La transplantation hépatique est le deuxième type de transplantation d'organe solide le plus courant, après la transplantation rénale (1, 2). (Voir aussi Revue générale des transplantations.)
Les indications les plus courantes de transplantation hépatique chez l'adulte aux États-Unis en 2023 comprennent (3):
Cirrhose liée à l'alcool: 34,6%
Stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH [Metabolic dysfunction–Associated SteatoHepatitis]): 20,3%
Carcinome hépatocellulaire: 10,4%
Maladie cholestatique 7,4%
Hépatite liée à l'alcool: 6,5%
Hépatite C: 4,2%
Insuffisance hépatique aiguë: 2%
Autres/inconnu: 14,7%
À titre de comparaison, les indications courantes de la transplantation hépatique pédiatrique (3) diffèrent de manière significative:
Atrésie biliaire cholestatique: 37,5%
Troubles métaboliques: 14,8%
Insuffisance hépatique aiguë: 8,1%
Hépatoblastome: 8,1%
Autre trouble cholestatique: 7,3%
Autres/inconnu: 24,3%
Les complications de la cirrhose et de l'hypertension portale pouvant nécessiter une transplantation hépatique comprennent l'ascite, les hémorragies gastriques ou variqueuses réfractaires, l'encéphalopathie, le syndrome hépatopulmonaire, l'hypertension portopulmonaire et les troubles de la synthèse. Chez les patients cirrhotiques, un score MELD (Model for End-Stage Liver Disease) ≥ 15 constitue un seuil standard pour l'évaluation en vue d'une transplantation. D'autres indications de transplantation hépatique comprennent les maladies métaboliques systémiques touchant principalement le foie, telles que le déficit en alpha-1-antitrypsine, l'hémochromatose, la maladie de Wilson, la glycogénose, l'amylose familiale et l'oxalurie primitive (4).
Pour les patients atteints de carcinome hépatocellulaire (CHC), la transplantation est indiquée pour 1 tumeur < 5 cm ou jusqu'à 3 tumeurs < 3 cm. Ces critères, ainsi que l'absence d'atteinte extrahépatique et des vaisseaux majeurs, répondent aux critères de Milan, utilisés pour évaluer l'indication de la transplantation hépatique chez les patients atteints de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (5). Plusieurs ensembles de critères élargis (p. ex., les critères de "downstaging [ramener à un stade inférieur]" de l'UNOS) sont disponibles pour permettre de réduire le stade des carcinomes hépatocellulaires afin de respecter les critères de Milan à l'aide de divers traitements locorégionaux, notamment la chimio-embolisation ou la radio-embolisation transartérielle, la radiothérapie stéréotaxique ou l'ablation directe par micro-ondes ou par radiofréquence (6).
En cas de métastases hépatiques, la transplantation n'est indiquée que pour les tumeurs neuroendocriniennes ou le cancer colorectal sans atteinte extrahépatique après ablation de la tumeur primitive (7). Les patients atteints d'un cholangiocarcinome intrahépatique, d'un hémangio-endothéliome épithélioïde hépatique ou d'un adénome hépatique non résécable peuvent être candidats à la transplantation hépatique dans des cas sélectionnés. (4, 8).
Les contre-indications à la transplantation hépatique sont (4):
Score MELD (Model for End-Stage Liver Disease) < 15
Maladie cardiaque ou pulmonaire sévère
VIH à un stade avancé
Consommation continue d'alcool, utilisation de drogues illicites ou utilisation inappropriée de médicaments
Carcinome hépatocellulaire avec dissémination métastatique
Sepsis non contrôlé
Anomalie anatomique qui empêche la transplantation hépatique
Cholangiocarcinome intrahépatique (les cas précoces peuvent constituer une exception pour la transplantation, comme indiqué ci-dessus)
Maladie maligne extra-hépatique
Insuffisance hépatique fulminante avec une pression endocrânienne soutenue > 50 mmHg ou une pression de perfusion cérébrale < 40 mmHg
Hémangiosarcome
Non-observance persistante du traitement médical recommandé
Manque d'un système de soutien social adéquat
Toutes ces conditions conduisent à des résultats peu favorables pendant ou après la transplantation.
La transplantation hépatique chez les patients présentant une obésité, une coronaropathie, une hypertension pulmonaire, un syndrome hépatopulmonaire ou un dysfonctionnement rénal nécessite une attention particulière et une approche multidisciplinaire (4). Les patients qui ont une dysfonction rénale significative peuvent être des candidats à une transplantation combinée foie-rein.
Donneurs de foie
La plupart des foies transplantés proviennent après la mort cérébrale, de donneurs décédés à cœur battant, compatibles en taille et groupe ABO (3). Le typage tissulaire prospectif et la concordance HLA (human leukocyte antigen) ne sont pas toujours nécessaires. Des greffes de foie avec incompatibilité ABO ont été effectuées avec succès chez des enfants de < 2 ans; chez les enfants plus âgés et les adultes, ces greffes ne sont pas effectuées en raison d'un risque élevé de rejet et de lésions des voies biliaires (ductopénie) avec cholestase, qui exige une retransplantation.
Chaque année, plus de 500 greffes aux États-Unis proviennent de donneurs vivants, qui peuvent vivre sans leur lobe droit (dans la transplantation adulte-adulte) ou le segment latéral de leur lobe gauche (dans la transplantation adulte-enfant) (3). Les avantages d'un donneur vivant pour le receveur comprennent une attente moins longue et une durée d'ischémie froide plus courte pour les organes explantés, en grande partie en raison de la possibilité de programmer la transplantation pour optimiser les conditions de l'état du patient. Les inconvénients pour le donneur sont une mortalité de 1/1700 (contre < 1/3300 en cas de transplantation rénale par donneur vivant), ainsi que des complications (p. ex., fuite biliaire, hémorragie) qui peuvent atteindre jusqu'à un quart des patients (9, 10). Les médecins doivent faire tout ce qui est possible pour prévenir toute coercition psychologique sur les donneurs.
Quelques foies proviennent de donneurs décédés à cœur arrêté (appelés donneurs après mort cardiaque [DCD]), mais dans ces cas, des complications biliaires se développent chez environ un tiers des receveurs parce que le foie a été lésé par l'ischémie avant le don (11, 12).
Les facteurs de risque liés au donneur (décédé ou vivant) d'échec de la greffe chez le receveur comprennent (13, 14, 15, 16,, 17, 18) :
Âge > 40 ans (s'aggrave à chaque décennie supplémentaire)
Ethnie afro-américaine (par rapport à l'ethnie blanche)
Taille du donneur plus petite
Cause du décès autre qu'un traumatisme ou une anoxie
Organe partiel ou partagé ("split"), et don après décès circulatoire
Ischémies froides plus longues
Partage d'organes en dehors de la zone locale de service des donneurs
Score MELD plus élevé, en particulier le taux de bilirubine
Stéatose hépatique
Enzymes hépatiques ou bilirubine élevées
Séjour prolongé en soins intensifs
Utilisation de vasopresseurs
Hypernatrémie
Cependant, le déséquilibre entre l'offre et la demande étant encore plus important pour les transplantations hépatiques (et en augmentation car les cirrhoses induites par une hépatite sont de plus en plus fréquentes), les foies provenant de donneurs de > 40 ans, ayant subi une ischémie froide plus longue, et ceux porteurs d'une hépatite virale (transplantations à des receveurs présentant une cirrhose induite par une hépatite virale) sont de plus en plus utilisés.
D'autres techniques pour augmenter l'offre comprennent:
Transplantation hépatique split: les foies de donneurs décédés sont divisés en lobes droit et gauche ou en lobe droit et segment latéral gauche (procédure réalisée in ou ex situ) et greffés à 2 receveurs
Transplantation domino: parfois, un foie de donneur décédé est transplanté à un receveur atteint d'une maladie infiltrative (p. ex., amylose) et le foie malade prélevé est transplanté chez une personne âgée pouvant tirer un bénéfice du foie malade, mais dont l'espérance de vie ne semble pas suffisamment longue pour que se produisent les effets indésirables liés au dysfonctionnement de l'organe transplanté.
Malgré ces innovations, nombre de patients décèdent dans l'attente de la transplantation (3). Les dispositifs d'assistance hépatique (perfusion extracorporelle de suspension d'hépatocytes mis en culture ou de lignées cellulaires immortalisées issues d'hépatome) sont utilisés dans certains centres pour maintenir le patient en vie jusqu'à ce qu'un foie soit disponible ou jusqu'à résolution d'un dysfonctionnement aigu.
Distribution des organes
En ce qui concerne la distribution des organes disponibles, les patients sur la liste d'attente nationale des États-Unis sont classés selon un score pronostique fondé sur le sexe, la natrémie, la créatininémie, la bilirubinémie, l'albumine sérique et l'INR (qui utilise le modèle MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 3.0 chez les patients ≥ 12 ans) (19) ou sur l'âge, le sexe, l'albumine sérique, la bilirubinémie, l'INR, la créatininémie et le score Z de taille/poids du CDC (qui utilise le modèle Pediatric End-Stage Liver Disease [PELD] chez l'enfant < 12 ans) (20, 21). MELD ([Model of End-Stage Liver Disease]) 3,0 et score PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) sont des formules qui sont utilisées pour calculer la probabilité de décès de malade d'une maladie du foie en attente de transplantation hépatique. Priorité pour les organes de donneurs appariés est donnée aux patients les plus susceptibles de mourir.
Dans le cas des patients présentant certaines pathologies, notamment un carcinome hépatocellulaire, un syndrome hépatopulmonaire et une mucoviscidose, des "points d'exception" sont ajoutés au score MELD afin d'augmenter leur priorité pour les organes disponibles.
Références générales
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2. Rana A, Gruessner A, Agopian VG, et al. Survival benefit of solid-organ transplant in the United States. JAMA Surg. 2015;150(3):252-259. doi: 10.1001/jamasurg.2014.2038
3. Kwong AJ, Kim WR, Lake JR, et al. OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Liver. Am J Transplant. 2025;25(2S1):S193-S287. doi:10.1016/j.ajt.2025.01.022
4. Martin P, DiMartini A, Feng S, et al. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology. 2014;59(3):1144-1165. doi: 10.1002/hep.26972
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6. Tabrizian P, Holzner ML, Mehta N, et al. Ten-Year Outcomes of Liver Transplant and Downstaging for Hepatocellular Carcinoma. JAMA Surg. 2022;157(9):779-788. doi:10.1001/jamasurg.2022.2800
7. Clift AK, Hagness M, Lehmann K, et al. Transplantation for metastatic liver disease. J Hepatol. 2023;78(6):1137-1146. doi: 10.1016/j.jhep.2023.03.029
8. Frenette C, Mendiratta-Lala M, Salgia R, et al. ACG Clinical Guideline: Focal Liver Lesions. Am J Gastroenterol. 2024;119(7):1235-1271. doi: 10.14309/ajg.0000000000002857
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10. Lentine KL, Lam NN, Segev DL. Risks of Living Kidney Donation: Current State of Knowledge on Outcomes Important to Donors. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(4):597-608. doi:10.2215/CJN.11220918
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Procédure de transplantation hépatique
Les foies de donneurs décédés sont prélevés après que la laparotomie exploratrice aura confirmé l'absence de carcinome hépatocellulaire avancé ou métastatique, ce qui empêcherait la transplantation. Les donneurs vivants subissent une résection segmentaire ou lobaire.
Les foies prélevés sont perfusés et stockés dans une solution de conservation glacée jusqu'à 18 heures avant la transplantation; l'incidence de non fonctionnement du greffon et des lésions biliaires de type ischémie augmentent en cas de conservation prolongée.
L'hépatectomie du receveur représente la partie la plus délicate de l'intervention, car elle est souvent réalisée chez des patients qui présentent une hypertension portale et des troubles de la coagulation. Les pertes de sang peropératoires peuvent atteindre > 100 unités dans de rares cas, mais l'utilisation d'une machine de récupération du sang et de dispositifs d'autotransfusion réduit la nécessité de transfusions allogéniques à une moyenne de 5 à 10 unités. Après hépatectomie, la veine cave supérieure du greffon du donneur est anastomosée à la veine cave du receveur par une anastomose latéroterminale ("technique" du piggy-back). Les veines portes du donneur et du receveur, les artères hépatiques et les voies biliaires sont ensuite anastomosées. Avec cette technique, une dérivation externe n'est pas nécessaire pour transporter le sang veineux de la veine porte à la circulation sanguine systémique. La transplantation hépatique hétérotopique (pas en position normale) apporte un foie auxiliaire et évite plusieurs difficultés techniques, mais les résultats semblent être inférieurs à la transplantation orthotopique, et cette technique n'est pas largement utilisée (1, 2).
Les protocoles immunosuppresseurs sont variables (voir Immunodépression post-greffe). Le basiliximab ou la thymoglobuline peuvent être administrés en induction le jour de la transplantation, avec un inhibiteur de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus), du mycophénolate mofétil et des glucocorticoïdes. Les doses de glucocorticoïdes peuvent être réduites en quelques semaines et ils sont souvent stoppés après 3 à 4 mois, sauf en cas d'hépatite auto-immune. Les inhibiteurs de la cible de la rapamycine chez les mammifères (mTOR) (sirolimus ou évérolimus) sont parfois utilisés après un mois post-transplantation dans le cadre d'un protocole d'épargne rénale ou pour les patients ayant des antécédents de carcinome hépatocellulaire. Comparée à d'autres transplantations d'organes solides, la transplantation hépatique nécessite les doses les plus faibles d'immunosuppresseurs et requiert moins fréquemment des glucocorticoïdes (3). Les protocoles d'induction et d'entretien varient selon les centres.
Références pour les procédures
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3. Na R, Laaksonen MA, Grulich AE, Webster AC, et al. Longitudinal dose and type of immunosuppression in a national cohort of Australian liver, heart, and lung transplant recipients, 1984-2006. Clin Transplant. 2015;29(11):978-990. doi: 10.1111/ctr.12617
Complications de la transplantation hépatique
(Voir aussi Complications post-transplantation.)
Rejet
Les allogreffes du foie sont moins agressivement rejetées que les autres allogreffes d'organes pour des raisons inconnues; le rejet suraigu est moins fréquent que prévu chez les patients présensibilisés aux antigènes HLA ou ABO (1) et les immunosuppresseurs peuvent souvent être diminués relativement rapidement et finalement arrêtés (2). La plupart des épisodes de rejet aigu sont minimes et autolimités, et surviennent au cours des 3 à 6 premiers mois qui suivent la transplantation et n'affectent pas les chances de survie des greffons.
Les facteurs de risque de rejet comprennent (3, 4, 5):
Âge plus jeune du receveur
Donneur plus âgé
Incompatibilité ABO
Plus grande incompatibilité HLA
Ischémies froides plus longues
Maladies auto-immunes
Un état nutritionnel dégradé (p. ex., dans l'alcoolisme) semble protecteur.
La symptomatologie du rejet est non spécifique et celui-ci est généralement identifié par des anomalies du bilan hépatique. Le rejet pourrait être confirmé par l'histologie de la biopsie hépatique. (voir tableau ).
Manifestations du rejet de transplantation hépatique par catégorie
Catégorie de rejet | Description |
|---|---|
Rejet hyperaigu | Lésion agressive médiée par les anticorps immédiatement après une transplantation hépatique ABO-incompatible (très rare) |
Rejet cellulaire aigu (TCMR) | Forme la plus fréquente. Habituellement dans les 3 mois après la transplantation. Un rejet tardif peut survenir en cas de non-observance du traitement immunosuppresseur. Incidence allant jusqu'à 64% |
Rejet aigu médié par les anticorps (AMR) | Lié aux anticorps spécifiques anti-donneur (DSA, donor-specific antibodies), qu'ils soient préexistants ou développés de novo après la transplantation. Incidence inférieure à 1% |
Rejet chronique | Résulte généralement de rejets cellulaires aigus (TCMR) répétés et sous-traités ou d'un rejet médié par les anticorps (AMR) sévère Incidence de 5% chez les receveurs adultes et de 16% chez les receveurs pédiatriques |
AMR (antibody-mediated rejection) = rejet médié par les anticorps; DSA (donor-specific antibodies) = anticorps spécifiques anti-donneur; TCMR (T-cell mediated rejection) = rejet médié par les lymphocytes T. Montano-Loza AJ, Rodríguez-Perálvarez ML, Pageaux GP, et al. Liver transplantation immunology: Immunosuppression, rejection, and immunomodulation. J Hepatol. 2023;78(6):1199-1215. doi:10.1016/j.jhep.2023.01.030 | |
Le diagnostic différentiel du rejet aigu comprend une hépatite virale (p. ex., infection à cytomégalovirus ou à virus Epstein-Barr; hépatite B et/ou C récurrente), toxicité des inhibiteurs de la calcineurine et cholestase.
Le rejet médié par les cellules T suspecté peut être traité par des glucocorticoïdes IV ; la globuline antithymocyte est une option lorsque les glucocorticoïdes sont inefficaces. Le rejet médié par les anticorps peut être traité par des échanges plasmatiques et/ou des immunoglobulines par voie intraveineuse. Un traitement de déplétion des lymphocytes B par le rituximab peut être utilisé (6, 7). La nouvelle transplantation est tentée lorsque le rejet est réfractaire aux immunosuppresseurs et qu'une défaillance de l'allogreffe se développe (8).
Récidive d'hépatite après transplantation
Dans le cas des patients présentant une hépatite C active non traitée avant la transplantation hépatique, ou les patients ayant reçu un organe infecté par le virus de l'hépatite C, le patient peut être traité par un traitement antiviral dans les 2 semaines suivant la transplantation hépatique. Cette approche permet d'obtenir une réponse virologique soutenue de près de 100% (9). Le traitement dépend de l'exposition antérieure aux traitements, des génotypes du VHC et de la présence d'une cirrhose décompensée; pour le traitement de première intention, un protocole pangénotypique (glécaprévir-pibrentasvir ou sofosbuvir-velpatasvir pendant 12 semaines) est recommandé (10).
La récidive de l'hépatite B après transplantation hépatique est d'environ 1% avec un traitement prophylactique (11).
Autres complications
Les complications précoces (dans les 2 mois) de la transplantation hépatique comprennent (12, 13, 14):
Dysfonctionnement mécanique des voies biliaires (p. ex., sténoses anastomotiques ischémiques, fuite biliaire, obstructions canalaires, fuite autour du site du tube en T) (19% donneur décédé, 31% donneur vivant)
Hémorragie nécessitant une réintervention (14% donneur décédé, 9% donneur vivant)
Complications vasculaires, incluant une thrombose de la veine porte et de l'artère hépatique (6% donneur décédé, 9% donneur vivant)
Non-fonctionnement primaire, dans lequel le foie ne fonctionne jamais et doit être remplacé d'urgence (3 à 6%)
Anévrisme mycotique ou pseudo-anévrisme de l'artère hépatique, et rupture de l'artère hépatique
Typiquement, la symptomatologie des complications précoces comprend une fièvre, une hypotension et des anomalies du bilan hépatique. L'insuffisance rénale aiguë est également très fréquente chez les receveurs de transplantation hépatique, touchant jusqu'à 50% des patients (14).
La complication tardive la plus courante causant l'échec du greffon est (15):
Sténoses intra-hépatiques ou anastomotiques du canal biliaire, qui provoquent des symptômes de cholestase et d'angiocholite
Après la transplantation hépatique avec des greffons de donneurs décédés, les sténoses sont particulièrement fréquentes et surviennent chez environ un quart à un tiers des receveurs. Ces sténoses peuvent parfois être traitées endoscopiquement ou par dilatation cholangiographique transhépatique percutanée, la pose d'une endoprothèse, ou les deux, mais finalement elles nécessitent souvent une retransplantation si un échec de l'allogreffe survient.
Référence pour les complications
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7. Lee TY, Choi HJ, Seo CH, et al. Steroid-Resistant Rejection in Liver Transplant: A Single-Center Study for Risk Factor and Second-Line Treatment. Transplant Proc. 2022;54(2):443-449. doi: 10.1016/j.transproceed.2021.10.019
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10. Bhattacharya D, Aronsohn A, Price J, Lo Re V; AASLD-IDSA HCV Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis. Published online May 25, 2023. doi:10.1093/cid/ciad319
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Pronostic de la transplantation hépatique
Chez les receveurs adultes de transplantations hépatiques de donneurs décédés (1):
Taux d'échec du greffon à 6 mois: 6,3%, mortalité globale 5,0%
Taux d'échec du greffon à 1 an: 7,9%, mortalité globale 6,5%
Taux d'échec du greffon à 3 ans: 15,8%, mortalité globale 14,0%
Taux d'échec du greffon à 5 ans: 20,7%, mortalité globale 19,0%
Taux d'échec du greffon à 10 ans: 36,7%, mortalité globale 34,6%
Parmi les receveurs adultes de transplantations hépatiques à partir d'un donneur vivant (la mortalité globale n'étant pas rapportée pour ce groupe) (1):
Échec du greffon à 6 mois: 5,8%
Échec du greffon à 1 an: 6,6%
Échec du greffon à 3 ans: 13,6%
Échec du greffon à 5 ans: 21,2%
Échec du greffon à 10 ans: 40,8%
La survie du greffon est meilleure chez les patients ayant reçu une transplantation hépatique en raison d'une maladie hépatique cholestatique ou d'une stéatohépatite associée au dysfonctionnement métabolique (MASH) (1). La survie du greffon est la plus faible chez les patients ayant reçu une transplantation hépatique en raison d'une insuffisance hépatique aiguë. Une évolution fatale 1 an après la transplantation est habituellement attribuable à une récidive de la maladie initiale (p. ex., cancer, stéatohépatite associée au dysfonctionnement métabolique) plutôt qu'à des complications post-transplantation.
Les troubles hépatiques à composante auto-immune (p. ex., cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, hépatite auto-immune) récidivent chez 10 à 53% des patients (2).
Références pour le pronostic
1. Kwong AJ, Kim WR, Lake JR, et al. OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Liver. Am J Transplant. 2025;25(2S1):S193-S287. doi:10.1016/j.ajt.2025.01.022
2. Te HS, Agopian VG, Demetris AJ, et al. AASLD AST Practice Guideline on Adult Liver Transplantation: Diagnosis and management of Graft-Related complications. Liver Transpl. Published online August 22, 2025. doi: 10.1097/LVT.0000000000000715
