La epiglotitis es una infección bacteriana rápidamente progresiva de la epiglotis y los tejidos circundantes que puede conducir a la obstrucción respiratoria súbita y a la muerte. Los síntomas incluyen dolor de garganta intenso, disfagia, fiebre elevada, babeo y estridor inspiratorio. El diagnóstico requiere la visualización directa de las estructuras supraglóticas; este procedimiento no debe realizarse hasta que se disponga de soporte respiratorio completo. El tratamiento incluye la protección de la vía aérea y la administración de antibióticos.
La epiglotitis es una infección e inflamación aguda de la epiglotis. Solía afectar principalmente a los niños y, por lo general, era causada por Haemophilus influenzae de tipo B. Desde la introducción de la vacuna conjugada (Hib) contra H. influenzae tipo B (HiB) en 1985 y su uso generalizado, la epiglotitis se ha erradicado prácticamente en los niños. Por ejemplo, en entornos donde la vacunación está muy extendida, se ha observado que la incidencia de epiglotitis aguda en niños es de < 1 caso/100.000 al año (1, 2). La epiglotitis es ahora más frecuente en adultos, en particular en aquellos con comorbilidades (p. ej., diagnósticos cardiovasculares, respiratorios u otras enfermedades infecciosas) (3).
Los microorganismos causales en los niños y los adultos incluyen Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus, H. influenzae no tipificable, H. influenzae,Haemophilus parainfluenzae, estreptococos beta-hemolíticos, Branhamella catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae. H. influenzae de tipo B todavía sigue siendo una causa en adultos y niños no vacunados. Las etiologías no infecciosas, como las lesiones por cáusticos, las lesiones térmicas y las enfermedades autoinmunitarias (p. ej., síndrome de Sjögren), en raras ocasiones pueden provocar el desarrollo de epiglotitis (4, 5).
Las bacterias que han colonizado la nasofaringe se diseminan localmente causando una celulitis supraglótica con inflamación marcada de la epiglotis, la valécula epiglótica, los pliegues aritenoideos y los ventrículos laríngeos. La infección por H. influenzae de tipo B puede diseminarse por vía hematógena.
Las estructuras supraglóticas inflamadas obstruyen en forma mecánica la vía aérea, aumentan el esfuerzo respiratorio y causan, por último, insuficiencia respiratoria. También disminuye la eliminación de las secreciones inflamatorias.
Referencias generales
1. Isakson M, Hugosson S. Acute epiglottitis: epidemiology and Streptococcus pneumoniae serotype distribution in adults. J Laryngol Otol. 2011;125(4):390-393. doi:10.1017/S0022215110002446
2. Guldfred LA, Lyhne D, Becker BC. Acute epiglottitis: epidemiology, clinical presentation, management and outcome. J Laryngol Otol. 2008;122(8):818-823. doi:10.1017/S0022215107000473
3. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope. 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
4. Orhan İ, Aydın S, Karlıdağ T. Infectious and Noninfectious Causes of Epiglottitis in Adults, Review of 24 Patients. Turk Arch Otorhinolaryngol. 2015;53(1):10-14. doi:10.5152/tao.2015.718
5. Hsu CM, Tsai MS, Yang YH, et al. Epiglottitis in Patients With Preexisting Autoimmune Diseases: A Nationwide Case-Control Study in Taiwan. Ear Nose Throat J. 2024;103(1):NP40-NP48. doi:10.1177/01455613211033689
Signos y síntomas de la epiglotitis
En los niños con epiglotitis, el dolor de garganta, la odinofagia y la disfagia se desarrollan abruptamente, a menudo sin inflamación orofaríngea visible. Puede aparecer asfixia mortal en el transcurso de algunas horas desde el comienzo del cuadro. El babeo sin tos perruna es una característica distintiva y se considera altamente específica y sensible para el diagnóstico de epiglotitis (1). Además, el niño típicamente tiene signos de toxicidad (contacto ocular escaso o nulo, cianosis, irritabilidad, imposibilidad de consolarlo o distraerlo) y está febril y agitado. Puede haber disnea, taquipnea y estridor inspiratorio, lo que a menudo hace que el niño se siente erguido, se incline hacia adelante e hiperextienda el cuello, con la mandíbula protruida y la boca abierta, en un intento de maximizar el intercambio de aire (posición de trípode). La renuencia a tomar esta posición puede anunciar una insuficiencia respiratoria. Puede haber retracciones inspiratorias supraesternales, supraclaviculares y subcostales.
En los adultos, los síntomas son similares a los de los niños, como dolor de garganta, fiebre, disfagia y babeo, si bien la manifestación máxima de los síntomas suele tardar > 24 horas para desarrollarse. Dado que la vía aérea de los adultos tiene un diámetro mayor, la obstrucción es menos frecuente y menos fulminante.
En muchos niños y adultos, la inflamación orofaríngea no es visible. No obstante, el dolor de garganta intenso con un aspecto normal de la faringe debe hacer pensar en epiglotitis. Un retraso en el diagnóstico y el tratamiento aumenta el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y la muerte.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Tibballs J, Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis. J Paediatr Child Health. 2011;47(3):77-82. doi:10.1111/j.1440-1754.2010.01892.x
Diagnóstico de la epiglotitis
Inspección directa (en general en el quirófano)
Radiografías en los casos más leves con un nivel bajo de sospecha
La epiglotitis es principalmente un diagnóstico clínico que debe sospecharse en pacientes con síntomas como dolor de garganta intenso sin faringitis, así como dolor de garganta y estridor inspiratorio. El babeo en ausencia de tos perruna es una característica clínica importante que sugiere epiglotitis. El estridor en niños también puede ser consecuencia de una crup (laringotraqueobronquitis viral—véase tabla ), una traqueítis bacteriana y un cuerpo extraño en la vía aérea. La posición de trípode también puede observarse en casos de abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos.
Los pacientes con sospecha de epiglotitis deben ser hospitalizados.
Diferenciación de la epiglotitis de la laringotraqueobronquitis
Característica | Epiglotitis | Laringotraqueobronquitis* |
|---|---|---|
Comienzo | Aguda y fulminante en niños | Más gradual |
Edad | En general, 2–8 años (particularmente en niños no vacunados contra Haemophilus influenzae de tipo B) y en adultos | Por lo común, 6–36 meses |
Tos perruna | Infrecuente | Característica |
Epiglotis | Edematosa y de color rojo cereza | Puede estar eritematosa |
Hallazgos en las radiografías de cuello | Aumento de tamaño de la epiglotis ("signo del pulgar") y distensión de la hipofaringe | Estrechamiento subglótico (signo del campanario) y epiglotis de tamaño normal |
*También denominado crup. | ||
El diagnóstico exige el examen directo, en general con fibrolaringoscopia flexible. (PRECAUCIÓN:el examen de la faringe y la laringe puede precipitar una obstrucción respiratoria completa en los niños; solo personal específicamente entrenado debe examinar directamente la faringe y la laringe y el examen debe realizarse en un quirófano, donde se dispone de las técnicas más avanzadas para el manejo de la vía aérea.) La laringoscopia directa que revela una epiglotis edematosa, rígida y de color rojo carne (o rojo cereza) es diagnóstica. En algunos pacientes adultos con epiglotitis, la laringoscopia con fibra óptica flexible puede realizarse de manera segura. Sin embargo, no siempre se realiza debido al riesgo de provocar un colapso de las vías aéreas. La laringoscopia en niños con epiglotitis debe realizarse únicamente en un entorno controlado (p. ej., quirófano) con capacidad inmediata para el manejo de la vía aérea, ya que, si bien tiene fines diagnósticos, también conlleva un riesgo potencialmente letal.
Aunque las radiografías simples pueden ser útiles, no son muy precisas (1) y deben tomarse durante la inspiración, la extensión del cuello y sin rotación para evitar resultados falsos positivos. La radiografía lateral de cuello no debe retrasar el tratamiento definitivo en pacientes inestables. Por ejemplo, un niño con estridor no debe ser trasladado a la sala de radiología debido al riesgo de sufrir una descompensación potencialmente letal y un colapso de la vía aérea, ya sea durante el traslado o al colocarlo en la posición requerida.
Luego deben obtenerse cultivos de la superficie de la epiglotis y de sangre para identificar el microorganismo causal (2).
Esta imagen muestra epiglotitis en un paciente intubado. Nótese la epiglotis edematosa y rígida en la parte superior de la fotografía. Las cuerdas vocales son visibles por debajo y distal a la epiglotis.
Esta imagen muestra epiglotitis en un paciente intubado. Nótese la epiglotis edematosa y rígida en la parte superior de
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Esta radiografía muestra el aumento de tamaño de la epiglotis (signo del pulgar—véase la flecha) característico de la epiglotitis y la distensión de la hipofaringe. Tenga en cuenta la epiglotis engrosada co desplazamiento posterior.
Esta radiografía muestra el aumento de tamaño de la epiglotis (signo del pulgar—véase la flecha) característico de la e
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Esta radiografía anteroposterior muestra un estrechamiento subglótico característico de la vía aérea (signo del campanario [flecha]) causado por el croup.
Esta radiografía anteroposterior muestra un estrechamiento subglótico característico de la vía aérea (signo del campan
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Esta imagen muestra epiglotitis en un paciente intubado. Nótese la epiglotis edematosa y rígida en la parte superior de la fotografía. Las cuerdas vocales son visibles por debajo y distal a la epiglotis.
Esta imagen muestra epiglotitis en un paciente intubado. Nótese la epiglotis edematosa y rígida en la parte superior de
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Esta radiografía muestra el aumento de tamaño de la epiglotis (signo del pulgar—véase la flecha) característico de la epiglotitis y la distensión de la hipofaringe. Tenga en cuenta la epiglotis engrosada co desplazamiento posterior.
Esta radiografía muestra el aumento de tamaño de la epiglotis (signo del pulgar—véase la flecha) característico de la e
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Esta radiografía anteroposterior muestra un estrechamiento subglótico característico de la vía aérea (signo del campanario [flecha]) causado por el croup.
Esta radiografía anteroposterior muestra un estrechamiento subglótico característico de la vía aérea (signo del campan
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Perlas y errores
|
Referencias del diagnóstico
1. Fujiwara T, Miyata T, Tokumasu H, et al. Diagnostic accuracy of radiographs for detecting supraglottitis: A systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg. 2016;4 (2):190–197. doi: 10.1002/ams2.256 eCollection 2017 Apr.
2. Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin North Am. 2007 Jun;21(2):449-69, vii. doi: 10.1016/j.idc.2007.03.001. Erratum in: Infect Dis Clin North Am. 2007 Sep;21(3):847-8. PMID: 17561078; PMCID: PMC7126481
Tratamiento de la epiglotitis
Establecimiento de la vía aérea
Antibióticos (p. ej., ceftriaxona)
Tratamiento de sostén
El tratamiento de la epiglotitis consiste en el manejo de la vía aérea, la administración empírica de antibióticos intravenosos y los cuidados de soporte.
La evaluación y el manejo de la vía aérea son fundamentales y tienen prioridad sobre todas las demás intervenciones. El estridor, la dificultad respiratoria, el babeo y el absceso epiglótico son predictores importantes de la necesidad de un manejo urgente de la vía aérea. En los niños con estridor, cualquier intervención que podría ser molesta (y por lo tanto podría provocar la obstrucción de la vía aérea) debe evitarse hasta que se establezca una vía aérea. En niños con epiglotitis, debe asegurarse de inmediato la permeabilidad de la vía aérea. Asegurar la vía aérea puede resultar bastante difícil y debe ser realizado por personal con experiencia en el quirófano. Por lo general, se requiere un tubo endotraqueal hasta que el paciente se haya estabilizado durante 24 a 48 horas (el tiempo de intubación total habitual es < 60 horas tanto en niños como en adultos). Como alternativa, se puede realizar una traqueostomía. Si antes de establecer una vía aérea permeable se produce un paro respiratorio, la ventilación con bolsa y máscara puede ser una medida transitoria que puede salvar la vida del paciente. Para la atención de urgencia de niños con epiglotitis, cada institución debe contar con un protocolo que comprenda la atención crítica, otorrinolaringológica, anestésica y pediátrica.
Los adultos con obstrucción muy marcada de la vía aérea pueden ser intubados por vía endotraqueal durante la fibrolaringoscopia flexible. Otros adultos pueden no requerir la intubación inmediata, pero se les debe controlar el compromiso de la vía aérea en una unidad de cuidados intensivos que cuente con un equipo de intubación y bandeja de cricotirotomía o de traqueostomía a la cabecera del paciente.
Deben administrarse con prontitud antibióticos intravenosos empíricos de amplio espectro al momento del diagnóstico (1). Se debe utilizar un antibiótico resistente a la betalactamasa, como una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 50 a 75 mg/kg IV una vez al día [máximo 2 g]); el tratamiento antibiótico podrá ajustarse tras la obtención de los resultados del cultivo y pruebas de sensibilidad a antibióticos.
Los cuidados de soporte (sintomáticos) incluyen la administración de oxígeno humidificado, el cual debe proporcionarse a todos los pacientes con epiglotitis, la adopción de una postura adecuada (generalmente erguida) y evitar la agitación innecesaria (2).
La epiglotitis causada por H. influenzae de tipo B puede prevenirse de manera eficaz con la vacuna conjugada para H. influenzae de tipo B (Hib).
Referencias del tratamiento
1. Sur DKC, Plesa ML. Antibiotic Use in Acute Upper Respiratory Tract Infections. Am Fam Physician. 2022;106(6):628-636.
2. Kivekäs I, Rautiainen M. Epiglottitis, Acute Laryngitis, and Croup. Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses. 2018;247-255. Published 2018 May 4. doi:10.1007/978-3-319-74835-1_20
Conceptos clave
La incidencia de la epiglotitis ha disminuido significativamente, particularmente en niños, debido a la vacunación generalizada contra la causa más común, Haemophilus influenzae tipo B.
El estridor, así como el dolor de garganta con una faringe de apariencia normal, deben hacer sospechar epiglotitis.
En los niños con estridor y sospecha de epiglotitis, el examen de la faringe o la laringe puede precipitar la obstrucción completa de la vía aérea; solo personal específicamente entrenado debe examinar directamente la faringe y la laringe, y el examen debe realizarse en un quirófano.
Si se sospecha el diagnóstico, puede realizarse una laringoscopia de fibra óptica flexible en el quirófano; los estudios de diagnóstico por imágenes se reservan para casos con muy baja sospecha.
Por lo general, se debe asegurar la vía aérea de los niños mediante intubación traqueal; si la obstrucción de la vía aérea no es grave, los adultos a menudo pueden ser monitorizados estrechamente en busca de signos de compromiso de la vía aérea en una unidad de cuidados intensivos.
Administrar un antibiótico resistente a beta-lactamasa, como ceftriaxona.
