La laringitis estridulosa es la inflamación aguda de las vías respiratorias superiores e inferiores causada, con suma frecuencia, por infección por virus paragripal tipo 1. Se caracteriza por tos perruna metálica y estridor inspiratorio. El diagnóstico suele ser evidente por la clínica, pero puede efectuarse por radiografía de cuello, de frente. El tratamiento consiste en antipiréticos, hidratación, epinefrina racémica en nebulización y corticoides. El pronóstico es excelente.
Principalmente, la laringitis estridulosa afecta a niños de 6 meses a 3 años.
Etiología del crup
Los patógenos más frecuentes son
Virus parainfluenza, en especial el tipo 1
Las causas menos frecuentes son el virus sincitial respiratorio (RSV) y los adenovirus, seguidos de virus influenza A y B, enterovirus, rinovirus, virus del sarampión y Mycoplasma pneumoniae. La laringitis estridulosa causada por gripe puede ser particularmente grave y puede afectar a niños de un rango etario más amplio.
Los brotes estacionales son frecuentes. Los casos secundarios a virus paragripales tienden a aparecer en el otoño; los causados por RSV y virus de la gripe, en el invierno y la primavera. Por lo general, la transmisión es a través del aire o por contacto con secreciones infectadas.
Fisiopatología del crup
La infección causa inflamación de la laringe, la tráquea, los bronquios, los bronquiolos y el parénquima pulmonar. Se produce obstrucción causada por tumefacción y exudados inflamatorios, que se torna pronunciada en la región subglótica. La obstrucción aumenta el trabajo respiratorio; rara vez, el agotamiento determina hipercapnia. Pueden observarse atelectasias concurrentes si hay una obstrucción de los bronquiolos.
Síntomas y signos de crup
Por lo general, la laringitis estridulosa es precedida de síntomas de infección de las vías respiratorias superiores. Después, aparece tos perruna, a menudo espasmódica, y ronquera, en general a la noche; también puede haber estridor inspiratorio. El niño puede despertarse de noche con dificultad respiratoria, taquipnea y retracciones. En los casos grave, puede aparecer cianosis con respiraciones cada vez más superficiales a medida que el niño se fatiga.
La dificultad respiratoria evidente y el estridor inspiratorio áspero son los hallazgos físicos más notorios. La auscultación revela espiración prolongada y estridor. También puede haber estertores, que indican compromiso de las vías respiratorias inferiores. En caso de atelectasia, puede haber disminución del murmullo vesicular. Alrededor de la mitad de los niños presenta fiebre. El estado del niño puede parecer mejorar por la mañana, pero vuelve a empeorar por la noche.
A menudo, se denomina laringitis espasmódica a los episodios recurrentes. La alergia o la reactividad de la vía aérea pueden desempeñar un papel en la laringitis espasmódica, pero sus manifestaciones clínicas no pueden diferenciarse de las de la laringitis viral. La laringitis espasmódica también puede ser desencadenada por una infección viral; sin embargo, no suele hallarse fiebre.
Diagnóstico del crup
Presentación clínica (p. ej., tos perruna, estridor inspiratorio)
Radiografías de cuello de frente y de perfil
Por lo general, el diagnóstico de la tos ferina es evidente por el carácter perruno de la tos. La epiglotitis, la traqueítis bacteriana, un cuerpo extraño en la vía aérea, la difteria y un absceso retrofaríngeo pueden causar un estridor inspiratorio similar. La epiglotitis, el absceso retrofaríngeo y la traqueitis bacteriana tienen un comienzo más rápido y causan un aspecto más tóxico, odinofagia y menos síntomas de las vías respiratorias superiores. Un cuerpo extraño puede provocar dificultad respiratoria y una tos típica de laringitis, pero no hay fiebre ni infección de las vías respiratorias superiores precedente. La difteria se descarta por los antecedentes de vacunación adecuada y se confirma por identificación del microorganismo en cultivos de raspados de una membrana diftérica grisácea típica.
Imagen cortesía de John McBride, M.D.
Imagen cortesía de John McBride, M.D.
Si el diagnóstico es dudoso, deben tomarse radiogradías de cuello y de tórax, de frente y perfil; la estenosis subepiglóptica (signo del campanario) observada en la radiografía de cuello de frente avala el diagnóstico. Los pacientes con cuadros graves, en los que preocupa la posibilidad de una epiglotitis, deben ser explorados en el quirófano por especialistas capaces de establecer una vía aérea ( ver Tratamiento). Debe establecerse la oximetría de pulso y, en los pacientes con dificultad respiratoria, determinación de gases en sangre arterial.
Perlas y errores
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Tratamiento del crup
En pacientes ambulatorios, aire frío humidificado y, posiblemente, una dosis única de un corticosteroide de larga duración
En pacientes hospitalizados, oxígeno humidificado, adrenalina racémica y corticosteroides
Por lo general, la enfermedad dura de 3 a 4 días y se resuelve espontáneamente. Un niño con un cuadro leve puede ser asistido en su domicilio con hidratación y antipiréticos. Es importante que el niño esté cómodo porque la fatiga y el llanto pueden agravar el cuadro. Los dispositivos de humidificación (p. ej., vaporizadores de vapor frío o humidificadores) pueden mejorar la sequedad de las vías respiratorias superiores, y las familias suelen emplearlos en el hogar, pero no han mostrado modificar la evolución de la enfermedad. La vasta mayoría de los niños con laringitis estridulosa se recuperan totalmente.
La hospitalización está indicada en forma típica para
Dificultad respiratoria creciente o persistente
Taquicardia
Cansancio
Cianosis o hipoxemia
Deshidratación
La oximetría de pulso es útil para evaluar y controlar los casos graves. Si la saturación de oxígeno desciende por debajo del 92%, debe administrarse oxígeno humidificado y es necesario determinar los gases en sangre arterial para evaluar la retención de CO2. Una concentración de oxígeno inspirado del 30-40% suele ser adecuada. Por lo general, la retención de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) indica fatiga y necesidad de intubación endotraqueal, así como incapacidad para mantener la oxigenación.
La epinefrina racémica en nebulización, 5-10 mg en 3 mL de solución fisiológica cada 2 h, induce alivio sintomático y elimina la fatiga. Sin embargo, los efectos son transitorios, y su uso no modifica la evolución de la enfermedad, la infección viral subyacente ni la PaO2. Puede haber taquicardia y otros efectos adversos. Este fármaco se recomienda principalmente para los pacientes con laringotraqueobronquitis de moderada a grave.
La dexametasona en alta dosis, 0,6 mg/kg IM o por vía oral una vez (dosis máxima 10 mg), puede ser beneficiosa para los niños en las primeras 24 h de la enfermedad. Puede contribuir a evitar la hospitalización o ayudar al niño hospitalizado con laringitis moderada o grave; los niños hospitalizados que no rseponden rápidamente pueden requerir varias dosis. Los virus que causan laringitis con mayor frecuencia no suelen predisponer a infección bacteriana secundaria, por lo que rara vez están indicados antibióticos.
Conceptos clave
El crup es una infección vírica aguda de las vías respiratorias que afecta a los recién nacidos de 6 a 36 meses y por lo general es causada por virus parainfluenza (principalmente de tipo 1).
Una tos perruna y a menudo espasmódica, y a veces estridor inspiratorio (causado por el edema subglótico) son los síntomas más prominentes; los síntomas suelen empeorar por la noche.
El diagnóstico habitualmente es clínico, pero una radiografía anteroposterior de cuello y de tórax, de frente y perfil que muestran la estenosis subepiglóptica típica (signo del campanario) avala el diagnóstico.
Administrar aire u oxígeno humidificado y fresco, y en ocasiones corticosteroides y adrenalina racémica nebulizada.
