(Véase también Generalidades sobre los linfomas Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los tipos principales son linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (véase tabla... obtenga más información ).
El linfoma no Hodgkin es más frecuente que el linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información 
. Es el sexto cáncer en orden de frecuencia en los Estados Unidos y representa el 4% de todos los nuevos cánceres que se producen en los Estados Unidos por año y el 3% de todas las muertes por cáncer. Se diagnostican más de 70.000 casos nuevos anuales en todos los grupos etarios. El linfoma no Hodgkin no es una enfermedad, sino más bien una categoría de cánceres linfocitarios con varios subgrupos divididos en categorías agresivo y de escasa malignidad. La incidencia aumenta con la edad (mediana, 67 años).
Etiología
Se desconoce la causa del linfoma no Hodgkin, aunque, al igual que en las leucemias Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información , evidencia sustancial sugiere una causa viral (p. ej., virus del linfoma-leucemia de linfocitos T humano, virus Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información 
, virus de la hepatitis B Hepatitis B, crónica La hepatitis B es una causa frecuente de hepatitis crónica. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tienen manifestaciones inespecíficas como fatiga y malestar general. El diagnóstico se realiza... obtenga más información , virus de la hepatitis C Hepatitis C, crónica La hepatitis C es una causa común de hepatitis crónica. A menudo es asintomática hasta que se producen manifestaciones de la enfermedad hepática crónica. El diagnóstico se confirma mediante... obtenga más información , HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información 
, herpesvirus humano 8 Generalidades sobre las infecciones por virus herpes Hay 8 tipos de virus herpes que infectan a los seres humanos (ver Virus herpes que infectan al ser humano). Después de la infección inicial, todos los virus herpes permanecen en estado de latencia... obtenga más información ). Ciertas bacterias como Helicobacter pylori también aumentan el riesgo de linfoma.
Los pacientes con mayor riesgo de linfoma no Hodgkin incluyen aquellos con
-
Inmunodeficiencia secundaria Inmunodeficiencias secundarias Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información (p. ej., cuando es inducido por medicamentos inmunosupresores, como los que se usan en los trastornos reumatológicos y después del trasplante de órganos sólidos)
-
Exposición a ciertos productos químicos (p. ej., algunos herbicidas e insecticidas)
-
Inflamación crónica e hiperplasia reactiva de ganglios linfáticos
El linfoma no Hodgkin es, en orden de frecuencia, el segundo cáncer en los pacientes infectados por HIV Linfoma no Hodgkin Los cánceres que definen el sida en pacientes infectados por HIV son Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt (o el término equivalente) Linfoma, immunoblástico (o término equivalente) Linfoma,... obtenga más información , y algunos pacientes con sida debutan con linfoma. De hecho, los pacientes con linfoma no Hodgkin generalmente deben someterse a pruebas de detección sitemática para HIV y los virus de hepatitis.
Los factores genéticos pueden cumplir un papel. La evidencia reciente muestra que ciertos polimorfismos de un solo nucleótido aumentan el riesgo de linfoma. Además, los pacientes con un familiar de primer grado con linfoma de Hodgkin o no Hodgkin tienen un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin.
Fisiopatología
La mayoría (80-85%) de los linfomas no Hodgkin se originan en linfocitos B; el resto procede de linfocitos T o células natural killer. Pueden afectar a precursores o a células maduras. La etapa de la diferenciación del linfocito en la que ocurre el evento oncogénico determina la presentación y la evolución de la enfermedad.
La mayoría de los linfomas son ganglionares con afectación variable de la médula ósea y la sangre periférica. Hasta en el 50% de los niños y alrededor del 20% de los adultos con algunos tipos de linfoma no Hodgkin, puede haber un cuadro similar a leucemia con linfocitosis periférica y compromiso de médula ósea.
La hipogammaglobulinemia causada por una disminución progresiva en la producción de inmunoglobulina está presente en el 15% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Esto aumenta el riesgo de infección bacteriana grave y puede requerir terapia de reposición con inmunoglobulina IV.
Clasificación
La clasificación anatomopatológica del linfoma no Hodgkin sigue evolucionando, lo que refleja nuevos conocimientos de las células de origen y de las bases biológicas de estas enfermedades heterogéneas. La clasificación de la OMS de 2016 ( 2016 WHO classification) es valiosa, porque incorpora el inmunofenotipo, el genotipo y la citogenética, pero hay muchos sistemas más (p. ej., clasificación de Lyon).
Por lo general, los linfomas no Hodgkin también se clasifican en agresivos o de escasa malignidad
En los niños, el linfoma no Hodgkin casi siempre es agresivo. Los linfomas foliculares y otros linfomas poco malignos son inusuales. El tratamiento de estos linfomas agresivos (linfomas de Burkitt Linfoma de Burkitt El linfoma de Burkitt es un linfoma de linfocitos B agresivo que afecta a niños y adultos. Hay formas endémicas (africanas), esporádicas (no africanas) y relacionadas con inmunodeficiencia.... obtenga más información 
, difuso de linfocitos B grandes y linfoblástico) plantea preocupaciones especiales, como el compromiso del tubo digestivo (en particular, el íleon terminal), la diseminación meníngea (que requiere profilaxis y tratamiento del líquido cefalorraquídeo) y otros sitios santuarios de compromiso (p. ej., testículos y encéfalo). Además, en estos linfomas potencialmente curables deben considerarse los efectos adversos del tratamiento, así como la evolución, incluidos riesgos tardíos de cáncer secundario, secuelas cardiorrespiratorias, preservación de la fertilidad y consecuencias para el desarrollo. La investigación actual está orientada a estas áreas, así como a los fenómenos moleculares y los factores predictivos de linfoma tanto en niños como en adultos.
Signos y síntomas
La mayoría de los pacientes se presentan con
Las adenomegalias pueden ser duroelásticas y únicas, pero luego coalescen para forman conglomerados. Los ganglios linfáticos afectados generalmente no son dolorosos, a diferencia de lo que ocurre con las infecciones virales, en las cuales los ganglios son hipersensibles a la palpación. El compromiso ganglionar es localizado en algunos pacientes, pero la mayoría presenta varias regiones afectadas. El examen físico inicial debe buscar cuidadosamente los ganglios en las regiones cervical, axilar, inguinal y femoral.
En algunos pacientes, los ganglios mediastínicos y retroperitoneal agrandados producen síntomas de presión. Los más importantes de estos son
-
Compresión de la vena cava superior: disnea y edema facial (síndrome de la vena cava superior El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información
) -
Compresión de las vías biliares externas: ictericia
-
Compresión de los uréteres: hidronefrosis
-
Obstrucción intestinal: vómitos y estreñimiento
-
Interferencia con el drenaje linfático: líquido pleural o peritoneal quiloso o linfedema de un miembro inferior
La piel se compromete en algunos linfomas no Hodgkin. El linfoma no Hodgkin de células B puede afectar el cuero cabelludo (linfoma no Hodgkin folicular) o las piernas (linfoma no Hodgkin de células grandes), lo que suele causar nódulos eritematosos ligeramente sobreelevados. En el linfoma no Hodgkin cutáneo de células T, las lesiones cutáneas pueden corresponder a eritema no palpable o pápulas, placas o tumores bien delimitados.
Los síntomas sistémicos (p. ej., cansancio Cansancio La fatiga se presenta con mayor frecuencia como parte de un complejo de síntomas, pero incluso cuando es el único o principal síntoma de la consulta, la fatiga es uno de los síntomas más comunes... obtenga más información , fiebre, sudores nocturnos pérdida de peso Pérdida de peso involuntaria La pérdida de peso involuntaria suele desarrollarse a lo largo de varias semanas o meses. Puede ser un signo de un trastorno mental o físico significativo y se asocia con un mayor riesgo de... obtenga más información ) pueden ser las primeras manifestaciones en algunos pacientes, con mayor frecuencia en los linfomas agresivos. Es posible que estos pacientes no hayan notado adenopatías o no tengan una enfermedad externa palpable; estos pacientes requieren TC o PET (positron emission tomography)– para descubrir una o varias de estas lesiones.
Al principio se observa anemia en alrededor del 33% de los pacientes, y al final aparece en muchos. Ésta puede ser causada por hemorragia debida a un linfoma digestivo, con o sin bajos niveles de plaquetas, a hemólisis debida a hiperesplenismo o anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, a una infiltración de la médula ósea debida al linfoma, o a una supresión de la médula ósea debida a la quimioterapia o la radioterapia.
Manifestaciones de algunos linfomas específicos
La leucemia-linfoma de células T del adulto, que se asocia con el virus linfotrópico de células T humano 1 (HTLV-1) tiene una evolución clínica fulminante con infiltración cutánea, adenopatías, hepatoesplenomegalia y leucemia Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información . Las células leucémicas son linfocitos T malignos, muchos con núcleos lobulados. A menudo aparece una hipercalcemia relacionada con factores humorales más que con la invasión ósea directa.
El linfoma anaplásico de células grandes presentan lesiones cutáneas, adenopatías y lesiones viscerales rápidamente progresivas. Esta enfermedad puede confundirse con un linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información o con un carcinoma metastásico indiferenciado.
Diagnóstico
Al igual que en el linfoma de Hodgkin, suele sospecharse un linfoma no Hodgkin en pacientes con
Las linfadenopatías indoloras también pueden deberse a mononucleosis infecciosa Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información , toxoplasmosis Toxoplasmosis La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso... obtenga más información 
, infección por citomegalovirus Infección por citomegalovirus (CMV) El citomegalovirus (CMV, herpesvirus humano tipo 5) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome de mononucleosis infecciosa con ausencia de faringitis significativa... obtenga más información , infección por HIV primaria Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información , o leucemia Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información .
La radiografía de tórax puede revelar hallazgos similares en el carcinoma de pulmón Carcinoma pulmonar El carcinoma pulmonar es la causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar. Los síntomas pueden... obtenga más información , la sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información 
o la tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información 
.
Con menor frecuencia, los pacientes consultan después de un hallazgo de linfocitosis periférica en un hemograma completo solicitado por síntomas inespecíficos. En estos casos, los diagnósticos diferenciales incluyen leucemia Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información , infección por virus Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información y el síndrome de Duncan (síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X Síndrome linfoproliferativo ligado al X El síndrome linfoproliferativo ligado al X se debe a un defecto de los linfocitos T y las células NK y se caracteriza por una respuesta anormal a la infección por el virus de Epstein-Barr, lo... obtenga más información ).
Los resultados de las pruebas necesarias para realizar el diagnóstico se complementan con pruebas para completar la estadificación y evaluar la etiología y el pronóstico (1 Referencia del diagnóstico Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información 
).
Pruebas diagnósticas
Se biopsian las adenomegalias. Si un ganglio linfático es palpable, inicialmente no se requieren imágenes, aunque es posible que se necesite TC o ecografía para planificar adecuadamente las pruebas posteriores.
Si la lesión se palpa con facilidad, se prefiere una biopsia escisional. Si la lesión se encuentra en el pulmón o el abdomen, una biopsia con aguja gruesa (aguja de calibre 18 a 20) bajo guía tomográfica o ecográfica a menudo permite obtener una muestra adecuada para el diagnóstico. Una biopsia con aguja fina (percutánea o broncoscópica) con frecuencia no permite obtener tejido adecuado, especialmente para el diagnóstico inicial; se prefiere la biopsia con aguja gruesa si se considera segura.
Las biopsias deben ser revisadas por un anatomopatólogo con experiencia en el diagnóstico de linfoma. Si esta revisión no está disponible localmente, las diapositivas deben enviarse a un laboratorio de referencia con experiencia en hematopatología. La clasificación adecuada del linfoma no Hodgkin es crítica para la planificación del tratamiento. Los linfomas no Hodgkin son potencialmente curables, pero sin un diagnóstico preciso, no se puede elegir la terapia óptima.
En la biopsia, los criterios histológicos incluyen la destrucción de la arquitectura normal de los ganglios linfáticos y la invasión de la cápsula y el tejido adiposo adyacente por células neoplásicas características. Los estudios de inmunofenotipificación para determinar la célula de origen son de gran valor para identificar subtipos específicos y ayudar a definir el pronóstico y el tratamiento; estos estudios también pueden efectuarse en células periféricas si están presentes, pero estas tinciones se aplican en forma típica a tejido fijado en formalina y embebido en parafina. La demostración del antígeno leucocitario común CD45 mediante inmunoperoxidasa descarta el cáncer metastásico, que a menudo figura entre los diagnósticos diferenciales de cánceres "indiferenciados". En tejidos fijados se puede realizar la prueba del antígeno leucocitario común, la mayoría de los estudios de marcadores de superficie y el reordenamiento de genes (para demostrar clonalidad de linfocitos B o linfocitos T). La citogenética y la citometría de flujo requieren tejido fresco.
Pruebas de estadificación
Una vez diagnosticado el linfoma, se realizan pruebas de estadificación.
Se recomienda una FDG (fluorodeoxyglucose)-PET/TC combinada de tórax, abdomen y pelvis. La PET/TC proporciona una ubicación precisa de las lesiones, su tamaño (de la TC) y el metabolismo del tumor (de la FDG-PET). Si no se dispone de FDG-PET/TC combinada, se realiza una tomografía computarizada con contraste de tórax, abdomen y pelvis.
La aspiración y la biopsia de médula ósea se realizan a menudo en los pacientes con linfoma no Hodgkin. Aunque pueden realizarse biopsias de ambas crestas ilíacas posteriores, la biopsia unilateral suele ser suficiente. Es posible que no se necesite una biopsia de médula ósea para estadificar el linfoma no Hodgkin de células grandes si se realiza una exploración con PET porque la PET con FDG es sensible a la afectación de la médula ósea. La evaluación de la médula ósea en el linfoma no Hodgkin de bajo grado (asintomático) o en el linfoma no Hodgkin de células T también puede limitarse a los casos en los que los hallazgos cambiarán el tratamiento o son necesarios para evaluar las citopenias.
Evaluación de las complicaciones y pronóstico
Los análisis de sangre generalmente incluyen hemograma completo con recuento diferencial de glóbulos blancos, pruebas hepáticas y renales (incluida creatinina sérica, bilirrubina, calcio, AST, albúmina, fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa), ácido úrico, beta-2 microglobulina y niveles de vitamina D. También se realiza electroforesis de proteínas séricas con niveles de IgG, IgA e IgM.
Otras estudios dependen de los hallazgos (p. ej., RM de cerebro y/o médula espinal para los síntomas neurológicos). Si los niveles de ácido úrico son altos, se debe medir el nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en suero porque la deficiencia de G6PD impide el tratamiento con rasburicasa (para prevenir el síndrome de lisis tumoral Síndromes de lisis tumoral y de liberación de citocinas Los pacientes que reciben cualquier tratamiento contra el cáncer tienen efectos adversos frecuentes. Los pacientes también pueden tener efectos adversos como resultado de su cáncer. El manejo... obtenga más información ).
Pruebas para la etiología
Los pacientes con linfoma no Hodgkin se evalúan en forma inicial con serología para detectar HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información y los virus de hepatitis B y C Causas de hepatitis La hepatitis es una inflamación del hígado caracterizada por necrosis generalizada o en parches. La hepatitis puede ser aguda o crónica (generalmente definida como > 6 meses). La mayoría de... obtenga más información . Los pacientes con diagnóstico de leucemia/linfoma de células T del adulto (LLTA) también se examinan para detectar el virus linfotrópico de células T humano tipo 1 (HTLV-1 Infecciones por HTLV La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ).
Estadificación
Después del diagnóstico, se determina el estadio para orientar el tratamiento. El sistema de estadificación de Lugano comúnmente utilizado (véase tabla Estadificación de Lugano del linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin Estadificación de Lugano del linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información ) incorpora
Aunque puede diagnosticarse un linfoma no Hodgkin en estadio I, la enfermedad suele identificarse cuando ya está diseminada.
Referencia del diagnóstico
-
1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.
Pronóstico
El pronóstico varía según el tipo y el estadio del linfoma y los factores individuales del paciente. En general, los pacientes con linfoma de células T periféricas o células natural killer (NK)/linfocitos T suelen tener un peor pronóstico que aquellos con linfoma no Hodgkin de células B. Dentro de cada variante de linfoma no Hodgkin, el pronóstico depende de diferencias en la biología de las células tumorales.
El sistema de puntuación pronóstica más comúnmente usado es el IPI ( International Prognostic Index (IPI) for diffuse large B-cell lymphoma)). La puntuación IPI se usa solo para el linfoma difuso de células B grandes. También hay sistemas de puntuación para el linfoma folicular y el linfoma de células del manto. También se crearon programas en línea para estimar el pronóstico de otros tipos de linfoma no Hodgkin.
El IPI considera 5 factores de riesgo:
-
Edad > 60 años
-
Mal estado funcional (que puede medirse con una herramienta del Eastern Cooperative Oncology Group tool)
-
Nivel elevado de lactato deshidrogenasa (LDH)
-
> 1 localización extraganglionar
-
Estadio III o IV
La evolución es peor cuanto mayor es el número de factores de riesgo. En la actualidad, los pacientes de los grupos de riesgo más alto (pacientes con 4 o 5 factores de riesgo) presentan una supervivencia a 5 años del 50%. Los pacientes sin ninguno de estos factores de riesgo tienen una tasa de curación muy alta. La puntuación IPI original utiliza los 5 factores como variables separadas (es decir, ya sea mayor de 60 años o menor de 60). Una modificación reciente, la Diffuse Large B-cell Lymphoma Prognosis (IPI24), que calcula la probabilidad de estar libre de enfermedad a los 24 meses del diagnóstico, incluye los factores anteriores como variables continuas y también incluye el recuento absoluto de linfocitos.
Tratamiento
-
Observar y esperar (para linfomas indolentes, en gran parte asintomáticos)
-
Quimioterapia
-
Radioterapia (más común en pacientes con enfermedad en estadio limitado y a veces en aquellos con enfermedad en estadio avanzado)
-
Inmunoterapia (p. ej., anticuerpos monoclonales contra CD20, CD19 o CD79, o células T receptoras de antígeno quimérico [células T CAR])
-
Fármacos dirigidos (p. ej., inhibidores de la BTK [Bruton tirosina cinasa], inhibidores de la PI3K [fosfoinositida 3-cinasa], inhibidores del cereblón)
-
A veces trasplante de células madre hematopoyéticas Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos (leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información (autólogo o alogénico)
El tratamiento varía considerablemente según los tipos celulares, que son demasiado numerosos para permitir un análisis detallado. Pueden efectuarse generalizaciones respecto de la enfermedad limitada versus la avanzada, y de las formas agresivas versus las poco malignas. El linfoma de Burkitt Linfoma de Burkitt El linfoma de Burkitt es un linfoma de linfocitos B agresivo que afecta a niños y adultos. Hay formas endémicas (africanas), esporádicas (no africanas) y relacionadas con inmunodeficiencia.... obtenga más información y el linfoma cutáneo de linfocitos T Linfoma cutáneo de linfocitos T (LCLT) La micosis fungoide y el síndrome de Sézary son linfomas de linfocitos T crónicos e infrecuentes, que afectan fundamentalmente la piel y a veces los ganglios linfáticos. (Véase también Generalidades... obtenga más información 
se analizan por separado. Para los pacientes con linfomas asintomáticos y sin signos o síntomas significativos de linfoma, se puede utilizar un enfoque de "observar y esperar" (suspenda el tratamiento mientras se controla en forma estrecha).
Enfermedad limitata (estadio I-II)
Para el linfoma no Hodgkin en estadio I asintomático (poco frecuente porque la mayoría de los pacientes tienen estadio II a IV al momento del diagnóstico), la radioterapia externa puede ser el único tratamiento inicial. La radioterapia regional puede ofrecer un control a largo plazo e incluso curación en aproximadamente el 40% de los pacientes en estadio I. El linfoma no Hodgkin en estadio II se trata con mayor frecuencia como enfermedad en estadio avanzado.
Los linfomas no Hodgkin agresivos en estadio limitado pueden tratarse con una combinación de quimioterapia más radioterapia o con quimioterapia sola (más anticuerpos monoclonales anti-CD20 para los linfomas de células B).
Los pacientes con linfomas linfoblásticos o linfoma de Burkitt estadio I se tratan con quimioterapia combinada de acción intensiva con profilaxis meníngea.
Enfermedad avanzada (estadios II y IV)
El linfoma no Hodgkin en estadio II se trata como el estadio avanzado de la enfermedad en muchas circunstancias. La mayoría de los pacientes con todos los tipos de linfoma no Hodgkin que tienen enfermedad en estadio II a IV son candidatos a quimioinmunoterapia. En estos casos, la radioterapia se puede usar para limitar el número de ciclos de quimioinmunoterapia o proporcionar un tratamiento localizado para la enfermedad residual voluminosa.
En los linfomas poco malignos, el tratamiento varía de manera considerable. Debido a que estos linfomas son altamente tratables pero no siempre se curan, el tratamiento puede no estar recomendado inicialmente para pacientes asintomáticos, aunque con la llegada de la inmunoterapia con rituximab anti-CD20, algunos de estos pacientes pueden recibir solo inmunoterapia. Esta estrategia puede retrasar la necesidad de quimioterapia mielosupresora, pero no se ha demostrado que la monoterapia temprana solo con inmunoterapia afecte la supervivencia general. Los pacientes con síntomas o enfermedad voluminosa que pone en riesgo órganos vitales se tratan con quimioinmunoterapia. En casos seleccionados, el anticuerpo anti-CD20 radiomarcado se puede usar para dirigir la radiación a la célula tumoral, con efectos potencialmente escasos en los órganos adyacentes normales.
En pacientes con linfomas de linfocitos B agresivos (p. ej., linfoma difuso de linfocitos B grandes), la combinación farmacológica convencional es rituximab más ciclofosfamida, hidroxidaunorrubicina (doxorrubicina), vincristina y prednisona (R-CHOP). Es de esperar una respuesta completa con regresión de la enfermedad en el 80% de los casos, con una tasa global de curación del ~60%. Estos resultados varían en forma significativa en la puntuación IPI. Los pacientes que están libres de enfermedad a ≥ 24 meses después del diagnóstico tienen una esperanza de vida similar a la de la población de la misma edad y sexo. Este factor clave puede guiar las estrategias de seguimiento en esta población de pacientes.
Las tasas de curación han mejorado con el uso de R-CHOP, por lo que el trasplante autólogo no se usa como terapia adyuvante en pacientes que logran una respuesta metabólica completa (es decir, determinada por PET) al final de la terapia.
El abordaje en el linfoma no Hodgkin de células T periféricas y el linfoma primario del sistema nervioso central es diferente. En estos pacientes, puede ofrecerse trasplante de células madre autólogas Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos (leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información a los respondedores iniciales antes de que ocurra una recaída con la intención de aumentar la probabilidad de curación. De manera similar, en algunos pacientes más jóvenes con linfoma de células del manto que han respondido a la terapia inicial, puede realizarse un trasplante autólogo de células madre para prolongar la remisión.
Recidiva del linfoma
Los pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo que no están en remisión al final del tratamiento o que presentan recidivas se tratan con regímenes de quimioterapia de segunda línea, seguidos por trasplante de células madre autólogas Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos (leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información si son relativamente jóvenes y gozan de buena salud. En el trasplante de células madre autólogas, las células madre se obtienen del paciente mediante leucoféresis de sangre periférica y se transfunden de nuevo al paciente después de la quimioterapia en altas dosis. En algunos pacientes con riesgo muy alto de recidivas, así como en aquellos en los cuales el trasplante autólogo no es factible o ha fallado, las células madre de un hermano o un donante no relacionado compatible (trasplantes alogénicos) pueden ser eficaces. En general, cuanto mayor es el paciente, menor es la probabilidad de que se ofrezca un trasplante alogénico porque tienen mayores tasas de complicaciones postrasplante.
Los pacientes con linfoma difuso de células B grandes que tienen linfoma persistente a pesar de al menos 2 líneas previas de terapia pueden ser candidatos para la administración de células T del receptor de antígeno quimérico (CAR). Las células T CAR son células T (más comúnmente células T autólogas) que han sido modificadas genéticamente para reconocer un antígeno tumoral (p. ej., CD19). Después de la infusión, experimentan activación y expansión. Alrededor de un tercio de los pacientes obtienen una respuesta duradera con esta terapia.
Los pacientes que no son candidatos a las terapias anteriores, o para quienes han fallado, pueden recibir tratamiento con varias terapias, sobre todo para paliación. Estas terapias varían ampliamente y cambian de manera continua a medida que se desarrollan nuevos agentes.
En los linfomas asintomáticos, los pacientes pueden ser tratados utilizando una amplia variedad de estrategias que dependen de factores relacionados con el linfoma (p. ej., histopatología, estadio, características moleculares e inmunológicas), factores relacionados con el paciente (p. ej., edad, comorbilidades) y el tipo de respuesta a la terapia previa. Se pueden administrar muchos de los mismos agentes utilizados para el tratamiento de primera línea. En algunos casos, el mismo tratamiento puede repetirse si antes fue eficaz y bien tolerado. En ocasiones se indican altas dosis de quimioterapia con autotrasplante de células madre Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos (leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información en pacientes que tienen biología para linfoma de alto riesgo (incluyendo una mala respuesta a la quimioterapia), y aunque la curación sigue siendo poco probable, la remisión puede ser superior a la que se obtiene con la terapia paliativa secundaria aislada. El alotrasplante de intensidad reducida es una opción potencialmente curativa en algunos pacientes con linfoma de escasa malignidad.
La tasa de mortalidad de los pacientes sometidos a trasplante mieloablativo ha disminuido de manera sustancial al 1 a 2% en la mayoría de los procedimientos autólogos y hasta 15 a 20% en la mayoría de los procedimientos alogénicos (lo que depende de la edad).
Complicaciones del tratamiento
Una complicación inmediata de la mayoría de las terapias es la infección que se produce durante los períodos de neutropenia Neutropenia La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa, aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden pasar inadvertidos los... obtenga más información . Aunque el uso de factores de crecimiento que estimulan la producción de glóbulos blancos ha ayudado, la infección sigue planteando un problema.
Los efectos gastrointestinales secundarios a la quimioterapia pueden aliviarse y prevenirse en gran medida mediante antieméticos y programas intestinales. Los pacientes que reciben antraciclinas presentan un riesgo elevado de desarrollar miocardiopatía Generalidades sobre las miocardiopatías Una miocardiopatía es un trastorno primario del músculo cardíaco. Se distingue de otras cardiopatías estructurales como la enfermedad coronaria, las valvulopatías y las cardiopatías congénitas... obtenga más información y/o arritmias Revisión de las arritmias El corazón normal late de una manera regular y coordinada gracias a la transmisión de los impulsos eléctricos generados por los miocardiocitos (que tienen propiedades eléctricas únicas) y disspersados... obtenga más información 
.
Después de un tratamiento exitoso, los pacientes deben ser derivados a una clínica de supervivientes de cáncer para que se le prescriba un plan de atención que pueda ser implementado por el equipo de atención primaria del paciente. Este plan se adapta a las comorbilidades y los riesgos específicos del paciente para el tratamiento que recibió.
Los fármacos y la radiación producen complicaciones tardías. En los primeros 10 años después del tratamiento, se puede desarrollar mielodisplasia Mielodisplasia y anemia por deficiencia del transporte de hierro En el síndrome mielodisplásico, la anemia suele ser importante. La anemia suele ser normocítica o macrocítica y puede identificarse una población dimórfica (grande y pequeña) de células circulantes... obtenga más información o leucemia aguda Leucemias agudas La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información debido al daño a la médula ósea por algunos agentes quimioterápicos. Después de 10 años, el riesgo de desarrollar cánceres secundarios aumenta especialmente en los pacientes que recibieron radiación en el tórax.
Conceptos clave
-
Los linfomas no Hodgkin son un grupo de cánceres relacionados que involucran linfocitos; varían significativamente en su tasa de crecimiento y la respuesta al tratamiento.
-
La enfermedad habitualmente ya está diseminada en el momento del diagnóstico.
-
Las pruebas moleculares y genéticas son esenciales para el diagnóstico y el tratamiento.
-
La enfermedad limitada y asintomática puede tratarse con radioterapia.
-
Tratamiento de las enfermedades más avanzadas con inmunoterapia, quimioterapia, trasplante de células madre hematopoyéticas o una combinación según el tipo y la etapa del linfoma no Hodgkin.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que proporciona información para los médicos y apoyo e información para los pacientes. El MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
-
Leukemia & Lymphoma Society proporciona recursos educativos para profesionales de la salud
