Prevalence of Aspergillus sensitization and allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis: systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy. 2015;45(12):1765-1778. doi:10.1111/cea.12595
Physiopathologie de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique
La colonisation à Aspergillus chez les patients atteints d'aspergillose bronchopulmonaire allergique déclenche des réponses anticorps vigoureuses (IgE et IgG) et des réponses immunitaires à médiation cellulaire (réactions d'hypersensibilité de type I, III et IV) aux antigènes d'Aspergillus, aboutissant à des aggravations de l'asthme fréquentes et récidivantes. Avec le temps, les réactions immunitaires, associées aux effets toxiques directs du champignon, entraînent des lésions des voies respiratoires avec dilatation et, finalement, des bronchectasies et une fibrose. Au niveau histologique, la maladie est caractérisée par une occlusion mucoïde des voies respiratoires, une pneumonie à éosinophiles, une infiltration des septa alvéolaires par des plasmocytes et des cellules mononucléées et une augmentation du nombre de glandes à mucus et de cellules en gobelet dans les bronchioles.
D'autres champignons, tels que Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium, et Drechslera spp, entraînent, un syndrome similaire appelé mycose bronchopulmonaire allergique en l'absence d'asthme ou de mucoviscidose sous-jacente.
Aspergillus est présent dans la lumière mais n'est pas invasif. Ainsi, l'aspergillose bronchopulmonaire allergique doit être distinguée de ce qui suit:
L'Aspergillose invasive qui se produit chez les patients immunodéprimés
Les aspergillomes, qui sont des collections d'Aspergillus chez des patients qui ont des lésions cavitaires ou des espaces aériens kystiques
La pneumonie à Aspergillus, qui est rare et se produit chez les patients qui prennent des doses faibles de prednisone à long terme (p. ex., les patients qui ont bronchopneumopathie chronique obstructive)
Des syndromes de chevauchement avec l'aspergillose bronchopulmonaire allergique et d'autres affections ont également été rapportés (1).
Référence pour la physiopathologie
1. Li L, Jiang Z, Shao C. Pulmonary Aspergillus Overlap Syndromes. Mycopathologia. 2018;183(2):431-438. doi:10.1007/s11046-017-0212-y
Symptomatologie de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique
Les symptômes sont ceux des exacerbations de l'asthme ou de la mucoviscidose pulmonaire (c'est-à-dire, dyspnée, sibilances et oppression thoracique), avec adjonction d'une toux productive de bouchons de mucus verdâtre ou brun et, parfois, une hémoptysie. La fièvre, les céphalées et l'anorexie sont des symptômes généraux fréquents dans les atteintes sévères. Les signes sont ceux de l'obstruction des voies respiratoires, spécifiquement, sibilances et expiration prolongée à l'examen, qui sont indiscernables d'une aggravation de l'asthme.
Diagnostic de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique
Antécédents d'asthme ou de mucoviscidose
Radiographie thoracique ou TDM à haute résolution
Prick-tests cutanés avec l'antigène d'Aspergillus
Précipitines d'Aspergillus dans le sang
Culture des expectorations positive pour Aspergillus spp (ou, plus rarement, d'autres champignons)
Taux d'IgE sériques
Numérations des éosinophiles dans le sang
On suspecte le diagnostic chez les patients asthmatiques ou atteints de mucoviscidose présentant des exacerbations récurrentes, des infiltrats migrateurs ou non résolus sur la radiographie thoracique (souvent dus à une atélectasie résultant d'un bouchon mucoïde et d'une obstruction bronchique), des signes de bronchectasie à l'imagerie, des cultures de crachats positives pour A. fumigatus, ou une éosinophilie périphérique notable.
Une radiographie thoracique de face montre des ombres en "doigt ganté" (flèches), apparaissant sous la forme de densités tubulaires ramifiées représentant des exsudats intrabronchiques avec un épaississement de la paroi bronchique.
By permission of the publisher. D'après Groll A, Walsh T. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Une TDM thoracique avec contraste montre des bronchectasies sévères dans les zones médianes du poumon avec des voies respiratoires grossièrement dilatées et ectasiques ainsi que des modifications kystiques. L'ectasie des voies respiratoires est caractérisée par un rapport des voies respiratoires au vaisseau adjacent > 1.
By permission of the publisher. D'après Coakley R, Boucher R, Fiel S, et al. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Plusieurs critères ont été proposés pour le diagnostic de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (voir tableau ), mais en pratique tous les critères ne sont pas évalués dans tous les cas.
En général, lorsque la suspicion clinique d'aspergillose bronchopulmonaire allergique est élevée, un test cutané avec l'antigène d'Aspergillus est recommandé. Une réaction immédiate de papule et érythème au test de piqûre cutanée (ou si le test de piqûre cutanée n'est pas disponible) doit inciter à d'autres tests incluant les IgE totales sériques, les IgE spécifiques à A. fumigatus et les anticorps IgG spécifiques à A. fumigatus effectués par dosage d'immunoabsorption par enzyme (ELISA) (ou les précipitines d'Aspergillus par technique d'immunodiffusion ou similaire). Un taux d'IgE totales élevé > 1000 ng/mL (ou 417 UI/mL) associé à des précipitines positives est en faveur du diagnostic (1). Le diagnostic peut être établi en détectant des IgE spécifiques contre A. fumigatus élevées (> 0,35 kU/L) associées à la présence d'anticorps IgG spécifiques contre A. fumigatus. Les IgE spécifiques contre A. fumigatus sont très sensibles et les IgG spécifiques à A. fumigatus sont très spécifiques de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (2). La mesure directe des IgG spécifiques contre A. fumigatus est préférée à celle des précipitines d'Aspergillus (3).
Les cultures d'expectoration et bronchoscopiques d'Aspergillus ont une faible sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique et ne sont pas des critères diagnostiques.
L'éosinophilie périphérique est fréquente chez les patients non traités et varie d'environ 10% à 25% de la formule leucocytaire chez les patients n'ayant pas reçu de glucocorticoïdes oraux (4). Si les résultats des examens divergent, comme en cas de taux d'IgE élevés mais avec des Ig spécifiques d'A. fumigatus négatives, les examens doivent être répétés et le patient doit être suivi dans le temps pour établir ou exclure définitivement le diagnostic.
Critères diagnostiques de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique
Critères essentiels |
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D'autres critères |
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*Peut être plus bas si le patient répond à tous les autres critères de diagnostic |
Adapted from Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clin Exp Allergy 43:850, 2013. |
Références pour le diagnostic
1. Giavina-Bianchi P, Kalil J. Diagnosis of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis Exacerbations. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(6):1599-1600. doi:10.1016/j.jaip.2017.06.024
2. Agarwal R, Maskey D, Aggarwal AN, et al. Diagnostic performance of various tests and criteria employed in allergic bronchopulmonary aspergillosis: a latent class analysis. PLoS One. 2013;8(4):e61105. Published 2013 Apr 12. doi:10.1371/journal.pone.0061105
3. Sehgal IS, Dhooria S, Prasad KT, Muthu V, Aggarwal AN, Agarwal R. Comparative diagnostic accuracy of immunoprecipitation versus immunoassay methods for detecting Aspergillus fumigatus-specific IgG in allergic bronchopulmonary aspergillosis: A systematic review and meta-analysis. Mycoses. 2022;65(9):866-876. doi:10.1111/myc.13488
4.Greenberger PA. Aspergillose bronchopulmonaire allergique. In Grammer LC, Greenberger PA (eds). Patterson's Allergic Diseases, 7th edition. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2010.
Traitement de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique
Glucocorticoïdes systémiques
Parfois, des antimycosiques
Le traitement est basé sur le stade de la maladie (voir tableau Stades de ). Le traitement repose principalement sur les glucocorticoïdes par voie générale (orale) et l'utilisation prolongée d'antifongiques (azolés) qui sont des agents d'épargne des glucocorticoïdes (1).
Le stade I est traité par prednisone par voie orale 1 fois/jour pendant 2 à 4 semaines, puis diminution progressive sur 4 à 6 mois. La radiographie thoracique, la numération des éosinophiles dans le sang et les taux d'IgE doivent être vérifiés tous les trimestres pour rechercher une amélioration, définie comme la résolution des infiltrats, une diminution de ≥ 50% des éosinophiles et une diminution de 33% des IgE. Les patients qui passent au stade II de la maladie ne demandent qu'un suivi annuel.
Les patients atteints d'aspergillose bronchopulmonaire allergique de stade II qui rechutent (stade III) bénéficient d'un nouvel essai de prednisone. Les patients au stade I ou III qui ne s'améliorent pas avec la prednisone (stade IV) sont candidats à un traitement antifongique. L'itraconazole par voie orale 2 fois/jour pendant 16 semaines est recommandé comme substitut à la prednisone et comme médicament économiseur de glucocorticoïdes. D'autres antifongiques (voriconazole, posaconazole ou amphotéricine B en inhalation) peuvent être envisagés si l'itraconazole est inefficace ou n'est pas toléré. Chez les patients atteints d'une maladie au stade V, les symptômes et les complications sont généralement traités de manière symptomatique.
Le traitement par itraconazole nécessite le suivi des taux de médicaments, des enzymes hépatiques, du taux des triglycérides et du potassium.
Des données émergentes indiquent le bénéfice clinique des thérapies biologiques telles que l'omalizumab, le dupilumab et le mepolizumab dans l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (2).
Stades de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique*
Stade | Description | Critères |
|---|---|---|
I | Aiguë | Tous critères diagnostiques présents |
II | Rémission | Les symptômes ont disparu pendant > 6 mois |
III | Rechute | La récidive de ≥ 1 des critères diagnostiques |
IV | Réfractaire | Glucocorticoïdes-dépendants ou réfractaires au traitement |
V | Fibrose | Fibrose et bronchectasie diffuses |
*Les stades ne progressent pas de manière séquentielle. | ||
Données de Greenberger PA. Aspergillose bronchopulmonaire allergique. In Grammer LC, Greenberger PA (eds). Patterson's Allergic Diseases, 7th edition. Philadelphia, Wolters Kluwer, 2010. | ||
Tous les patients doivent être traités de façon optimale pour leur asthme ou mucoviscidose sous-jacent. De plus, les patients qui prennent des glucocorticoïdes au long cours doivent être surveillés pour d'éventuelles complications telles que cataracte, diabète sucré et ostéoporose. Il est parfois possible de prescrire des traitements pour prévenir la déminéralisation osseuse et les infections pulmonaires à Pneumocystis jirovecii.
Références pour le traitement
1. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60. doi:10.1093/cid/ciw326
2. Chen X, Zhi H, Wang X, et al. Efficacy of Biologics in Patients with Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lung. 2024;202(4):367-383. doi:10.1007/s00408-024-00717-y
Points clés
Évoquer une aspergillose bronchopulmonaire allergique si un patient souffrant d'asthme ou de mucoviscidose développe des exacerbations fréquentes pour des raisons obscures, des infiltrats migrateurs ou non résolutifs à la radiographie de thorax, des signes de bronchectasie sur l'imagerie, une éosinophilie sanguine persistante, ou si une culture de crachat révèle la présence de Aspergillus.
Commencer les tests par un prick-test cutané à l'aide d'un antigène d'Aspergillus, puis généralement avec des tests sérologiques.
Traiter initialement par des glucocorticoïdes systémiques.
Si une aspergillose bronchopulmonaire allergique persiste malgré les glucocorticoïdes systémiques, traiter par un antifongique tel que l'itraconazole.
