El linfogranuloma venéreo es una enfermedad causada por 3 únicas cepas de Chlamydia trachomatis que se caracteriza por el desarrollo de una lesión cutánea pequeña, a menudo asintomática, seguida de una adenopatía regional en el área inguinal o la pelvis. En forma alternativa, si se adquiere por sexo anal, puede manifestarse como proctitis grave. Sin tratamiento, el linfogranuloma venéreo puede causar obstrucción del flujo linfático y edema crónico de los tejidos genitales. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración clínica, pero la confirmación con pruebas serológicas o inmunofluorescentes suele ser posible. El tratamiento consiste en la administración de tetraciclina, azitromicina o eritromicina durante 21 días.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual y Chlamydia.)
El linfogranuloma venéreo está causado por los serotipos L1, L2, y L3 de la bacteria Chlamydia trachomatis. Estos serotipos difieren de los serotipos de clamidia que causan tracoma, conjuntivitis de inclusión, y clamidia uretritis y cervicitis porque pueden invadir y reproducirse en los ganglios linfáticos regionales.
El linfogranuloma venéreo es endémico en algunas partes de África, el sudeste asiático y otras áreas del mundo (1). Se diagnostica con mucha mayor frecuencia en hombres que en mujeres. El linfogranuloma venéreo se informa cada vez con mayor frecuencia en América del Norte, Europa y Australia en hombres homosexuales (2).
Referencias generales
1. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1821-1828. doi:10.1111/jdv.15729
2. Williamson DA, Chen MY. Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2020;382(21):2023-2032. doi:10.1056/NEJMra1907194
Signos y síntomas del linfogranuloma venéreo
El linfogranuloma venéreo ocurre en 3 etapas.
El estadio 1 comienza tras un período de incubación de alrededor de 3 días con una pequeña lesión en el sitio de entrada. Este puede provocar un desgarro en la piel suprayacente (úlcera), pero cicatriza tan rápidamente que puede pasar inadvertida. Las personas que practican sexo anal receptivo pueden tener proctitis o proctocolitis grave, con secreción rectal hemática y purulenta.
En los hombres, el estadio 2 suele comenzar después de alrededor de 2 a 4 semanas, con aumento del tamaño unilateral o bilateral de los ganglios linfáticos inguinales, que forman masas grandes y dolorosas a la palpación, en ocasiones fluctuantes, o abscesos (bubones). Los bubones se adhieren a los tejidos más profundos y promueven la inflamación de la piel suprayacente, a veces con fiebre y malestar general.
El estadio 2 en mujeres comúnmente causa dolor de espalda o dolor pélvico; las lesiones iniciales pueden aparecer en el cuello uterino o en la parte superior de la vagina, dando lugar a agrandamiento e inflamación de los ganglios linfáticos pelvianos y perirectales más profundos; el dolor de espalda o el dolor pélvico son frecuentes.
En ambos sexos, pueden desarrollarse múltiples trayectos fistulosos de drenaje que eliminan pus o sangre.
En el tercer estadio, las lesiones curan con cicatrices, pero los trayectos fistulosos pueden persistir o recidivar. La inflamación persistente causada por la infección no tratada obstruye los vasos linfáticos y provoca edema y úlceras cutáneas.
Pueden ocurrir estenosis en el recto y/o dolor debido a ganglios linfáticos pélvicos inflamados. La proctoscopia puede detectar inflamación difusa, pólipos y masas o exudado mucopurulento. Estos hallazgos se asemejan a la enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye Enfermedad de Crohn.
Diagnóstico del linfogranuloma venéreo
Anamnesis y examen físico
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
El linfogranuloma venéreo se sospecha en pacientes con úlceras genitales, ganglios linfáticos inguinales edematizados o proctitis que viven en áreas donde la infección es frecuente, realizaron un viaje a esa zona o tuvieron contacto sexual con personas que viven en esas áreas. El linfogranuloma venéreo también se sospecha en pacientes con bubones, que pueden confundirse con abscesos causados por otras bacterias.
El estudio de ácidos nucleicos para C. trachomatis en general o, cuando esté disponible, para las variantes específicas de linfogranuloma venéreo es la prueba diagnóstica de elección. La detección de anticuerpos mediante serología no se recomienda en forma sistemática, pero puede tener un papel en algunos casos, particularmente cuando NAAT no está disponible (1, 2).
Una vez concluido un tratamiento en apariencia exitoso, los pacientes deben ser monitoreados durante 6 meses.
Referencias del diagnóstico
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):1821-1828. doi:10.1111/jdv.15729
Tratamiento del linfogranuloma venéreo
Tetraciclinas, azitromicina o eritromicina por vía oral
A veces se requiere el drenaje de los bubones para reducir los síntomas
La doxiciclina oral en dosis de 100 mg por vía oral 2 veces al día, durante 21 días, es el tratamiento de elección. Alternativamente se puede indicar eritromicina en dosis de 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 21 días o azitromicina en dosis de 1 g por vía oral 1 vez a la semana durante 3 semanas. Debido a que el régimen de eritromicina/azitromicina no ha sido validado, se puede considerar una prueba de curación con amplificación de ácidos nucleicos para C. trachomatis 4 semanas después de completar el tratamiento. Todos los pacientes tratados deben ser evaluados nuevamente en 3 meses (1).
El edema de los tejidos lesionados en estadios más avanzados puede no resolverse a pesar de la eliminación de la bacteria. Los bubones pueden drenarse con aguja o en forma quirúrgica si se considera necesario para lograr el alivio de los síntomas, pero la mayoría de los pacientes responden rápidamente a los antibióticos. Los bubones y los trayectos fistulosos pueden requerir cirugía, pero las estenosis rectales suelen poder dilatarse.
Las personas que han tenido contacto sexual con un paciente con LGV (linfogranuloma venéreo) durante los 60 días previos al inicio de los síntomas del paciente deben ser examinados y evaluados en busca de clamidia en la uretra, el cuello uterino o el recto dependiendo del sitio de exposición. Deben recibir tratamiento probablemente con doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días (las alternativas incluyen una dosis única de azitromicina 1 g por vía oral, o levofloxacina), con independencia de si los datos científicos sugieren que tienen linfogranuloma venéreo.
Referencia del tratamiento
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1 Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
