La halitosis es un mal olor frecuente y persistente en el aliento.
(Véase también Evaluación del paciente odontológico).
Fisiopatología de la halitosis
La halitosis aparece con más frecuencia por la fermentación de partículas alimentarias por parte de las bacterias gramnegativas de la boca, lo que produce compuestos sulfúricos volátiles como el sulfuro de hidrógeno y el metilmercaptano. Las bacterias causantes pueden encontrarse en áreas de enfermedad periodontal, especiamente cuando hay ulceraciones o necrosis. Los microorganismos viven en la profundidad de los tejidos periodontales alrededor de los dientes. En pacientes con tejidos periodontales sanos, estas bacterias pueden proliferar en la parte dorsal posterior de la lengua.
Los factores que contribuyen con el sobrecrecimiento de las bacterias causales incluyen una disminución del flujo de saliva (p. ej., por una enfermedad parotídea, síndrome de Sjögren o uso de medicamentos anticolinérgicos), obstrucción salival y aumento del pH salival.
Después de la digestión, ciertas comidas o especias liberan olores hacia los pulmones; el olor exhalado puede ser desagradable para los demás. Por ejemplo, el olor a ajo es notado por los demás en el aliento 2 a 3 h posteriores a haberlo comido, mucho después de que el alimento ha salido de la boca.
Etiología de la halitosis
Alrededor del 85% de los casos se producen por problemas bucales. Una variedad de trastornos sistémicos y extrabucales son responsables del resto (véase tabla Algunas causas de halitosis).
Las causas más comunes en forma global son las siguientes:
Tabaquismo
Comidas ingeridas que tienen componentes volátiles
Los trastornos gastrointestinales rara vez causan halitosis porque el esófago normalmente está colapsado. Sin embargo, ciertos trastornos (p. ej., enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), divertículos esofágicos, cáncer de estómago) pueden causar halitosis. Es una falacia que el olor del aliento refleje un estado de la digestión y la función intestinal.
Otros olores del aliento
Varias enfermedades sistémicas producen sustancias volátiles detectables en el aliento, aunque no los típicos olores picantes y fétidos considerados halitosis. La cetoacidosis diabética produce un olor dulce o afrutado a acetona, la insuficiencia hepática provoca un olor a ratón único (a humedad, dulce y/o sulfuroso), y la insuficiencia renal produce olor a orina o a amoníaco.
Evaluación de la halitosis
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe confirmar la duración y la gravedad de la halitosis (incluido si otras personas han notado el problema y se han quejado), la higiene bucal del paciente y la relación de la halitosis con las comidas que pueden causarla (véase tabla Algunas causas de halitosis).
El examen físico debe buscar síntomas de trastornos causales, incluidos secreción nasal y dolor en la cabeza o la cara (sinusitis, cuerpos extraños intranasales); tos productiva y fiebre (infección pulmonar) y regurgitación de comida sin digerir cuando el paciente se acuesta o se inclina (divertículo de Zenker). Deben consignarse factores predisponentes como boca u ojos secos (síndrome de Sjögren).
Antecedentes médicos: debe preguntarse sobre el consumo de alcohol y tabaco, la duración y la cantidad. La anamnesis sobre los fármacos debe especificar el uso de los agentes que pueden causar sequedad de boca (p. ej., agentes con efectos anticolinérgicos; véase tabla Algunas causas de xerostomía).
Examen físico
Se revisan los signos vitales, especialmente la presencia de fiebre.
Debe examinarse la nariz en busca de secreciones y cuerpos extraños.
Se examina la boca en busca de signos de enfermedad periodontal, infecciones dentales, y cáncer. Se consignan los signos de sequedad (p. ej., si la mucosa está seca, viscosa o húmeda y si la saliva es espumosa, espesa o normal).
Se examina la faringe en busca de signos de infección y cáncer.
Prueba inspiratoria
Se realiza una prueba inspiratoria del aire exhalado. En general, las causas bucales de halitosis producen un olor acre y putrefacto, mientras que las sistémicas producen un olor anormal más sutil. Idealmente, 48 h antes del examen, el paciente debe evitar ingerir ajo y cebollas, y 2 h antes, debe abstenerse de comer, masticar, beber, hacer gargarismos, enjuagarse o fumar. Durante la prueba, el paciente exhala a unos 10 cm de la nariz del examinador, primero a través de la boca y luego con la boca cerrada. Si el olor es peor a través de la boca, probablemente la etiología sea bucal. Si el olor es peor por la nariz, probablemente la etiología sea nasal o sinusal. Si el olor es similar a través de la nariz y de la boca, puede ser una causa sistémica o pulmonar.
Si el sitio de origen no es claro, se examina la parte posterior de la lengua con una cuchara de plástico. Después de 5 s, se huele la cuchara a 5 cm de la nariz del examinador; un mal olor sugiere que la causa son bacterias en la lengua.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fiebre
Secreción nasal o esputo purulentos
Lesiones bucales visibles o palpables
Interpretación de los hallazgos
Como las causas bucales son, por lejos, las más comunes, debe presumirse que cualquier enfermedad bucal visible es la causa de halitosis en un paciente sin signos ni síntomas extrabucales, y se debe consultar a un dentista. Cuando se presumen otros trastornos, los hallazgos clínicos a menudo sugieren el diagnóstico (véase tabla Algunas causas de halitosis).
En pacientes cuyos síntomas parecen relacionarse con la ingesta de ciertos alimentos o bebidas o en quienes no se encuentran otros hallazgos, debe realizarse una prueba evitando dichas sustancias (seguida de una prueba olfatoria) para aclarar el diagnóstico.
Estudios complementarios
No debe realizarse una extensa evaluación diagnóstica a menos que la anamnesis y el examen físico sugieran una enfermedad subyacente (véase tabla Algunas causas de halitosis). Existen monitores portátiles de sulfuro, cromatografía gaseosa y pruebas químicas de las secreciones de la lengua, pero es mejor dejar estos estudios para los protocolos de investigación o para un consultorio odontológico que se especialice en la evaluación y el tratamiento de la halitosis.
Tratamiento de la halitosis
Una buena higiene bucal habitual y cuidados dentales
Tratamiento de la causa
Deben tratarse las enfermedades subyacentes.
Si la causa es bucal, el paciente debe ver a un odontólogo para una limpieza profesional y el tratamiento de las enfermedades gingivales y las caries. El tratamiento en el hogar implica mejorar la higiente bucal, incluidos el cepillado, el uso de hilo dental y la limpieza a consciencia de la lengua. Los colutorios ofrecen un beneficio limitado, pero algunos con formulaciones antioxidantes (que contienen dióxido de cloro) han mostrado un mayor éxito a corto plazo. Si el paciente tiene antecedentes de abuso de alcohol, se deben utilizar colutorios sin alcohol. La halitosis psicógena puede requerir una interconsulta con psiquiatría.
Conceptos esenciales en geriatría
Los pacientes mayores son más propensos a utilizar fármacos que pueden causar boca seca, lo que produce dificultades con la higiene bucal (al igual que la destreza manual limitada y ciertas entidades como artritis reumatoide y enfermedad de Parkinson) y, por ende, causa halitosis, pero no son de por sí generadores de halitosis. Además, los cánceres bucales son más comunes en los ancianos y son una preocupación en ellos más que en pacientes jóvenes.
Conceptos clave
La mayoría de los casos de halitosis se deben a fermentación de partículas de comida por bacterias anaeróbicas gramnegativas que residen alrededor de los dientes y en el dorso de la lengua.
Los trastornos extrabucales pueden causar halitosis, y a menudo tienen hallazgos sugestivos.
El tratamiento en el hogar incluye un mejor cepillado de dientes, uso de hilo dental y cepillado o raspado de la lengua.
Los enjuagues bucales pueden proporcionar sólo alivio breve.
