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Aneurismas de la aorta torácica

Por

Mark A. Farber

, MD, FACS, University of North Carolina;


Federico E Parodi

, MD, University of North Carolina School of Medicine

Última modificación del contenido nov. 2020
Información: para pacientes
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Un diámetro de la aorta torácica ≥ 50% más grande de lo normal se considera un aneurisma (el diámetro normal varía según la ubicación). La mayoría de los aneurismas de aorta torácica no causan síntomas, aunque algunos pacientes tienen dolor torácico o de espalda; otros síntomas y signos suelen ser el resultado de complicaciones (p. ej., disección, compresión de las estructuras adyacentes, tromboembolismo, rotura). El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma. El diagnóstico se realiza por angiotomografía o ecocardiografía transesofágica (ETE). El tratamiento es la colocación de una prótesis intravascular o cirugía.

Los aneurismas de la aorta torácica (AAT) son dilataciones anormales de la aorta por encima del diafragma. Los AAT constituyen una cuarta parte de los aneurismas aórticos. Los varones y las mujeres son afectados por igual.

Las ubicaciones de los AAT incluyen

  • Aorta torácica ascendente (entre la raíz aórtica y la arteria braquiocefálica o innominada): 40%

  • Arco aórtico (incluidas las arterias braquiocefálica, carótida y subclavia): 10%

  • Aorta torácica descendente (distal a la arteria subclavia izquierda): 35%

  • Aneurisma del abdomen superior-toracoabdominal: 15%

Complicaciones

Etiología

La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica se deben a

Las enfermedades congénitas del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan Síndrome de Marfan El síndrome de Marfan se caracteriza por anomalías del tejido conectivo que provocan alteraciones oculares, esqueléticas y cardiovasculares (p. ej., dilatación de la aorta ascendente, que puede... obtenga más información Síndrome de Marfan , síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Ehlers-Danlos El síndrome de Ehlers-Danlos es un trastorno hereditario del colágeno que se caracteriza por hipermovilidad articular, hiperelasticidad dérmica y fragilidad tisular generalizada. El diagnóstico... obtenga más información Síndrome de Ehlers-Danlos , síndrome de Loeys-Dietz) causan necrosis quística de la media, que es un cambio degenerativo responsable de la producción de aneurismas en la aorta torácica que se complican con disección aórtica Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información Disección aórtica y ensanchamiento de la porción proximal de la aorta y su válvula (ectasia anuloaórtica), que provoca insuficiencia aórtica Insuficiencia aórtica La insuficiencia aórtica es la incompetencia de la válvula aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen... obtenga más información Insuficiencia aórtica . El síndrome de Marfan causa el 50% de los casos de ectasia anuloaórtica, pero la necrosis quística de la media y sus complicaciones también pueden identificarse en personas jóvenes, incluso aunque no tengan una enfermedad congénita del tejido conectivo.

Los aneurismas de la aorta torácica infectados (micóticos) son el resultado de la diseminación hematógena de infecciones sistémicas o localizadas (p. ej., sepsis Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información , neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información ), la diseminación linfática (p. ej., tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis ) o la extensión directa (p. ej., en la osteomielitis Osteomielitis La osteomielitis es la inflamación y destrucción del hueso causada por bacterias, micobacterias u hongos. Los síntomas frecuentes son dolor óseo localizado y dolor a la compresión, con síntomas... obtenga más información Osteomielitis o la pericarditis Pericarditis La pericarditis es la inflamación del pericardio, a menudo con acumulación de líquido. La pericarditis puede deberse a numerosos trastornos (p. ej., infección, infarto de miocardio, traumatismos... obtenga más información Pericarditis ). La endocarditis Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general por bacterias (con mayor frecuencia, estreptococos o estafilococos) u hongos. Puede causar fiebre, soplos cardíacos, petequias... obtenga más información Endocarditis infecciosa bacteriana y la sífilis terciaria Sífilis tardía o terciaria La sífilis es una enfermedad producida por la espiroqueta Treponema pallidum y caracterizada por 3 estadios clínicos sintomáticos secuenciales separados por períodos de infección asintomática... obtenga más información Sífilis tardía o terciaria son causas inusuales. Los AAT ocurren en algunos trastornos inflamatorios (p. ej., arteritis de células gigantes Arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes afecta predominantemente a la aorta torácica, las grandes arterias que emergen de la aorta en el cuello y ramas extracraneanas de las arterias carótidas. Los... obtenga más información , arteritis de Takayasu Arteritis de Takayasu La arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria que afecta la aorta, sus ramas y las arterias pulmonares. Predomina en mujeres jóvenes. La etiología se desconoce. La inflamación vascular... obtenga más información Arteritis de Takayasu , granulomatosis con poliangeítis Granulomatosis con poliangeítis La granulomatosis con poliangeítis se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrosante, vasculitis de vasos pequeños y medianos y glomerulonefritis necrosante focal, a menudo con formación... obtenga más información Granulomatosis con poliangeítis ).

Un traumatismo torácico no penetrante puede causar un seudoaneurisma (aneurisma falso) debido a la lesión de la pared aórtica que produce una comunicación entre la luz arterial y el tejido conectivo subyacente y una pérdida de sangre fuera de los límites de la aorta; se forma una cavidad llena de sangre fuera de la pared vascular, que sella la pérdida cuando se trombosa).

Signos y síntomas

La mayoría de los aneurismas de la aorta torácica no producen síntomas hasta que aparecen complicaciones (p. ej., tromboembolia, rotura, insuficiencia aórtica, disección). No obstante, la compresión de las estructuras adyacentes puede provocar dolor dorsal (por la compresión vertebral), tos (por la compresión de la tráquea), sibilancias, disfagia (debido a la compresión esofágica), ronquera (debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo o del nervio vago), dolor torácico (por la compresión de la arteria coronaria) y síndrome de la vena cava superior Diseminación regional El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información Diseminación regional .

La erosión de un aneurisma en los pulmones produce hemoptisis o neumonitis, mientras que la erosión en el esófago (fístula aortoesofágica) causa hematemesis masiva.

La disección se manifiesta con dolor torácico lacerante, que a menudo irradia a la espalda entre las escápulas.

La tromboembolia puede producir un accidente cerebrovascular, dolor abdominal (debido a isquemia mesentérica) o en los miembros.

Rotura del AAT que no es inmediatamente letal y se manifiesta con dolor torácico o de espalda intenso e hipotensión o shock. La exsanguinación debida a la rotura ocurre con mayor frecuencia en el espacio pleural o pericárdico.

Otros signos incluyen síndrome de Horner Síndrome de Horner El síndrome de Horner consiste en ptosis, miosis y anhidrosis debidas a una disfunción de la eferencia simpática cervical. (Véase también Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo). El... obtenga más información Síndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis) secundario a la compresión de los ganglios simpáticos, una tracción inferior palpable de la tráquea con cada contracción cardíaca (estiramiento traqueal) y desviación de la tráquea. Las pulsaciones visibles o palpables en la pared torácica, en ocasiones más prominentes que el latido de la punta del ventrículo izquierdo, son inusuales pero pueden hallarse.

Los aneurismas sifilíticos de la raíz aórtica producen típicamente insuficiencia aórtica Insuficiencia aórtica La insuficiencia aórtica es la incompetencia de la válvula aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen... obtenga más información Insuficiencia aórtica y estenosis inflamatoria del origen de la arteria coronaria, que pueden manifestarse con dolor torácico generado por la isquemia miocárdica. Los aneurismas sifilíticos no presentan disección.

Diagnóstico

  • Radiografías incidentales

  • Angiotomografía (ATC), angiorresonancia (ARM) o ecocardiografía transesofágica (ETE) para confirmar el cuadro

Los aneurismas de la aorta torácica suelen sospecharse en primer lugar cuando se identifica un ensanchamiento del mediastino o un aumento de tamaño del botón aórtico en una radiografía de tórax solicitada por otro cuadro. Sin embargo, la radiografía de tórax tiene poca sensibilidad para el AAT y no es una herramienta de diagnóstico fiable (p. ej., en pacientes con dolor torácico y sospecha de aneurisma aórtico). Las anomalías radiológicas o los signos y los síntomas que sugieren un aneurisma deben controlarse con estudios de diagnóstico por imágenes transversales; la selección entre estas pruebas se basa en la disponibilidad y la experiencia local.

Si se sospecha una rotura, la ETE (para la disección ascendente) o la CTA, según la disponibilidad, se debe indicar de inmediato. La angiotomografía torácica puede definir el tamaño del aneurisma y su extensión proximal o distal, detectar filtraciones e identificar enfermedades concomitantes. La angiorresonancia puede ofrecer detalles similares. La ecocardiografía transtorácica (ETT) puede definir el tamaño y la extensión y detectar filtraciones de aneurismas en la aorta ascendente pero no en la descendente. La ETE no puede mostrar toda la aorta torácica, pero puede ser extremadamente útil para detectar el punto de entrada en la disección aórtica.

La angiografía con contraste era la prueba de diagnóstico por imágenes de referencia en el pasado. Proporciona la mejor imagen de la luz arterial, pero no información sobre las estructuras extraluminales (es decir, como un diagnóstico alternativo). Además, la angiografía es invasiva y se asocia con un riesgo significativo de provocar una ateroembolia renal y del miembro y nefropatía por contraste.

La dilatación de la raíz aórtica o los aneurismas de la aorta ascendente de causa desconocida justifican la indicación de una prueba serológica para identificar sífilis. Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para detectar bacterias y hongos.

Pronóstico

Los aneurismas torácicos abdominales aumentan de tamaño a una velocidad promedio de 3 a 5 mm/año. Los factores de riesgo para el crecimiento rápido son el mayor tamaño del aneurisma, su localización en la aorta descendente y el hallazgo de trombos murales.

El riesgo de rotura anual es

  • 2% para aneurismas < 5 cm

  • 3% para aneurismas de 5 a 5,9 cm

  • 8 a 10% para aneurismas > 6 cm

El riesgo parece aumentar abruptamente a medida que los AAT alcanzan los 6 cm de diámetro. El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente; los aneurismas más pequeños también pueden romperse, especialmente en pacientes con trastornos del tejido conectivo o con aneurismas saculares.

La tasa de supervivencia de los pacientes con aneurismas de la aorta torácica grandes no tratados es del 65% al año y del 20% a los 5 años. La rotura de un AATA tiene una tasa de mortalidad del 97%.

Tratamiento

  • Injerto de prótesis intravascular o reparación quirúrgica abierta

  • Control de la hipertensión arterial y otras comorbilidades

El tratamiento médico con control óptimo de la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes y la enfermedad respiratoria es el abordaje adecuado hasta que se indique la cirugía. El tratamiento consiste en la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos. El control inmediato de la hipertensión arterial es un objetivo fundamental.

Los AAT rotos, si no se tratan, siempre son letales. Requiere intervención inmediata, de la misma manera que los aneurismas con filtración de sangre y los que causan disección aguda o insuficiencia valvular aguda.

La cirugía consiste en esternotomía mediana (para los aneurismas de la aorta ascendente o del arco aórtico) o toracotomía izquierda o exposición toraco-retroperitoneal (para los aneurismas de la aorta descendente y toracoabdominales) y reemplazo por un injerto sintético. En la cirugía abierta de emergencia, la tasa de mortalidad al mes oscila entre 40 y 50%. Los pacientes que sobreviven tienen una incidencia elevada de complicaciones graves (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, lesión neurológica grave).

Las prótesis intravasculares que se introducen a través de un cáteter (endoinjertos) se usan con frecuencia creciente en los aneurismas de la aorta torácica descendente y los aneurismas de la aorta torácica y abdominal como alternativa menos invasiva a la cirugía abierta.

La cirugía electiva está indicada para aneurismas que son

  • Grandes

  • Rápidamente creciente (> 0,5 cm/año)

  • Causa de compresión bronquial

  • Causafístulas aortobronquiales o aortoesofágicas

  • Sintomático

  • Traumáticas

  • Micótico

*Los aneurismas de la la aorta ascendente suelen considerarse grandes si el diámetro es > 5,5 cm o el doble del tamaño nativo de la aorta ascendente o si el índice de tamaño aórtico (diámetro de la aorta en relación con la superficie corporal) es ≥ 2,75 cm/m2. En la aorta descendente, los aneurismas generalmente se consideran grandes si son > 6 cm. En pacientes con síndrome de Marfan, los aneurismas grandes son aquellos que tienen ≥ 4,5 a 5 cm en cualquier ubicación.

El tratamiento de los aneurismas micóticos consiste en antibioticoterapia agresiva destinada al microorganismo patógeno específico. En general, estos aneurismas también deben repararse quirúrgicamente.

Si bien la reparación quirúrgica abierta de un aneurisma de la aorta torácica indemne mejora la evolución, la tasa de mortalidad aún es superior al 5 o 10% a los 30 días y oscila entre 40 y 50% a los 10 años. La tasa de mortalidad es menor con las endoprótesis vasculares. El riesgo de muerte aumenta en forma significativa cuando los aneurismas se complican (p. ej., localizado en el arco aórtico o la aorta toracoabdominal) o en pacientes mayores o con enfermedad coronaria, con síntomas o insuficiencia renal preexistente. En el 10 al 20% de los pacientes se identifican complicaciones perioperatorias (p. ej., accidente cerebrovascular, lesión medular, insuficiencia renal).

Los aneurismas asintomáticos que no cumplen con los criterios para la reparación quirúrgica o intravascular electiva se tratan con un control de la presión arterial Tratamiento La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Tratamiento de forma agresiva, como betabloqueantes y otros antihipertensivos si se consideran necesarios. Dejar de fumar Cese del Consumo de Tabaco La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y han tratado de hacerlo con un éxito limitado. Las intervenciones eficaces incluyen asesoramiento para dejar de fumar y fármacoterapia, tales... obtenga más información resulta crucial. La dislipidemia, la diabetes y las enfermedades respiratorias deben ser tratadas. Los pacientes requieren seguimiento frecuente para identificar síntomas y deben obtenerse TC o ecografías seriadas cada 6 a 12 meses. La frecuencia de la obtención de estudios de diagnóstico por imágenes depende del tamaño del aneurisma.

Conceptos clave

  • Un aneurisma aórtico torácico (AAT) es un aumento ≥ 50% en el diámetro de la aorta torácica.

  • Los aneurismas de la aorta torácica pueden disecar, comprimir o erosionar estructuras adyacentes, causando tromboembolias, filtración de sangre o rotura.

  • El diámetro mediano de un aneurisma en el momento de su rotura es de 6 cm en la aorta ascendente y 7 cm en la aorta descendente.

  • El diagnóstico se sospecha en primera instancia sobre la base de un hallazgo incidental en una radiografía o tomografía computarizada, y se confirma por medio de angiotomografía, angiorresonancia o ecocardiografía transtorácica.

  • Los aneurismas de aorta torácica pequeños, asintomáticos, se tratan con un manejo agresivo de la presión arterial y la dislipidemia y con cesación tabáquica.

  • Tratar los aneurismas de la aorta torácica más grandes o sintomáticos mediante la colocación de una prótesis intravascular cuando sea posible en función de las características anatómicas y la reparación quirúrgica abierta de los aneurismas más complejos.

Información: para pacientes
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