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Evaluación médica del paciente con síntomas mentales

Por

Michael B. First

, MD, Columbia University

Última modificación del contenido feb. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

Los pacientes con síntomas mentales o con un trastorno de conducta acuden a diferentes especialidades médicas, y también a centros de asistencia primaria o servicios de urgencia. Estos síntomas o motivos de consulta pueden ser nuevos o una continuación de una historia de problemas mentales. Los síntomas pueden estar relacionados con la forma de adaptación a su trastorno físico o pueden ser el efecto directo de un problema físico del encéfalo. El método de evaluación depende de si el motivo de consulta constituye una emergencia o se informa en una visita programada al médico. En caso de una emergencia, el médico puede centrarse en la anamnesis, los síntomas y los comportamientos más inmediatos para poder tomar una decisión terapéutica. En una visita programada, la evaluación debe ser más detallada.

La evaluación médica de los pacientes con síntomas mentales busca identificar 3 cosas:

  • Trastornos físicos que imitan trastornos mentales

  • Trastornos físicos a causa de trastornos mentales o de su tratamiento

  • Trastornos físicos que se asocian con trastornos mentales

Hay muchos trastornos físicos que producen síntomas que imitan trastornos mentales específicos (véase tabla Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos Los pacientes con síntomas mentales o con un trastorno de conducta acuden a diferentes especialidades médicas, y también a centros de asistencia primaria o servicios de urgencia. Estos síntomas... obtenga más información ). Otros trastornos físicos pueden no imitar síndromes mentales específicos sino cambios en el estado de ánimo y la energía.

Muchos fármacos producen síntomas mentales; los tipos más frecuentes de causas por fármacos son

Se han implicado a muchos otros agentes terapéuticos y clases de fármacos, incluidas algunas clases que en general no se tienen en cuenta (p. ej., antibióticos, antihipertensivos). El abuso de drogas, principalmente el alcohol Intoxicación y abstinencia alcóholica El alcohol (etanol) es un depresor del sistema nervioso central. Grandes cantidades consumidas rápidamente pueden causar depresión respiratoria, coma y muerte. Grandes cantidad consumidas durante... obtenga más información , las anfetaminas Anfetaminas Las anfetaminas son fármacos simpaticomiméticos con propiedades estimulantes y euforizantes sobre el sistema nervioso central cuyos efectos adversos tóxicos incluyen delirio, hipertensión, convulsiones... obtenga más información , la marijuana (cannabis) Marihuana (cannabis) La marihuana es un euforizante que puede causar sedación o disforia en algunos usuarios. El consumo prolongado puede ocasionar dependencia psíquica, pero muy poca dependencia física se evidencia... obtenga más información , la cocaína Cocaína La cocaína es una droga simpaticomimética con propiedades estimulantes y euforizantes del sistema nervioso central. Las dosis altas pueden causar pánico, síntomas similares a la esquizofrenia... obtenga más información , los alucinógenos Alucinógenos Los alucinógenos son un grupo diverso de drogas que pueden causar reacciones idiosincrásicas, extremadamente impredecibles. En general la intoxicación provoca alucinaciones, percepción alterada... obtenga más información y la fenciclidina Ketamina y fenciclidina (PCP) La ketamina y la fenciclidina son anestésicos disociativos que pueden causar intoxicación, a veces con confusión o un estado catatónico. La sobredosis puede causar coma y, en raras ocasiones... obtenga más información (PCP), sobre todo en sobredosis, también son causas frecuentes de síntomas mentales. La abstinencia de alcohol, barbitúricos o benzodiazepinas puede producir síntomas mentales (p. ej., ansiedad) además de los síntomas de abstinencia física.

Los pacientes con un trastorno mental de base pueden desarrollar un trastorno físico (p. ej., meningitis Generalidades sobre meningitis La meningitis es la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Puede ser consecuencia de infecciones, otras enfermedades o reacciones a fármacos. La gravedad y la agudeza varían... obtenga más información , cetoacedosis diabética Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, hipercetonemia y acidosis metabólica. La hiperglucemia causa diuresis osmótica... obtenga más información ) que produce síntomas mentales nuevos o empeora los existentes. Por lo tanto. el médico no debe dar por sentado que todos los síntomas mentales en un paciente con un trastorno mental se deben a ese trastorno. Debe ser proactivo para diagnosticar las posibles causas físicas de los síntomas mentales, sobre todo en los pacientes que no son capaces de describir su salud física porque tienen una psicosis o una demencia.

Perlas y errores

  • No asuma que todos los síntomas mentales en pacientes con un trastorno mental conocido se deben a ese trastorno.

Los pacientes que se presentan a la atención psiquiátrica a veces tienen trastornos físicos no diagnosticados que no son la causa de sus síntomas mentales pero que, no obstante, requieren evaluación y tratamiento. Tales trastornos pueden no estar relacionados (p. ej., hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Hipertensión , angina Angina de pecho La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información de pecho) o pueden ser causados por el trastorno mental (p. ej., la desnutrición Generalidades sobre la desnutrición La desnutrición es una forma de malnutrición. (Malnutrición, que también incluye la sobrenutrición). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración... obtenga más información debido a la falta de motivación para comer como resultado de la esquizofrenia Esquizofrenia La esquizofrenia se caracteriza por psicosis (pérdida de contacto con la realidad), alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (creencias falsas), habla y conductas desorganizadas... obtenga más información crónica) o por su tratamiento (p. ej., hipotiroidismo Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. Se diagnostica en función de las características clínicas como el aspecto facial típico, el habla lenta con voz ronca y la piel seca... obtenga más información Hipotiroidismo debido al litio, hiperlipidemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL que contribuyen al desarrollo... obtenga más información Dislipidemia secundaria a los antipsicóticos atípicos).

Tabla
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Evaluación

  • Síntomas mentales de nueva aparición (es decir, sin antecedentes de síntomas similares)

  • Síntomas cualitativamente diferentes o imprevistos (es decir, en un paciente con un trastorno mental conocido o estable)

  • Síntomas mentales que comienzan a una edad imprevista

El objetivo de la evaluación médica es diagnosticar los trastornos físicos subyacentes y asociados más que hacer un diagnóstico psiquiátrico específico.

Anamnesis

Lo antecedentes de la enfermedad actual deben destacar la naturaleza de los síntomas y su inicio, sobre todo si éste fue súbito o gradual y si los síntomas siguieron a cualquier posible precipitante (p. ej., traumatismo, comenzar con un fármaco o el abuso de una sustancia). El médico debe preguntar si los pacientes han tenido episodios previos de síntomas similares, si se ha diagnosticado y tratado un trastorno mental y, en caso afirmativo, si los pacientes han interrumpido sus tratamientos.

La revisión por aparatos y sistemas busca síntomas que sugieran posibles causas:

Los antecedentes médicos deben identificar trastornos físicos conocidos que puedan causar síntomas mentales (p. ej., enfermedad tiroidea, hepática o renal; diabetes, infección por HIV). Debe revisarse todo fármaco de prescripción o de venta libre e interrogar a los pacientes sobre el consumo de alcohol o de drogas ilegales (cantidad y duración). Se evalúan los antecedentes familiares de trastornos físicos, sobre todo enfermedad tiroidea y esclerosis múltiple. Se anotan los factores de riesgo para infección (p. ej., sexo sin protección, compartir agujas, hospitalización reciente, residencia en una institución grupal).

Examen físico

Se evalúan las constantes vitales, sobre todo la presencia de fiebre, taquipnea, hipertensión y taquicardia. Se evalúa el estado mental Examen del estado mental Lo primero que se valora es el tiempo que el paciente es capaz de mantener la atención; un paciente distraído no puede cooperar del todo y complica el examen. Cualquier indicio de declinación... obtenga más información , en particular para detectar signos de confusión o desatención.

Se realiza un examen físico completo, aunque el enfoque es

Deben registrarse los signos de enfermedad hepática Evaluación del paciente con hepatopatía Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa de potenciales trastornos hepáticos y reducen las enfermedades hepáticas y biliares que deben evaluarse. Pueden desarrollarse... obtenga más información Evaluación del paciente con hepatopatía (p. ej., ictericia, ascitis, angiomas en araña). Se inspecciona cuidadosamente la piel para detectar heridas autoinflingidas u otros signos de traumatismos externos (p. ej., hematomas).

Interpretación de los hallazgos

Los datos de los antecedentes y el examen físico ayudan a interpretar posibles causas y orientan los estudios y el tratamiento.

La confusión y la desatención (menor claridad de consciencia del entorno, que sugiere delirio Delirio El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de conciencia. Las causas incluyen casi cualquier... obtenga más información ), sobre todo si es de inicio súbito o fluctuante, indican la presencia de un trastorno. Sin embargo, lo inverso no es cierto (es decir, un sensorio claro no confirma que la causa sea un trastorno mental). Otros hallazgos que sugieren una causa física son

  • Alteraciones de los signos vitales (p. ej., fiebre, taquicardia, taquipnea)

  • Signos meníngeos

  • Alteraciones observadas durante el examen neurológico, incluida la afasia

  • Trastorno de la marcha o del equilibrio

  • Incontinencia

Algunos hallazgos sugieren una causa específica, sobre todo cuando aparecen nuevos síntomas y signos o estos varían de la condición inicial de larga data.

  • Pupilas dilatadas (sobre todo si se acompañan de una piel roja, caliente y seca): efectos de fármacos anticolinérgicos

  • Pupilas contraídas: efectos de agentes opioides o hemorragia pontina

  • Nistagmo rotatorio o vertical: intoxicación por fenciclidina

  • Nistagmo horizontal: a menudo acompaña a la toxicidad por difenilhidantoína

  • Discurso incoherente o incapacidad para hablar: lesión cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular)

  • Antecedentes de síntomas neurológicos que recidivan y remiten, sobre todo cuando parecen estar afectados distintos nervios: esclerosis múltiple o vasculitis

  • Parestesias en bota y en guante: posiblemente deficiencia de tiamina o vitamina B12.

En los pacientes con alucinaciones, el tipo de alucinación no es particularmente diagnóstica excepto aquellas que dan órdenes o las voces que comentan la conducta del paciente, las cuales probablemente representen un trastorno mental.

Los síntomas que comienzan poco después de un traumatismo grave o al comenzar a tomar un nuevo fármaco pueden deberse a esos eventos. El abuso de drogas o de alcohol puede ser o no la causa de los síntomas mentales; entre el 40 al 50% de los pacientes con un trastorno mental tienen también abuso de sustancias Trastornos por uso de sustancias Los trastornos por uso de sustancias son un tipo de trastorno relacionado con sustancias que implican un patrón patológico de comportamientos en los que los pacientes continúan utilizando una... obtenga más información (diagnóstico doble).

Estudios complementarios

En general se debe realizar

  • Oximetría de pulso

  • Examen de glucemia por punción del pulpejo del dedo

  • Evaluación de las concentraciones terapéuticas de los fármacos

  • Prueba de detección de drogas en la orina

  • Alcoholemia

  • Hemograma completo

  • Análisis de orina

Cuando los pacientes que presentan un trastorno mental tienen una exacerbación de sus síntomas típicos, no tienen ningún síntoma clínico y su sensorio y su examen físico son normales (este último incluye signos vitales, oximetría de pulso y determinación de glucemia por punción del pulpejo del dedo), por lo genral no requieren otras pruebas complementarias.

En la mayoría de los otros pacientes se debe evaluar

Muchos médicos también miden

  • Electrolitos en suero (que incluyen calcio y magnesio), nitrógeno ureico en sangre y creatinina

  • Eritrosedimentación o proteína C reactiva

Los estudios electrolíticos y de la función renal también pueden ser diagnósticas y ayudan a orientar el manejo posterior de los fármacos (p. ej., para fármacos que requieren un ajuste en pacientes con insuficiencia renal).

Por lo genral, se realizan otras pruebas según los hallazgos específicos:

Menos a menudo, los hallazgos pueden sugerir realizar estudios para lupus eritematoso sistémico, sífilis, trastornos desmielinizantes, enfermeda de Lyme, o deficiencia de vitamina B12 o de tiamina, especialmente en pacientes que presentan signos de demencia.

El examen toxicológico se realiza si el paciente tiene antecedentes recientes de abuso de sustancias o signos físicos que sugieren intoxicación o uso reciente de drogas (p. ej., marcas de agujas).

Referencia de la evaluación

  • 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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