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Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas

Por

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Última modificación del contenido dic. 2020
Información: para pacientes
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La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con menor asiduidad, a micoplasmas o especies de Ureaplasma. Las clamidias también pueden ocasionar salpingitis, epididimitis, perihepatitis, conjuntivitis neonatal y neumonía de la lactancia. Sin tratamiento, la salpingitis por clamidia puede cronificarse y causar mínimos síntomas, aunque con consecuencias muy graves. El diagnóstico se basa en cultivo, inmunoensayo en busca de antígenos o pruebas basadas en ácidos nucleicos. El tratamiento se realiza con una monodosis de azitromicina o una dosis semanal de ofloxacina, levofloxacina, eritromicina o una tetraciclina.

Varios microorganismos pueden causar cervicitis no gonocócica transmitida por vía sexual en las mujeres, y uretritis, proctitis y faringitis en ambos sexos. Estos organismos incluyen

El término impreciso "uretritis inespecífica" se puede utilizar, pero solo si las pruebas para clamidias y gonococos son negativas y no se identifica ningún otro patógeno.

Signos y síntomas

Los hombres presentan uretritis sintomática después de un período de incubación de entre 7 y 28 días, que en general se manifiesta en primer lugar con disuria leve, molestias uretrales y una secreción uretral transparente o mucopurulenta. La secreción puede ser escasa y los síntomas pueden ser leves, pero con frecuencia son más importantes a la mañana temprano, cuando el meato uretral suele presentarse eritematoso y obstruido por secreciones secas, que pueden teñir la ropa interior. En ocasiones, el establecimiento es más repentino y grave, con disuria intensa, polaquiuria y una secreción purulenta abundante que simula una uretritis gonocócica. La infección puede progresar a epididimitis. Después del contacto rectal u bucogenital con una persona infectada, puede aparecer una proctitis o una faringitis.

Las mujeres no suelen presentar síntomas, pero sí flujo vaginal, polaquiuria y tenesmo vesical, dolor pelviano, dispareunia y síntomas de uretritis. La cervicitis con exudado mucopurulento de color amarillo y la ectopia cervical (expansión del epitelio endocervical sobre las superficies vaginales del cuello uterino) es característica. La enfermedad pélvica inflamatoria Enfermedad pelviana inflamatoria(EPI) La enfermeda pelviana inflamatoria (EPI) es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede... obtenga más información (EPI, salpingitis y peritonitis pelviana) puede causar molestias en las fosas ilíacas y el hipogastrio (típicamente bilateral) e hipersensibilidad notable a la palpación del abdomen, los anexos y el cuello uterino. Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad pelviana inflamatoria son los embarazos ectópicos y la infertilidad. El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis) puede causar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y vómitos.

Imágenes de la artritis reactiva por Chlamydia

Diagnóstico

  • Pruebas basadas en la detección de ácidos nucleicos en exudado del cuello uterino, la uretra, la faringe o el recto, o en orina

La infección por clamidia, micoplasma o ureaplasma se sospecha en pacientes con síntomas de uretritis, salpingitis, cervicitis o proctitis de etiología desconocida, pero los mismos síntomas pueden ser secundarios a una infección gonocócica.

Si la evidencia clínica para la uretritis es incierta, las Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2015 STDs Treatment Guidelines de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) afirman que la uretritis puede ser documentada con cualquiera de los siguientes:

  • Secreción mucoide, mucopurulenta o purulenta observada durante el examen

  • ≥ 10 leucocitos por campo de gran aumento en la primera orina de la mañana

  • Prueba de esterasa leucocitaria positiva en la primera orina de la mañana

  • ≥ 2 glóbulos blancos por campo de inmersión en las secreciones uretrales sometidas a tinción de Gram

Deben tomarse muestras de exudados cervicales, vaginales, de la uretra masculina o rectales para identificar clamidias. Las muestras de orina se pueden utilizar como alternativa a las piezas de biopsia cervicales o uretrales. Se requieren hisopados de fauces y rectal para evaluar la infección en esos sitios.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos disponibles en el mercado (NAAT) son muy sensibles y específicas y también se pueden hacer en muestras de orina o vaginales auto-recolectadas, lo que elimina la necesidad de hacer un hisopado incómodo de la uretra o el cuello uterino. Existen plataformas de NAAT para realizar en centros de atención que pueden proporcionar resultados en la misma consulta. En general, las muestras de la garganta y el recto solo deben examinarse en laboratorios que hayan verificado el uso de estas pruebas para esos sitios anatómicos.

Dado que a menudo coexisten otras enfermedades de transmisión sexual (especialmente infección gonocócica), los pacientes con uretritis sintomática también deben someterse a pruebas para identificar gonorrea. Todos los pacientes que reciben un diagnóstico de gonorrea o Chlamydia deben someterse a pruebas para otras ETS, incluyendo sífilis y HIV.

La búsqueda sistemática de micoplasmas y especies de Ureaplasma resulta poco práctica; en la actualidad se desarrollan algunas pruebas comerciales de amplificación de ácidos nucleicos pero no están disponibles en forma amplia.

En los Estados Unidos, los casos confirmados de infección por clamidia, gonorrea y sífilis deben informarse al sistema de Salud Pública.

Cribado

La evaluación de hisopados con muestras de orina o de flujo vaginal autorrecolectados con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos es útil en particular para el cribado de pacientes asintomáticos con riesgo elevado de presentar enfermedades de transmisión sexual, porque no es necesario el examen genital. Las recomendaciones de estudios de cribado varían según el sexo, la edad, las prácticas sexuales y el entorno.

Las mujeres no embarazadas (incluidas las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres) deben controlarse anualmente si

  • Son sexualmente activas y < 25 años

  • Tienen antecedentes de una enfermedad de transmisión sexual anterior

  • Participan en un comportamiento sexual de alto riesgo (p. ej., tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, participan en trabajo sexual, no usan condones en forma habitual)

  • Tienen una pareja que participa en comportamientos de alto riesgo

Las mujeres embarazadas se controlan en la primera consulta prenatal; aquellas < 25 años o con factores de riesgo se evalúan de nuevo durante el tercer trimestre.

Los hombres heterosexuales activos no son examinados en forma sistemática, excepto en aquellos que experimenten situaciones con una alta prevalencia de infección por Chlamydia, incluyendo los que tienen múltiples parejas sexuales, los que concurren a clínicas para adolescentes o para enfermedades de transmisión sexual, o en los hombres que ingresan en instituciones correccionales.

Los hombres que tienen sexo con hombres se evalúan al menos una vez al año si han tenido relaciones sexuales en el año anterior (para las relaciones sexuales con penetración, rastreo en orina; para el coito receptivo, hisopado rectal; y para las relaciones orales, hisopado faríngeo). Los pacientes con infección por HIV, aquellos con múltiples parejas sexuales o cuya pareja tiene múltiples parejas deben ser evaluados con mayor frecuencia, a intervalos de 3 a 6 meses.

(Véase también el resumen de las recomendaciones sobre screening for chlamydial infection de la US Preventive Services Task Force).

Tratamiento

  • Antibióticos por vía oral (de preferencia azitromicina)

  • Tratamiento empírico para gonorrea si no se la ha excluido

  • Tratamiento de las parejas sexuales

Las infecciones documentadas o probables por clamidia, ureaplasma o micoplasma no complicadas se tratan con uno de los siguientes fármacos:

  • Una sola dosis de azitromicina 1 g por vía oral

  • 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días

  • Eritromicina 500 mg como base por vía oral u 800 mg como etilsuccinato, 4 veces al día durante 7 días

  • 300 mg de ofloxacina por vía oral 2 veces al día durante 7 días

  • 500 mg de levofloxacina por vía oral 1 vez al día durante 7 días

Se prefiere azitromicina (como una dosis única) a los medicamentos que requieren múltiples dosis durante 7 días, aunque existe cierta evidencia que indica que podría preferirse doxiciclina para la Chlamydia rectal (1 Referencia del tratamiento La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con menor asiduidad, a micoplasmas... obtenga más información Referencia del tratamiento ).

Las mujeres embarazadas deben recibir 1 g de azitromicina por vía oral 1 vez al día.

Estos regímenes no tratan la gonorrea de manera fiable, pero esta infección coexiste con clamidia en muchos individuos. Por lo tanto, el tratamiento debe incluir una dosis única de ceftriaxona, de 250 mg por vía intramuscular, si no se ha excluido la gonorrea.

Los pacientes que presentan recidivas (alrededor del 10%) suelen presentar coinfecciones por microorganismos que no responden al tratamiento para clamidia o se reinfectaron después del tratamiento.

Deben volver a evaluarse para detectar la infección por Chlamydia y gonorrea y si es posible tricomoniasis. Deben ser tratados con azitromicina, a menos que se trataran con él antes. Si la azitromicina ha sido ineficaz, debe probarse la moxifloxacina (activa contra las especies de Mycoplasma o Ureaplasma resistentes a azitromicina). En las zonas donde la tricomoniasis es prevalente, se recomienda el tratamiento empírico con metronidazol a menos que la PCR (polymerase chain reaction) indique que los pacientes son negativos para la tricomoniasis.

También deben recibir tratamiento los compañeros sexuales actuales. Los pacientes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas hayan completado el tratamiento ≥ 1 semana.

Si las infecciones genitales por clamidia no se tratan, los signos y los síntomas desaparecen en 4 semanas en alrededor del 66% de los pacientes. No obstante, en las mujeres, la infección cervical asintomática puede persistir y provocar endometritis, salpingitis o peritonitis pelviana crónica y sus secuelas, como dolor pelviano, esterilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico. Dado que las infecciones por clamidia pueden provocar consecuencias graves a largo plazo en las mujeres, incluso aunque los síntomas sean leves o nulos se considera fundamental la detección de la infección y su tratamiento en la paciente y sus parejas sexuales.

Referencia del tratamiento

  • 1. Kong FYS, Tabrizi SN, Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574

Conceptos clave

  • Las infecciones por clamidias, micoplasma y ureaplasma adquiridas sexualmente pueden afectar la uretra, el cuello del útero, los anexos, la garganta o el recto.

  • Diagnosticar mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.

  • Evaluar también la coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual, entre ellas gonorrea, sífilis e infección por HIV.

  • Evaluar a los pacientes asintomáticos de alto riesgo en busca de infección por clamidias.

  • Utilizar un régimen de antibióticos que también sirva para tratar la gonorrea, si no se la ha excluido.

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

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