Les lymphomes non hodgkiniens sont un groupe hétérogène de cancers de types de globules blancs appelés lymphocytes.
Souvent, les ganglions lymphatiques du cou, des aisselles ou de l’aine augmentent de volume de façon rapide et indolore.
Les personnes atteintes peuvent ressentir des douleurs, être essoufflées, ou présenter d’autres symptômes lorsque les ganglions lymphatiques hypertrophiés compriment les organes.
Une biopsie de ganglion lymphatique et/ou de moelle osseuse est nécessaire pour poser le diagnostic.
Le traitement peut comprendre la radiothérapie, la chimiothérapie, l’immunothérapie avec des anticorps monoclonaux, ou une association de ceux-ci.
La majorité des personnes atteintes guérissent ou survivent de nombreuses années.
Les personnes qui rechutent sont traitées par greffe de cellules souches.
(Voir aussi Présentation des lymphomes et Lymphome de Hodgkin.)
Les lymphomes sont des cancers qui touchent un certain type de globules blancs : les lymphocytes. Ces cellules permettent de lutter contre les infections. Les lymphomes peuvent se développer dans les lymphocytes B ou T, les deux principaux types de lymphocytes. Les lymphocytes T jouent un rôle majeur dans la régulation du système immunitaire et dans la lutte contre les infections virales. Les lymphocytes B produisent des anticorps, qui sont essentiels pour combattre certaines infections.
Les lymphomes non hodgkiniens sont en fait plus de 50 maladies différentes impliquant les lymphocytes B ou les lymphocytes T. Chacun de ces lymphomes a un aspect différent au microscope, un type cellulaire différent, et va entraîner des symptômes et un mode de progression différents. La plupart des lymphomes non hodgkiniens (80 à 85 %) touchent les lymphocytes B. Moins de 15 à 20 % se développent à partir des lymphocytes T.
Le lymphome non hodgkinien est plus fréquent que le lymphome de Hodgkin. Il s’agit du 6e cancer le plus fréquent aux États-Unis et il est à l’origine de 4 % de tous les décès par cancer. Ce lymphome est plus fréquent quand les personnes vieillissent.
Aux États-Unis, plus de 80 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année et ce nombre est en constante augmentation, en particulier chez les personnes âgées et les personnes qui présentent un déficit immunitaire. Les personnes ayant reçu une greffe d’organe et certaines personnes ayant été infectées par le virus de l’hépatite C ou le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) présentent un risque accru de développer un lymphome non hodgkinien.
Les leucémies sont également des cancers des globules blancs. Dans les leucémies, la majorité des globules blancs cancéreux se trouvent dans la circulation sanguine et dans la moelle osseuse. Dans les lymphomes, la majorité des globules blancs cancéreux se trouvent dans les ganglions lymphatiques et dans des organes tels que la rate et le foie. Toutefois, la leucémie et le lymphome non hodgkinien peuvent parfois se rejoindre, car les personnes atteintes de lymphome peuvent avoir des globules blancs cancéreux dans la circulation sanguine, et les personnes leucémiques peuvent avoir des cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques et d’autres organes.
Le saviez-vous ?
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Causes des lymphomes non hodgkinien
Bien que la cause de la plupart des lymphomes non hodgkiniens ne soit pas connue, plusieurs éléments laissent fortement penser que certains types peu fréquents sont d’origine virale. Un type rare de lymphome non hodgkinien à évolution rapide, que l’on observe dans le sud du Japon et dans les Caraïbes, pourrait résulter d’une infection par le virus T-lymphotrope humain de type 1 (VTLH-1), un rétrovirus proche du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Le virus d’Epstein-Barr est associé au lymphome de Burkitt, un autre type de lymphome non hodgkinien. Les autres causes virales suspectées comprennent : le virus de l’hépatite C, le sarcome de Kaposi et le virus herpès. Les personnes infectées par le VIH présentent un risque accru de développer des sous-types de lymphome non hodgkinien. Les bactéries telles que Helicobacter pylori peuvent aussi augmenter le risque de lymphome, particulièrement dans l’estomac.
D’autres personnes sont également plus susceptibles de développer un lymphome non hodgkinien :
Personnes atteintes de syndromes d’immunodéficience héréditaires tels que l’ataxie-télangiectasie, le syndrome de Klinefelter, le syndrome de Chédiak-Higashi et le syndrome de Wiskott-Aldrich
Personnes atteintes d’immunodéficiences acquises, causées par des troubles tels que l’infection par le VIH ou par des médicaments utilisés après une greffe d’organe
Un parent proche atteint d’un lymphome non hodgkinien
Symptômes des lymphomes non hodgkiniens
Souvent, le premier symptôme est une hypertrophie rapide et souvent indolore des ganglions lymphatiques au niveau cervical, axillaire ou inguinal. Les ganglions lymphatiques hypertrophiés situés dans la poitrine peuvent comprimer les voies respiratoires, ce qui provoque toux et difficultés respiratoires, ou comprimer les vaisseaux sanguins thoraciques, ce qui entraîne un œdème du visage, du cou et des bras (syndrome de compression de la veine cave supérieure). Les ganglions lymphatiques situés dans l’abdomen peuvent comprimer divers organes et être à l’origine d’une perte d’appétit, d’une constipation, d’une douleur abdominale ou d’un œdème progressif des jambes.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Certains lymphomes peuvent apparaître dans la circulation sanguine et la moelle osseuse.
Les cellules lymphomateuses de la moelle osseuse peuvent interférer avec la capacité de la moelle osseuse à produire suffisamment de cellules sanguines normales.
Une fièvre et une transpiration excessive peuvent indiquer une infection, qui peut être due à un nombre insuffisant de globules blancs normaux.
Faiblesse, fatigue et pâleur, qui peuvent être la conséquence d’un nombre insuffisant de globules rouges (anémie). Certaines personnes peuvent avoir des difficultés à respirer, présenter un rythme cardiaque rapide ou une douleur thoracique.
La tendance aux ecchymoses et aux hémorragies, observées parfois sous la forme de saignements de nez ou des gencives, qui peut découler d’un déficit plaquettaire (thrombocytopénie). Dans certains cas, des saignements peuvent survenir dans le cerveau ou l’abdomen.
Les lymphomes non hodgkiniens peuvent aussi envahir le tube digestif, la peau et parfois le système nerveux, en provoquant différents symptômes. Certaines personnes présentent une fièvre persistante sans cause apparente, la fameuse fièvre d’origine inconnue, qui, habituellement, est synonyme de maladie de stade avancé.
Chez les enfants, les premiers symptômes (anémie, éruptions cutanées et troubles neurologiques tels que faiblesse musculaire et sensations anormales) sont probablement dus à l’infiltration de cellules lymphomateuses dans la moelle osseuse, le sang, la peau, l’intestin, le cerveau et la moelle épinière. Les ganglions lymphatiques qui augmentent de volume concernent habituellement les ganglions profonds, ce qui entraîne les symptômes suivants :
Accumulation de liquide autour des poumons, provoquant des difficultés respiratoires
Pression sur l’intestin, provoquant perte d’appétit ou vomissements
Obstruction des vaisseaux lymphatiques, provoquant une rétention liquidienne appelée lymphœdème, notamment au niveau des membres inférieurs et supérieurs
Diagnostic et classification
Biopsie ganglionnaire
Un lymphome non hodgkinien est suspecté lorsqu’une personne présente, sans cause évidente d’infection, une augmentation persistante non douloureuse du volume de ses ganglions lymphatiques durant plusieurs semaines. Parfois, des ganglions lymphatiques hypertrophiés au niveau du thorax et de l’abdomen sont découverts fortuitement lors d’une radiographie ou d’une tomodensitométrie (TDM) du thorax, réalisée pour une autre raison.
La biopsie ganglionnaire est indispensable au diagnostic de lymphome non hodgkinien, qui doit être différencié du lymphome de Hodgkin et des autres troubles entraînant l’hypertrophie des ganglions lymphatiques.
Le type de biopsie dépend du ganglion concerné et de la quantité de tissu nécessaire. Il faut prélever une quantité de tissu suffisante pour permettre de distinguer le lymphome non hodgkinien des autres troubles pouvant provoquer l’hypertrophie des ganglions, y compris les lymphomes de Hodgkin, les infections, les inflammations ou d’autres cancers. La meilleure façon d’obtenir un échantillon de tissu suffisant est de réaliser une biopsie avec exérèse (une petite incision est effectuée pour prélever une partie du ganglion). Parfois, lorsque le ganglion hypertrophié est superficiel, on peut prélever un échantillon de tissu suffisant en ponctionnant le ganglion à l’aide d’une aiguille creuse (généralement sous échographie ou tomodensitométrie) au travers de la peau (biopsie au trocart). En cas de ganglions lymphatiques hypertrophiés au niveau abdominal ou thoracique, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour prélever un échantillon de tissu.
Bien que plus de 50 maladies différentes répondent à la définition de lymphome non hodgkinien, les médecins préfèrent habituellement les regrouper en deux grandes catégories.
Les lymphomes indolents se caractérisent par
Une longue espérance de vie (plusieurs années)
Une réponse rapide à de nombreux traitements
Périodes de rémission variables mais taux de guérison insuffisants avec les traitements standard actuels.
Les lymphomes agressifs se caractérisent par
Une progression rapide en l’absence de traitement
Taux de guérison élevés avec la chimiothérapie standard, mais survie de courte durée lorsqu’il n’y a pas de guérison.
Bien que les lymphomes non hodgkiniens touchent habituellement les personnes d’âge moyen et les personnes âgées, les enfants et les jeunes adultes peuvent également développer des lymphomes. Les lymphomes qui se développent chez les enfants et les jeunes adultes sont en général des sous-types agressifs.
Définition du stade des lymphomes non hodgkinien
Études d’imagerie
Biopsie de la moelle osseuse
Analyses de sang (notamment bilan hépatique et rénal)
Pour de nombreuses personnes atteintes de lymphome non hodgkinien, la maladie s’est déjà propagée lorsque le diagnostic est posé. Chez seulement 10 à 30 % des personnes atteintes, la maladie est limitée à une seule région. Les lymphomes non hodgkiniens ont le même système de stadification que celui utilisé pour les lymphomes de Hodgkin.
La détermination du stade est importante, car le traitement et le pronostic sont basés sur le stade. Différents examens sont effectués pour classer ou définir le stade du lymphome non hodgkinien. Des analyses de sang élémentaires, y compris une numération formule sanguine et des tests de la fonction hépatique et rénale, sont réalisées avec des tests de dépistage du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B et de l’hépatite C.
La tomographie par émission de positrons (TEP) associée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) est la technique la plus sensible pour déterminer l’emplacement et la taille des lésions cancéreuses, ainsi que le degré d’activité des cellules cancéreuses. Si une TEP-TDM n’est pas disponible, on peut procéder à une TDM avec agent de contraste du thorax, de l’abdomen, et du bassin. D’autres examens tels qu’une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau ou de la moelle épinière peuvent être réalisés en cas de symptômes impliquant le système nerveux.
Une biopsie de la moelle osseuse peut être effectuée, en particulier lorsque les analyses de sang révèlent une anémie ou une numération plaquettaire basse. Avec certains types de lymphome non hodgkinien, la TEP-TDM permet de déterminer le degré d’atteinte de la moelle osseuse de façon fiable, et dans ce cas, la biopsie de moelle osseuse n’est pas toujours nécessaire. Avec d’autres types de lymphome non hodgkinien, la TEP-TDM ne permet pas de déterminer le degré d’atteinte de la moelle osseuse de façon fiable, et la biopsie de moelle osseuse peut être nécessaire si la détermination du stade peut influencer le choix du traitement.
La maladie est classée en quatre stades, définis selon l’importance de son extension (I, II, III, IV). Plus le stade est élevé, plus le lymphome est disséminé.
Les stades limités de la maladie comprennent les stades I et II ; les stades avancés comprennent les stades III et IV. Dans les stades I et II, si le lymphome non hodgkinien est présent dans un organe situé en dehors du système lymphatique, son stade sera IE ou IIE. On parle de maladie volumineuse en présence d’une masse tumorale dans le thorax, dont la taille peut être différente pour différents types de lymphomes.
Traitement des lymphomes non hodgkiniens
Chimiothérapie, radiothérapie, ou les deux
Immunothérapie (médicaments composés d’anticorps qui attaquent les cellules cancéreuses), avec ou sans chimiothérapie
Parfois, greffe de cellules souches
Le traitement des lymphomes non hodgkiniens varie considérablement selon le sous-type.
Pour certaines personnes atteintes de lymphome indolent, le traitement n’est pas forcément nécessaire au moment du diagnostic. Les études montrent que l’attente ne compromet pas le résultat et évite à la personne d’être exposée aux effets secondaires du traitement plus tôt que nécessaire. En présence d’un lymphome indolent, le traitement, lorsqu’il est nécessaire, prolonge l’espérance de vie et fait disparaître les symptômes pendant de nombreuses années.
Pour les personnes atteintes de lymphomes agressifs, comme la guérison est possible, on évitera généralement l’attente sans traitement.
Les taux de guérison ou de survie à long terme dépendent du type de lymphome non hodgkinien et du stade de la maladie lors de l’initiation du traitement. Paradoxalement, les lymphomes indolents réagissent rapidement au traitement et passent en phase de rémission (contrôle de la maladie), souvent avec une prolongation de l’espérance de vie à long terme, même si les personnes ne sont généralement pas guéries. En revanche, les formes agressives de lymphomes non hodgkiniens, qui exigent habituellement un traitement très actif pour espérer obtenir une rémission, ont de bonnes chances de guérison.
Lymphomes non hodgkiniens de stade I : Maladie limitée
Les lymphomes indolents avec atteinte très limitée (stade I) sont souvent traités par une radiothérapie ciblée sur les sites et les zones adjacentes touchés par le lymphome. Avec cette approche, la plupart des personnes ne présentent pas de récidive de la maladie dans la zone irradiée, mais les lymphomes non hodgkiniens peuvent réapparaître dans un autre endroit du corps jusqu’à 10 ans après le traitement ; c’est pourquoi un suivi à long terme est nécessaire. Les personnes atteintes de lymphome agressif doivent être traitées à un stade très précoce par chimiothérapie d’association et parfois, radiothérapie.
Lymphomes non hodgkiniens de stade II : Maladie limitée ou avancée
Le lymphome non hodgkinien de stade II se comporte généralement comme une maladie limitée (stade I), mais parfois comme une maladie avancée. Les médecins choisissent le traitement en fonction du comportement de la maladie.
Lymphomes non hodgkiniens de stade III à IV : maladie avancée
La très grande majorité des personnes atteintes de lymphome indolent ont une maladie de stade II à IV. Elles n’ont pas toujours besoin de traitement dans un premier temps, mais elles sont suivies pour détecter une éventuelle progression du lymphome, ce qui nécessiterait alors un traitement, parfois plusieurs années après le premier diagnostic. Aucun élément ne permet d’affirmer que le traitement précoce des lymphomes indolents de stades élevés augmente l’espérance de vie. Si la maladie commence à progresser, il existe de nombreuses options thérapeutiques.
Il existe plusieurs options thérapeutiques, et le choix du traitement dépend de différents facteurs, dont le sous-type de lymphome, l’étendue de la propagation et les symptômes de la personne, ainsi que les affections concomitantes. Le traitement peut comprendre des anticorps monoclonaux (tels que le rituximab) seuls ou en association avec une chimiothérapie. La plupart des traitements sont administrés par voie intraveineuse. Des médicaments par voie orale sont parfois utilisés. Le traitement permet généralement d’obtenir une rémission. La durée moyenne de la rémission dépend de l’intensité du traitement. La stratégie thérapeutique peut parfois également inclure un traitement d’entretien (administré après le traitement initial pour éviter une rechute).
En cas de lymphome agressif de stade II à IV, des associations chimiothérapeutiques doivent être administrées rapidement, et souvent associées au rituximab. De nombreuses associations de chimiothérapie potentiellement efficaces sont disponibles. Les associations chimiothérapeutiques sont souvent nommées par les initiales de chaque médicament utilisé dans cette association. Par exemple, une des associations la plus ancienne et la plus fréquemment utilisée est connue sous le nom de CHOP (Cyclophosphamide, [Hydroxy]doxorubicine, vincristine [Oncovin], et Prednisone). L’ajout de rituximab a montré de meilleurs résultats par rapport au CHOP seul ; c’est pourquoi il est aujourd’hui systématiquement ajouté à cette association (R-CHOP). Environ 60 à 70 % des lymphomes non hodgkiniens agressifs de stade avancé guérissent avec la chimiothérapie R-CHOP. D’autres associations de médicaments sont en cours d’étude. La chimiothérapie, qui induit souvent une diminution du nombre de certaines cellules sanguines, est parfois mieux tolérée lorsqu’elle est administrée conjointement à certaines protéines (appelées facteurs de croissance) qui stimulent la croissance et la production des cellules sanguines.
Le saviez-vous ?
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Stratégies post-traitement
Après une radiothérapie, il y a une augmentation du risque de cancers secondaires, survenant 10 années ou plus après le traitement, dans les organes ayant été irradiés. Des leucémies peuvent se développer chez certaines personnes de nombreuses années après un traitement réussi pour un lymphome non hodgkinien, quel que soit le traitement utilisé.
À l’issue du traitement, il est conseillé aux personnes concernées de prévoir des consultations médicales et des examens réguliers afin d’exclure la récidive du lymphome (surveillance post-traitement). Le type d’examens dépend des facteurs de risque de la personne et du type de traitement qu’elle a reçu.
Rechute
La plupart des personnes qui présentent une rechute d’un lymphome agressif reçoivent des médicaments de chimiothérapie à fortes doses, associés à une greffe de cellules souches autologue, c’est-à-dire de leurs propres cellules souches. Ce type de traitement permet à certaines personnes de guérir. Parfois, les cellules souches d’un frère ou d’une sœur ou même d’un donneur non apparenté (greffe allogénique) peuvent être utilisées, mais ce type de transplantation présente un risque plus élevé de complications. Les personnes peuvent parfois recevoir un traitement par des lymphocytes T à récepteur antigénique chimérique ou cellules CAR-T. Il s’agit de cellules T génétiquement conçues pour lutter contre les lymphomes.
Informations supplémentaires
Il s’agit d’une ressource en anglais qui peut être utile. Veuillez noter que le MANUEL n’est pas responsable du contenu de ces ressources.
Leukemia & Lymphoma Society (Société de la leucémie et du lymphome) : Non-Hodgkin Lymphoma (Lymphome non-hodgkinien) : Informations exhaustives sur les lymphomes non-hodgkiniens, y compris le diagnostic, le traitement et l’accompagnement
