L'invagination est la pénétration d'une portion de l'intestin (segment invaginé) dans un segment adjacent (segment invaginant), qui entraîne une occlusion intestinale et parfois une ischémie intestinale. Le diagnostic repose sur l'échographie. Le traitement repose sur un lavement aérien (pour le type le plus fréquent d'invagination, le type iléocolique) et parfois la chirurgie.
L'invagination se produit en général entre l'âge de 6 mois et de 3 ans, et 70% des cas surviennent avant l'âge de 2 ans (1). Il existe une légère prédominance masculine.
Le segment qui se télescope crée une occlusion dans l'intestin et, s'il n'est pas traité, le flux sanguin vers le segment invaginé est réduit (voir figure Invagination), ce qui entraîne une ischémie, une gangrène et une perforation.
Invagination
Référence générale
1. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, Holubar SD: Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg 30(1):30-39, 2017. doi: 10.1055/s-0036-1593429
Étiologie de l'invagination
La plupart des cas sont idiopathiques. Le type le plus fréquent d'invagination est le type iléocolique.
Environ 30% des enfants présentant une invagination ont eu une maladie virale auparavant; il existe une variation saisonnière, et l'incidence maximale coïncide avec la saison des entérites virales (1).
Un vaccin plus ancien contre le rotavirus a été associé à une augmentation du risque d'invagination intestinale (1 à 2 cas supplémentaires pour 10 000 vaccinés) et a été retiré du marché aux États-Unis (2). Les vaccins antirotavirus actuellement disponibles peuvent être associés à un risque accru moindre (1 à 2 cas d'invagination en excès pour 100 000 personnes vaccinées) dans les 7 premiers jours après la première dose, mais au moins 1 étude suggère qu'il n'y a pas d'augmentation du risque au-delà des taux de base (3–5).
Chez environ 25% des enfants présentant une invagination, typiquement les enfants très jeunes et plus âgés, un point d'appel (c'est-à-dire, une masse ou une autre anomalie intestinale) déclenche l'invagination (6). Les exemples de points d'ancrage comprennent les polypes, le lymphome, le diverticule de Meckel, et une vascularite à immunoglobulines A lorsque le purpura implique la paroi intestinale.
La mucoviscidose est également un facteur de risque.
Références pour l'étiologie
1. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, Holubar SD. Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(1):30-39. doi:10.1055/s-0036-1593429
2. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS, et al. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine [published correction appears in N Engl J Med 2001 May 17;344(20):1564. Livingood, JR [corrected to Livengood, JR]]. N Engl J Med. 2001;344(8):564-572. doi:10.1056/NEJM200102223440804
3. Kassim P, Eslick GD. Risk of intussusception following rotavirus vaccination: An evidence based meta-analysis of cohort and case-control studies. Vaccine. 2017;35(33):4276-4286. doi:10.1016/j.vaccine.2017.05.064
4. Tate JE, Mwenda JM, Armah G, et al. Evaluation of Intussusception after Monovalent Rotavirus Vaccination in Africa. N Engl J Med. 2018;378(16):1521-1528. doi:10.1056/NEJMoa1713909
5. Yih WK, Lieu TA, Kulldorff M, et al. Intussusception risk after rotavirus vaccination in U.S. infants. N Engl J Med. 2014;370(6):503-512. doi:10.1056/NEJMoa1303164
6. Ntoulia A, Tharakan SJ, Reid JR, Mahboubi S. Failed Intussusception Reduction in Children: Correlation Between Radiologic, Surgical, and Pathologic Findings. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(2):424-433. doi:10.2214/AJR.15.15659
Symptomatologie de l'invagination
Les symptômes initiaux de l'invagination sont l'apparition soudaine de douleurs importantes de type coliques abdominales récidivantes qui se produisent toutes les 15 à 20 min, souvent accompagnées de vomissements. L'enfant semble relativement bien entre les épisodes.
Plus tard, au fur et à mesure que l'ischémie intestinale se développe, la douleur devient permanente, l'enfant devient léthargique et les hémorragies muqueuses provoquent la formation de selles hème-positives à l'examen rectal et parfois une élimination spontanée de selles "gelée de groseille". Cependant, ce stade tardif doit être évité, les médecins ne doivent pas attendre l'ischémie pour suspecter une invagination. Une masse abdominale palpable, décrit comme un boudin d'invagination, est parfois présente. La perforation entraîne des signes de péritonite, avec douleurs abdominales intenses, une défense musculaire et un abdomen de bois. Une pâleur, une tachycardie et une transpiration indiquent un choc.
Environ 15% des enfants se présentent sans la phase de coliques (1). Au lieu de cela, ils apparaissent léthargiques, comme s'ils étaient drogués (présentation atypique ou apathique). Dans de tels cas, le diagnostic de l'invagination passe souvent inaperçu jusqu'à ce que des selles gelée de groseille apparaissent ou qu'une masse abdominale soit palpée.
Référence pour la symptomatologie
1. Li Y, Zhou Q, Liu C, et al. Epidemiology, clinical characteristics, and treatment of children with acute intussusception: a case series. BMC Pediatr. 2023;23(1):143. Published 2023 Mar 30. doi:10.1186/s12887-023-03961-y
Diagnostic de l'invagination
Échographie
La suspicion du diagnostic doit être importante, en particulier chez l'enfant chez lequel la présentation est atypique et les examens et l'intervention doivent être effectués en urgence, car la survie et la probabilité de réduction sans opération diminuent de manière importante avec le temps.
L'approche dépend des signes cliniques. Les enfants présentant des signes de péritonite requièrent une restauration volémique, l'administration d'antibiotiques à large spectre (p. ex., ampicilline plus gentamicine et clindamycine; métronidazole plus céfotaxime ou pipéracilline-tazobactam), une aspiration nasogastrique et un traitement chirurgical. Les enfants cliniquement stables nécessitent des examens par imagerie afin de confirmer le diagnostic et traiter le trouble.
Le lavement baryté est en théorie le meilleur examen initial car il met en évidence le classique aspect en "ressort comprimé" autour de l'invagination. En plus d'être diagnostique, le lavement baryté est aussi habituellement thérapeutique; la pression de la baryte réduit souvent les segments invaginés. La baryte peut cependant pénétrer dans le péritoine par une perforation non suspectée par l'examen clinique et entraîner une péritonite. Actuellement, l'échographie est le moyen diagnostique privilégié; il est facile à pratiquer, relativement peu coûteux et sûr. Le signe caractéristique est appelé signe de la cible.
Parfois, une invagination est observée fortuitement sur une imagerie, telle qu'une TDM. Si les enfants ne présentent aucun symptôme d'invagination, ils peuvent être suivis de près et l'intervention peut être retardée ou, dans certains cas, inutile.
Pièges à éviter
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Traitement de l'invagination
Lavement pneumatique
Chirurgie en cas d'échec du lavement ou en cas de perforation
Si l'invagination iléocolique est confirmée, on insuffle de l'air (lavement pneumatique) pour provoquer la réduction, ce qui réduit le risque et les conséquences de la perforation (1). L'invagination peut être réduite avec succès de cette façon chez > 80% des enfants (2). Si l'insufflation d'air fonctionne, les enfants sont gardés en observation toute la nuit pour éliminer une perforation occulte. En cas d'échec de la réduction ou si l'intestin a été perforé, une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire.
Lorsque la réduction est obtenue sans chirurgie, le taux de récidive est d'environ 13% ou moins, selon la modalité non chirurgicale utilisée (3).
Références pour le traitement
1. Kelley-Quon LI, Arthur LG, Williams RF, et al. Management of intussusception in children: A systematic review. J Pediatr Surg. 2021;56(3):587-596. doi:10.1016/j.jpedsurg.2020.09.055
2. Sadigh G, Zou KH, Razavi SA, Khan R, Applegate KE. Meta-analysis of Air Versus Liquid Enema for Intussusception Reduction in Children. AJR Am J Roentgenol. 2015;205(5):W542-W549. doi:10.2214/AJR.14.14060
3. Gray MP, Li SH, Hoffmann RG, Gorelick MH. Recurrence rates after intussusception enema reduction: a meta-analysis. Pediatrics. 2014;134(1):110-119. doi:10.1542/peds.2013-3102
Points clés
L'invagination est le télescopage d'un segment de l'intestin dans un autre, généralement chez l'enfant < 3 ans.
Le type le plus fréquent d'invagination est iléocolique.
Habituellement, les enfants se présentent avec des douleurs abdominales de type colique et des vomissements, suivis d'une évacuation de selles gelée de groseille.
Le diagnostic est au mieux réalisé par l'échographie.
Le traitement repose sur la réduction par lavement aérien et parfois la chirurgie.
