Los pacientes con o sin trastornos respiratorios que están en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y otros pacientes, pueden desarrollar hipoxia (saturación de oxígeno < 90%) durante una hospitalización. La hipoxia en pacientes con condiciones respiratorias conocidas se analiza en otra sección del Manual en capítulos dedicados a cada trastorno.
Etiología de la hipoxia
Existen numerosos trastornos que pueden causar hipoxia (p. ej., disnea, insuficiencia respiratoria—véase tabla ); sin embargo, las causas de hipoxia aguda en un paciente hospitalizado sin enfermedad respiratoria son más limitadas. Éstas pueden dividirse en:
Trastornos de la ventilación
Trastornos de la oxigenación
Algunas causas de hipoxia
Mecanismo | Ejemplos |
|---|---|
Trastornos de la ventilación | |
Reducción del impulso ventilatorio | Disminución del estado mental (p. ej., causado por lesión en la cabeza, sedación excesiva, sepsis, shock, o accidente cerebrovascular) |
Obstrucción de la ventilación | Broncoespasmo Desplazamiento de un tubo endotraqueal Tapones de moco en las vías aéreas o en el tubo endotraqueal |
Movimiento restringido de la pared torácica | Mecánica respiratoria alterada por lesión o inmovilización secundaria al dolor por:
|
Trastornos de la oxigenación | |
Causas pulmonares | Síndrome de dificultad respiratoria aguda Atelectasia, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, contusión pulmonar, neumonitis por aspiración |
Causas no pulmonares | Sobrecarga de líquidos iatrogénica Insuficiencia cardíaca (p. ej., por exacerbación de una enfermedad subyacente o infarto agudo de miocardio) |
La flecha señala la punta de un tubo endotraqueal en la posición apropiada por encima de la carina.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flecha señala la punta de un tubo endotraqueal colocado incorrectamente en el bronquio principal derecho.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Evaluación de la hipoxia
Debe determinarse el volumen total de líquido administrado durante la internación, en particular durante las 24 horas previas, para identificar la sobrecarga de volumen. Hay que revisar los fármacos sedantes administrados y las dosis. En una hipoxia significativa (saturación de oxígeno < 85%), el tratamiento comienza en forma simultánea con la evaluación.
Anamnesis
Una disnea y una hipoxia de comienzo brusco sugieren una embolia pulmonar o un neumotórax (sobre todo en un paciente con ventilación a presión positiva). Fiebre, escalofríos y tos productiva (o aumento de secreciones) sugieren una neumonía. Los síntomas y signos de IM pueden indicar una insuficiencia valvular aguda, edema pulmonar, o shock cardiogénico. El dolor unilateral de un miembro sugiere una trombosis venosa profunda y hasta una posible embolia pulmonar. Un traumatismo mayor previo o una sepsis que requirió reposición importante de líquidos sugieren un síndrome de distrés respiratorio agudo. La insuficiencia renal indica un riesgo más alto de sobrecarga de líquidos. Un traumatismo torácico previo sugiere una contusión pulmonar.
El antecedente de una enfermedad cardiopulmonar (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca) puede sugerir una exacerbación de la enfermedad.
Examen físico
Se debe evaluar inmediatamente la permeabilidad de la vía aérea y la fuerza y adecuación de las respiraciones. La taquipnea, taquicardia o ambas pueden ser indicios iniciales de hipoxia. En pacientes con ventilación mecánica, es importante confirmar que el tubo endotraqueal no está obstruido o desplazado. Los hallazgos son indicativos de la siguiente manera:
Una disminución unilateral de los sonidos respiratorios con campos pulmonares libres sugiere neumotórax o una intubación del bronquio principal derecho; si se auscultan roncus y hay fiebre, es probable una neumonía.
Una distensión de las venas del cuello con estertores bilaterales en el pulmón sugiere una sobrecarga de volumen, con edema pulmonar, shock cardiogénico, taponamiento pericárdico (a menudo sin estertores pulmonares) o insuficiencia valvular aguda.
Una distensión de las venas del cuello sin signos pulmonares o con disminución unilateral del murmullo vesicular y desviación traqueal sugiere un neumotórax a tensión.
Un edema bilateral de los miembros inferiores sugiere una insuficiencia cardíaca, pero un edema unilateral infiere una trombosis venosa profunda y, por lo tanto, una posible embolia pulmonar.
Las sibilancias indican broncoespasmo (asma o reacción alérgica, aunque raras veces esto ocurre en embolia pulmonar o insuficiencia cardíaca).
Una disminución del estado mental sugiere hipoventilación.
Estudios complementarios
En principio, la hipoxia se detecta con una oximetría del pulso. Las pruebas deben incluir:
Una radiografía de tórax (p. ej., para evaluar neumonía, derrame pleural, neumotórax, insuficiencia cardíaca o atelectasia)
ECG (para evaluar arritmias o isquemia)
Debe realizarse análisis de gases en sangre para confirmar hipoxia y evaluar la ventilación
La ecocardiografía en la cama del paciente realizada por un intensivista puede usarse para evaluar el derrame pericárdico hemodinámicamente significativo o la reducción de la función global del ventrículo izquierdo o el ventrículo derecho hasta que se pueda realizar una ecocardiografía formal. El ultrasonido de punto de atención también puede realizarse para identificar neumotórax.
Los niveles séricos elevados de péptido natriurético cerebral (tipo-B) (BNP) pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia cardiaca de otras causas de hipoxia. Si el diagnóstico no está claro después de estos estudios, se debe considerar otras pruebas en busca de una embolia pulmonar.
Se puede realizar broncoscopia en pacientes intubados o en pacientes con una traqueostomía para excluir o extraer un tapón mucoso traqueobronquial.
Tratamiento de la hipoxia
El tratamiento de enfermedades específicas se discute en otras secciones del MANUAL. Si persiste la hipoxia, es necesaria una ventilación mecánica a través de una ventilación a presión positiva no invasiva o con intubación endotraqueal. Una hipoxia persistente requiere suplemento de oxígeno.
Oxigenoterapia
Debe administrarse oxígeno incluso si la etiología definitiva aún no se ha identificado. La cantidad de oxígeno que debe administrarse es guiada por los gases en sangre arterial o la oximetría del pulso para mantener una PaO2 entre 60 y 80 mmHg (es decir, 92 a 100% de saturación) sin causar toxicidad de oxígeno. Este nivel permite un transporte satisfactorio de oxígeno a los tejidos; como la curva de disociación de la oxihemoglobina (véase figura ) es sigmoidal, un aumento de la PaO2 a > 80 mmHg incrementa muy poco el transporte de oxígeno y no es necesario. Debe darse la menor fracción de O2 inspirado (FiO2) que brinde una PaO2 aceptable. La toxicidad del oxígeno es:
Dependiente de la concentración
Dependiente del tiempo
Las elevaciones sostenidas de la FiO2 > 60% producen cambios inflamatorios, infiltración alveolar y, en última instancia, fibrosis pulmonar. Se debe evitar un FiO2 > 60% a menos que no se pueda mantener un PaO2 ≥ 60%. Una FiO2 < 60% se tolera bien durante largos períodos.
Una FiO2 < 40% puede administrarse a través de una cánula nasal o una simple máscara facial. Una cánula nasal utiliza un flujo de oxígeno de 1 a 6 L/minuto. Dado que 6 L/minuto es suficiente para llenar la nasofaringe, la administración de flujos a mayor velocidad no es más beneficiosa. Las máscaras faciales simples y las cánulas nasales no permiten un aporte de FiO2 exacto, dada la mezcla imprecisa del oxígeno con el aire ambiental como resultado de la pérdida y de la respiración bucal. Sin embargo, las máscaras tipo Venturi pueden aportar concentraciones muy precisas de oxígeno.
Una FiO2 > 40% requiere el uso de una mascarilla de oxígeno con un reservorio que se infla con oxígeno de un depósito. En la mascarilla sin reciclador, el paciente inhala oxígeno al 100% de un reservorio, pero durante la exhalación, una válvula de goma saca el aire espirado al entorno, y evita así la mezcla de dióxido de carbono y vapor de agua con el oxígeno inspirado. Sin embargo, debido a las filtraciones, estas mascarillas brindan una FiO2 de hasta un 80 a 90%.
A diferencia del oxígeno nasal tradicional, la oxigenoterapia por cánula nasal de alto flujo (CNAF) administra oxígeno a flujos de 20 a 60 L/minuto; el oxígeno está humidificado. La humidificación ayuda a prevenir la desecación y la inflamación de las vías aéreas, mantener la función mucociliar y mejorar la eliminación de moco. La terapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) tiende a reducir el espacio muerto de las vías aéreas superiores y disminuir el esfuerzo respiratorio más que las mascarillas sin reciclador. Esta terapia puede ayudar a los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica no secundaria a insuficiencia cardíaca que no presentan hipercapnia.
Si la hipoxia no se resuelve a pesar de la administración de oxígeno suplementario, se requiere ventilación mecánica. La ventilación mecánica puede ayudar a tratar trastornos de la ventilación así como trastornos de la oxigenación (véase tabla ).
La hipoxia refractaria a pesar de la ventilación mecánica puede requerir bloqueo neuromuscular, maniobras de reclutamiento, ventilación en decúbito prono u oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (OMEC).
Conceptos clave
La hipoxia puede ser causada por trastornos de la ventilación, de la oxigenación, o ambas, y por lo general se detecta primero en la oximetría de pulso.
Deben realizarse radiografía de tórax, electrocardiograma y gases en sangre (para confirmar la hipoxia y evaluar la ventilación); si el diagnóstico aún no está claro, se debe considerar embolia pulmonar.
Se debe administrar la cantidad de oxígeno necesaria para mantener una PaO2 entre 60 y 80 mmHg (es decir, 92 a 100% de saturación) y tratar la causa.
