La halitosis es un mal olor frecuente y persistente en el aliento.
(Véase también Evaluación del paciente odontológico).
Fisiopatología de la halitosis
La halitosis se debe, con mayor frecuencia, a la degradación de partículas de alimentos por bacterias gramnegativas anaerobias en la boca, lo que produce compuestos volátiles de azufre como el sulfuro de hidrógeno y el metilmercaptano (1). Las bacterias causantes pueden encontrarse en áreas de enfermedad periodontal, especiamente cuando hay ulceraciones o necrosis. Los microorganismos viven en la profundidad de los tejidos periodontales alrededor de los dientes. En pacientes con tejidos periodontales sanos, estas bacterias pueden proliferar en la parte dorsal posterior de la lengua.
Los factores que contribuyen con el sobrecrecimiento de las bacterias causales incluyen una disminución del flujo de saliva (p. ej., por una enfermedad parotídea, síndrome de Sjögren o uso de medicamentos anticolinérgicos), obstrucción salival y aumento del pH salival.
Después de la digestión, ciertas comidas o especias liberan olores hacia los pulmones; el olor exhalado puede ser desagradable para los demás. Por ejemplo, el olor a ajo es notado por los demás en el aliento 2 a 3 h posteriores a haberlo comido, mucho después de que el alimento ha salido de la boca.
Referencia de la fisiopatología
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
Etiología de la halitosis
La mayoría de los casos se deben a condiciones intraorales, como la acumulación de alimentos y bacterias en la lengua, acumulación de placa interdental, gingivitis y periodontitis (1). Una variedad de trastornos sistémicos y extrabucales son responsables del resto (véase tabla ).
Las causas más comunes en forma global son las siguientes:
Tabaquismo
Comidas ingeridas que tienen componentes volátiles
Los trastornos gingivales (p. ej., gingivitis) y periodontales (p. ej., periodontitis) producen compuestos de azufre, que se liberan cuando las bacterias de la cavidad oral degradan aminoácidos que contienen azufre (2).
Fumar puede alterar el microbioma oral, lo que puede contribuir a la producción de compuestos volátiles de azufre (3).
Los trastornos gastrointestinales rara vez causan halitosis porque el esófago normalmente está colapsado. Sin embargo, ciertos trastornos (p. ej., enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), divertículos esofágicos, cáncer de estómago) pueden causar halitosis. Es un concepto erróneo que el olor del aliento refleje el estado de la digestión y la función intestinal.
Otros olores del aliento
Varias enfermedades sistémicas producen sustancias volátiles detectables en el aliento, aunque no los típicos olores picantes y fétidos considerados halitosis. La cetoacidosis diabética produce un olor dulce o afrutado a acetona, la insuficiencia hepática provoca un olor a ratón único (a humedad, dulce y/o sulfuroso), y la insuficiencia renal produce olor a orina o a amoníaco.
Algunas causas de halitosis
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Problemas bucales | ||
Bacterias en el dorso de la lengua | Recubrimiento maloliente en la lengua, mala higiene bucal | Examen oral |
Enfermedad gingival o periodontal | Enfermedad oral, a menudo incluyendo sangrado o exudado purulento Aparente durante el examen A menudo, antecedentes de mala higiene bucal | Examen oral Consulta con un dentista |
Cáncer bucal necrosado (raro, en general se identifica antes de que se necrose) | Lesión en general identificable durante el examen En pacientes ancianos que a menudo tienen antecedentes de abuso de alcohol o tabaco | Biopsia, TC o RM |
Trastornos extrabucales | ||
Cuerpo extraño intranasal* | Por lo general en niños Secreción nasal purulenta o sanguinolenta Visible al examen | Anamnesis y examen físico A veces, estudios de diagnóstico por imágenes |
Cáncer nasofaríngeo necrótico* | Molestias al tragar | Anamnesis y examen físico |
Infecciones pulmonares necrosadas (p. ej., abscesos pulmonares, broquiectasias, cuerpos extraños) | Tos productiva Fiebres | Radiografía de tórax Cultivo de esputo A veces TC o broncoscopia |
Halitosis psicógena | Mal olor no detectado por los demás A menudo, antecedentes de otras quejas funcionales | Anamnesis y examen físico |
Infección de un seno* | Secresión nasal purulenta Dolor facial o cefaleas | Anamnesis y examen físico A veces TC |
Comida no digerida regurgitada al acostarse o inclinarse | Examen de video con bario o endoscopia digestiva alta | |
Sustancias ingeridas† | ||
Bebidas alcohólicas, ajo, cebollas, tabaco | El uso se evidencia durante el interrogatorio | Anamnesis y examen físico Prueba de evitación |
*El mal olor es típicamente más importante cuando procede de la nariz que de la boca. | ||
†Diagnóstico por exclusión después de descartar otras causas en el examen físico. | ||
Referencias de la etiología
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
2. Lee YH, Shin SI, Hong JY. Investigation of volatile sulfur compound level and halitosis in patients with gingivitis and periodontitis. Sci Rep. 2023;13(1):13175. Published 2023 Aug 14. doi:10.1038/s41598-023-40391-3
3. Wu J, Peters BA, Dominianni C, et al. Cigarette smoking and the oral microbiome in a large study of American adults. ISME J. 2016;10(10):2435-2446. doi:10.1038/ismej.2016.37
Evaluación de la halitosis
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe determinar la duración y la gravedad de la halitosis (incluso si otras personas la han notado o se han quejado), evaluar la higiene bucal del paciente y establecer la relación de la halitosis con la ingesta de alimentos causantes (véase tabla ).
El examen físico debe buscar síntomas de trastornos causales, incluidos secreción nasal y dolor en la cabeza o la cara (sinusitis, cuerpos extraños intranasales); tos productiva y fiebre (infección pulmonar) y regurgitación de comida sin digerir cuando el paciente se acuesta o se inclina (divertículo de Zenker). Deben consignarse factores predisponentes como boca u ojos secos (síndrome de Sjögren).
Antecedentes médicos: debe preguntarse sobre el consumo de alcohol y tabaco, la duración y la cantidad. La anamnesis sobre los fármacos debe especificar el uso de los agentes que pueden causar sequedad de boca (p. ej., agentes con efectos anticolinérgicos; véase tabla ).
Examen físico
Se revisan los signos vitales, especialmente la presencia de fiebre.
Debe examinarse la nariz en busca de secreciones y cuerpos extraños.
Se examina la boca en busca de signos de enfermedad periodontal, infecciones dentales, y cáncer. Se consignan los signos de sequedad (p. ej., si la mucosa está seca, viscosa o húmeda y si la saliva es espumosa, espesa o normal).
Se examina la faringe en busca de signos de infección y cáncer.
Prueba organoléptica
Se realiza una evaluación organoléptica del aire exhalado. En general, las causas bucales de halitosis producen un olor acre y putrefacto, mientras que las sistémicas producen un olor anormal más sutil. Idealmente, el paciente evita consumir alimentos picantes o malolientes durante un período antes de la prueba (p. ej., 48 horas); también se abstiene de comer, masticar, beber, hacer gárgaras o enjuagarse la boca, o fumar cualquier cosa inmediatamente antes de la prueba. Durante la prueba, el paciente exhala a aproximadamente 10 cm de la nariz del examinador, primero a través de la boca y luego con la boca cerrada (1). Si el olor es peor a través de la boca, probablemente la etiología sea bucal. Si el olor es peor por la nariz, probablemente la etiología sea nasal o sinusal. Si el olor es similar a través de la nariz y de la boca, puede ser una causa sistémica o pulmonar. El examinador califica la intensidad del olor del aliento utilizando una escala de puntuación estandarizada, que va desde ningún olor detectable hasta un olor extremadamente fétido.
Si el sitio de origen no es claro, se examina la parte posterior de la lengua con una cuchara de plástico. Luego se huele la cuchara a aproximadamente 5 cm de la nariz del examinador; un mal olor sugiere que la causa son bacterias en la lengua.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fiebre
Secreción nasal o esputo purulentos
Lesiones bucales visibles o palpables
Interpretación de los hallazgos
Dado que las causas bucales (p. ej., periodontitis) son, con diferencia, las más frecuentes (2), se puede presumir que cualquier enfermedad bucal visible es la causa de la halitosis en pacientes sin signos ni síntomas extrabucales, y se debe consultar a un dentista. Cuando se presumen otros trastornos, los hallazgos clínicos a menudo sugieren el diagnóstico (véase tabla ).
En pacientes cuyos síntomas parecen relacionarse con la ingesta de ciertos alimentos o bebidas o en quienes no se encuentran otros hallazgos, debe realizarse una prueba evitando dichas sustancias (seguida de una prueba olfatoria) para aclarar el diagnóstico.
Estudios complementarios
Por lo general, no es necesaria una evaluación diagnóstica exhaustiva, excepto cuando la anamnesis y el examen físico sugieren una enfermedad subyacente (véase la tabla ). Los monitores portátiles de azufre, la cromatografía de gases y las pruebas químicas de raspados linguales no están ampliamente disponibles en la práctica clínica habitual, y su uso se limita en gran medida a los ámbitos de investigación y a los centros especializados que se centran en la evaluación y el tratamiento de la halitosis.
Referencias de la evaluación
1. Murata T, Yamaga T, Iida T, Miyazaki H, Yaegaki K. Classification and examination of halitosis. Int Dent J. 2002;52 Suppl 3:181-186. doi:10.1002/j.1875-595x.2002.tb00921.x
2. Memon MA, Memon HA, Muhammad FE, et al. Aetiology and associations of halitosis: A systematic review. Oral Dis. 2023;29(4):1432-1438. doi:10.1111/odi.14172
Tratamiento de la halitosis
Una buena higiene bucal habitual y cuidados dentales
Tratamiento de la causa
Deben tratarse las enfermedades subyacentes.
Si la causa es bucal, el paciente debe ver a un odontólogo para una limpieza profesional y el tratamiento de las enfermedades gingivales y las caries. El tratamiento en el hogar implica mejorar la higiente bucal, incluidos el cepillado, el uso de hilo dental y la limpieza a consciencia de la lengua. Los enjuagues bucales que contienen agentes antimicrobianos o ingredientes de zinc se recomiendan generalmente como tratamiento complementario en combinación con la higiene dental, pero ofrecen un beneficio limitado (1). Los enjuagues bucales que contienen clorhexidina o cloruro de cetilpiridinio pueden ayudar a reducir los niveles de bacterias de la lengua que contribuyen a la halitosis. Los enjuagues bucales que contienen cloro y cínc pueden neutralizar los compuestos de azufre que contribuyen a la halitosis.
La halitosis psicógena puede requerir una interconsulta con psiquiatría.
Referencia del tratamiento
1. Kumbargere Nagraj S, Eachempati P, Uma E, Singh VP, Ismail NM, Varghese E. Interventions for managing halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12(12):CD012213. Published 2019 Dec 11. doi:10.1002/14651858.CD012213.pub2
Geriatría: Halitosis
Los pacientes mayores son más propensos a utilizar fármacos que pueden causar boca seca, lo que produce dificultades con la higiene bucal (al igual que la destreza manual limitada y ciertas entidades como artritis reumatoide y enfermedad de Parkinson) y, por ende, causa halitosis, pero no son de por sí generadores de halitosis. Además, los cánceres bucales son más comunes en los ancianos y son una preocupación en ellos más que en pacientes jóvenes.
Conceptos clave
La mayoría de los casos de halitosis se deben a degradación de partículas de comida por bacterias anaeróbicas gramnegativas que residen alrededor de los dientes y en el dorso de la lengua.
Los trastornos extrabucales pueden causar halitosis, y a menudo tienen hallazgos sugestivos.
El tratamiento en el hogar incluye un mejor cepillado de dientes, uso de hilo dental y cepillado o raspado de la lengua.
Los enjuagues bucales pueden proporcionar sólo alivio breve.
