Los trastornos bipolares se caracterizan por episodios de manía y depresión, que pueden alternar aunque en muchos pacientes predomina uno sobre el otro. Se desconoce la causa exacta, pero pueden estar implicados la herencia, cambios en las concentraciones de los neurotransmisores cerebrales y factores psicológicos. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento consiste en fármacos estabilizadores del estado de ánimo, a veces con psicoterapia.
Los trastornos bipolares suelen comenzar en la adolescencia, la tercera o la cuarta década de la vida (véase también Trastorno bipolar en niños y adolescentes). Su prevalencia a lo largo de la vida es del 4%.
Los trastornos bipolares se clasifican en
Trastorno bipolar I: definido por la presencia de por lo menos un episodio maníaco completo (es decir, que interrumpe la función social y laboral normal) y habitualmente episodios depresivos. La incidencia es casi igual en hombres y mujeres.
Trastorno bipolar II: definido por la presencia de episodios depresivos mayores al menos con un episodio hipomaníaco pero sin episodios maníacos completos. La incidencia es algo mayor en las mujeres.
Trastorno bipolar no especificado: trastornos con características bipolares claras que no cumplen criterios específicos para otros trastornos bipolares
En el trastorno ciclotímico, los pacientes tienen períodos prolongados (> 2 años) que incluyen episodios tanto hipomaníacos como depresivos; sin embargo, estos episodios no cumplen con los criterios específicos para un trastorno bipolar o depresivo mayor.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos del estado de ánimo).
Etiología de los trastornos bipolares
Se desconoce la causa exacta del trastorno bipolar. La herencia desempeña un papel importante. También hay evidencia de desregulación de los neurotransmisores serotonina, noradrenalina, y dopamina.
También puede haber implicados factores psicosociales. Algunos eventos vitales estresantes se asocian con el desarrollo inicial de síntomas y las exacerbaciones posteriores, aunque no se ha establecido relaciones causa-efecto.
Ciertos fármacos pueden desencadenar exacerbaciones en algunos pacientes con trastorno bipolar; estos fármacos incluyen
Simpaticomiméticos (p. ej., cocaína, anfetaminas)
Ciertos antidepresivos (p. ej., tricíclicos, inhibidores de la recaptación de noradrenalina)
Signos y síntomas de los trastornos bipolares
El trastorno bipolar comienza con una fase aguda de síntomas que es seguida por un curso de recidivas y remisiones. Las remisiones suelen ser completas, pero muchos pacientes tienen síntomas residuales, y para algunos, su capacidad laboral queda gravemente deteriorada. Las recidivas son episodios marcados por síntomas más intensos que son maníacos, depresivos, hipomaníacos o una mezcla de características depresivas y maníacas.
Los episodios duran desde algunas semanas hasta 3 a 6 meses: los episodios depresivos duran en forma típica más tiempo que los episodios maníaco o hipomaníaco.
Los ciclos, es decir el tiempo que transcurre desde el inicio de un episodio hasta el siguiente, tienen una duración variable. Algunos pacientes tienen episodios esporádicos, tal vez sólo algunos pocos durante toda la vida, mientras que otros tienen formas de ciclado rápido (que habitualmente se definen como ≥ 4 episodios/año). Sólo una minoría alterna entre la manía y la depresión con cada ciclo; en la mayoría predomina una u otra.
Los pacientes pueden intentar o completar un suicidio. La incidencia de por vida de suicidio en pacientes con trastorno bipolar se estima al menos 15 veces mayor que en la población general.
Manía
El episodio de manía se define como ≥ 1 semana de un estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, y el aumento sostenido de la actividad con propósito o un incremento evidente de la energía sumado a ≥ 3 síntomas adicionales:
Autoestima inflada o megalomanía
Disminución de la necesidad de sueño
Mayor locuacidad de lo habitual
Fuga de ideas o pensamientos acelerados
Distractibilidad
Aumento de la actividad dirigida por objetivos
Excesiva participación en actividades con alto riesgo de consecuencias graves (p. ej., compras compulsivas, inversiones financieras insensatas)
Los pacientes maníacos pueden participar de forma inagotable, excesiva e impulsiva en distintas actividades placenteras de alto riesgo (p. ej., juego, deportes peligrosos, actividad sexual promiscua) sin tener perspectiva del posible daño. Los síntomas son tan graves que no pueden desempeñar sus roles primarios (empleo, educación, mantenimiento del hogar). Las inversiones imprudentes, las compras compulsivas y otras elecciones personales pueden tener consecuencias irreparables.
Los pacientes que se encuentran en un episodio de manía pueden presentarse exuberantes y se visten de una manera extravagante o colorida; a menudo tienen maneras autoritarias con una verborrea imparable. Pueden establecer asociaciones por sonidos (el sonido de las palabras y no su significado provoca nuevos pensamientos). Se distraen fácilmente, cambian constantemente de tema o se empeñan en otra cosa. Sin embargo, tienden a creer que se encuentran en su mejor estado mental.
La falta de perspectiva y el aumento de la actividad provocan una conducta impertinente y puede ser una combinación peligrosa. Se producen roces interpersonales que pueden hacer que los pacientes se sientan maltratados o perseguidos injustamente. En consecuencia, pueden volverse peligrosos para sí mismos o las otras personas. El paciente percibe su actividad mental acelerada como pensamientos apresurados y el médico lo observa como fuga de ideas.
La psicosis maníaca es una manifestación más extrema, y los síntomas psicóticos pueden ser difíciles de distinguir de la esquizofrenia. Los pacientes pueden tener ideas delirantes megalómanas o persecutorias (p. ej., de ser Jesús o ser perseguidos por el FBI), algunas veces con alucinaciones. El nivel de actividad aumenta mucho; los pacientes pueden correr de aquí para allá y gritar, insultar o cantar. Aumenta la labilidad del estado de ánimo, a menudo con irritabilidad creciente. Puede aparecer un delirio completo (manía delirante), con pérdida total del pensamiento y la conducta coherentes.
Hipomanía
Un episodio hipomaníaco es una variante menos extrema de la manía que involucra un episodio distintivo que dura ≥ 4 días con conducta que puede distinguirse del estado de ánimo no deprimido habitual del paciente, y que incluye ≥ 3 de los síntomas adicionales mencionados anteriormente en la manía.
Durante el período hipomaníaco, el estado de ánimo mejora, la necesidad de dormir disminuye a medida que la energía aumenta notablemente y la actividad psicomotora se acelera. Para algunos pacientes, los períodos hipomaníacos son adaptativos porque producen un aumento de la energía, la creatividad, la confianza y un funcionamiento social supernormal. Muchos no desean abandonar este estado eufórico placentero. Algunos funcionan muy bien, y el funcionamiento no está muy alterado. Sin embargo, en algunos pacientes, la hipomanía se manifiesta como distracción fácil, irritabilidad y estado de ánimo lábil, lo que el paciente y los demás encuentran menos atractivo.
Depresión
Un episodio depresivo tiene características típicas de depresión mayor; el episodio debe incluir ≥ 5 de los siguientes síntomas durante el mismo período de 2 semanas, y uno de ellos debe ser el estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o placer y, salvo los pensamientos o los intentos de suicidio, todos los síntomas deben estar presentes durante casi todo el día:
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día
Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o aumento del apetito
Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia
Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo paciente)
Fatiga o pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan específico para suicidarse
Los rasgos psicóticos son más frecuentes en la depresión bipolar que en la depresión unipolar.
Características mixtas
Se considera que un episodio de manía o hipomanía tiene características mixtas cuando ≥ 3 síntomas depresivos están presentes en la mayoría de los días del episodio. Esta condición a menudo es difícil de diagnosticar y puede pasar a un estado de ciclo continuo; en consecuencia, el pronóstico es peor que en un estado maníaco o hipomaníaco puro.
El riesgo de suicidio durante los episodios mixtos es muy elevado.
Diagnóstico de los trastornos bipolares
Criterios clínicos (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición)
Concentraciones de tiroxina (T4) y hormona tiroideoestimulante (TSH) para descartar hipertiroidismo
Exclusión de abuso de sustancias estimulantes mediante la clínica o con pruebas en sangre u orina
El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en la identificación de los síntomas de manía o de hipomanía descritos antes, más los antecedentes de remisiones y recaídas. Un diagnóstico de trastorno bipolar de tipo I requiere síntomas maníacos bastante graves para deteriorar de manera significativa el funcionamiento social u ocupacional o requerir una hospitalización a fin de evitar daños a sí mismo o a otros.
Algunos pacientes que se presentan con síntomas depresivos pueden haber experimentado previamente hipomanía o manía, pero no la comunican a menos que se los interrogue específicamente. Un interrogatorio hábil puede poner de manifiesto signos mórbidos (p. ej., gastos excesivos, escapadas sexuales impulsivas, abuso de sustancias estimulantes), aunque es más probable que esta información la aporten los familiares. Un inventario estructurado como el Mood Disorder Questionnaire puede ser útil. Debe preguntarse a todos los pacientes, con tacto pero directamente, sobre la ideación, los planes o la actividad relacionados con el suicidio.
Síntomas maníacos o hipomaníacos similares pueden ser el resultado del abuso de estimulantes o trastornos físicos como hipertiroidismo o feocromocitoma. Los pacientes con hipertiroidismo normalmente tienen otros signos y síntomas físicos, pero las pruebas de la función tiroidea (concentraciones de T4 y TSH) son un estudio de cribado razonable en los pacientes nuevos. Los pacientes con feocromocitoma tienen hipertensión marcada intermitente o sostenida; si no hay hipertensión, no está indicada la prueba para detectar el feocromocitoma. Otros trastornos causan síntomas de manía con menor frecuencia, pero los síntomas depresivos se pueden presentar en un número de trastornos (véase tabla Algunas causas de síntomas de la depresión y la manía).
Una revisión del consumo de sustancias (especialmente de anfetaminas y cocaína) y el examen de detección de sustancias en sangre u orina pueden ayudar a identificar los fármacos causales. Sin embargo, como el consumo de drogas puede haber desencadenado simplemente un episodio en un paciente con trastorno bipolar, es importante investigar la presencia de síntomas (maníacos o depresivos) no relacionados con el consumo de sustancias.
Algunos pacientes con trastorno esquizoafectivo tienen síntomas maníacos, pero estos pacientes tienen características psicóticas que pueden persistir más allá de los episodios anímicos anormales.
Los pacientes con trastorno bipolar también pueden tener trastornos de ansiedad (p. ej., fobia social, ataques de pánico, trastornos obsesivo-compulsivos), lo que posiblemente confunde el diagnóstico.
Tratamiento de los trastornos bipolares
(Véase también Tratamiento farmacológico del Trastorno bipolar.)
Estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., litio, algunos anticonvulsivos) o un antipsicótico de segunda generación
Apoyo y psicoterapia
El tratamiento del trastorno bipolar habitualmente tiene 3 fases:
Aguda: para estabilizar y controlar las manifestaciones iniciales, a veces graves
Continuada: para alcanzar una remisión completa
De mantenimiento o de prevención: para mantener a los pacientes en remisión
La mayoría de los pacientes con hipomanía pueden recibir tratamiento ambulatorio, si bien la manía o la depresión grave a menudo requieren tratamiento en internación.
Terapia farmacológica del trastorno bipolar
Los fármacos para el trastorno bipolar incluyen
Estabilizadores del estado de ánimo: litio y algunos anticonvulsivos, especialmente el valproato, la carbamazepina y la lamotrigina
Antipsicóticos de segunda generación: aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona y cariprazina.
Estos fármacos se utilizan solos o combinados en todas las fases del tratamiento, aunque en diferentes dosificaciones.
La elección del fármaco para el tratamiento del trastorno bipolar puede ser difícil porque todos los agentes tienen efectos adversos importantes, las interacciones farmacológicas son frecuentes y ninguno es universalmente eficaz. La selección debe basarse en el que previamente ha sido eficaz y bien tolerado en un paciente dado. Si el paciente no recibió en forma previa medicamentos para tratar el trastorno bipolar (o cuando se desconoce el antecedente farmacológico), la elección se basa en los antecedentes clínicos del paciente (efectos adversos del estabilizador del estado de ánimo específico) y en la gravedad de los síntomas.
A veces se agregan antidepresivos específicos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS]) para la depresión grave, pero su eficacia es controversial; no se recomiendan como única terapia para episodios depresivos. La infusión de ketamina también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión bipolar grave.
Otros tratamientos
La terapia electroconvulsiva se utiliza a veces para la depresión refractaria al tratamiento y también es eficaz para la manía.
La fototerapia puede ser útil en el tratamiento de los síntomas depresivos del trastorno bipolar de tipo I estacional (con depresión en otoño-invierno e hipomanía en primavera-verano) o no estacional. Probablemente, sea más útil como terapia potenciadora.
La estimulación magnética transcraneal, que a veces se utiliza para tratar la depresión grave y resistente, también ha demostrado ser eficaz en la depresión bipolar.
Educación y psicoterapia
Es fundamental conseguir el apoyo de los seres queridos para prevenir los episodios mayores.
A menudo se recomienda seguir una terapia de grupo a los pacientes y su pareja, ya que allí aprenden cosas sobre el trastorno bipolar, sus secuelas sociales y el papel central de los estabilizadores del estado de ánimo en el tratamiento.
La psicoterapia individual puede ayudar a los pacientes a enfrentarse mejor a los problemas de la vida cotidiana y a ajustarse a una nueva forma de identicarse a sí mismos.
Los pacientes, en particular los que tienen un trastorno bipolar II, pueden no cumplir con las regímenes de los estabilizadores del estado de ánimo porque creen que estos fármacos los hacen estar menos alerta y disminuyen su creatividad. El médico puede explicarles que el descenso de su creatividad es relativamente infrecuente, porque los estabilizadores del estado de ánimo en general dan la oportunidad de conseguir un rendimiento aún mayor en las actividades interpersonales, escolásticas, profesionales y artísticas.
Debe aconsejarse a los pacientes que eviten consumir sustancias estimulantes y alcohol para reducir la privación de sueño y reconocer los signos precoces de una recidiva.
Si los pacientes tienden a ser financieramente despilfarradores, es necesario retirarles el control de las finanzas, que pasarán a otro miembro de confianza de la familia. Los pacientes que tengan tendencia a los excesos sexuales deben recibir información sobre las consecuencias conyugales (p. ej., divorcio) y los riesgos de infección que conlleva la promiscuidad, en particular el sida.
Los grupos de apoyo (p. ej., Depression and Bipolar Support Alliance [Alianza de Apoyo Bipolar y Depresión, [DBSA]) pueden ayudar a los pacientes al proporcionar un foro para compartir sus experiencias y sentimientos.
Conceptos clave
El trastorno bipolar es una enfermedad cíclica que implica episodios de manía con depresión o sin ella (bipolar 1) o hipomanía más depresión (bipolar 2).
El trastorno bipolar afecta notablemente la capacidad de desempeño laboral y de interacción social, y el riesgo de suicidio es alto; sin embargo, los estados maníacos leves (hipomanía) pueden ser adaptativos, ya que pueden generar mucha energía, creatividad, confianza y un desempeño social por encima de lo normal.
La duración y la frecuencia de los ciclos varían entre los pacientes; algunos pacientes tienen sólo unos pocos episodios durante toda la vida, mientras que otros tienen ≥ 4 episodios/año (formas cíclicas rápidas).
Sólo unos pocos pacientes alternan entre la manía y la depresión durante cada ciclo; en la mayoría de los ciclos predomina una u otra.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, pero trastorno por uso de estimulantes y trastornos físicos como el hipertiroidismo o el feocromocitoma deben descartarse mediante examen y pruebas.
El tratamiento depende de las manifestaciones y su gravedad, pero normalmente implica estabilizadores del estado de ánimo (p. ej., litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) y/o antipsicóticos de segunda generación (p. ej., aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, cariprazina).
