La disnea es la respiración desagradable o molesta. Según la causa, se experimenta y se describe de diferente forma por los pacientes.
Fisiopatología de la disnea
Si bien la disnea es un problema relativamente frecuente, la fisiopatología de la sensación desagradable al respirar no se comprende en su totalidad. A diferencia de lo que sucede con otros estímulos nocivos, no hay receptores especializados para la disnea (aunque estudios por RM han permitido identificar algunas áreas específicas en el mesencéfalo que pueden mediar la percepción de la disnea).
Es probable que la experiencia de la disnea se produzca por la interacción compleja entre la estimulación de quimiorreceptores, alteraciones mecánicas en la respiración y la percepción de esas alteraciones por el sistema nervioso central. Algunos autores han descrito el desequilibrio entre la estimulación neurológica y los cambios mecánicos en los pulmones y la pared torácica como un desacoplamiento neuromecánico.
Etiología de la anemia
La disnea tiene muchas causas pulmonares, cardíacas y de otro tipo (1), que varían de acuerdo con la agudeza del comienzo (véase tablas Algunas causas de disnea aguda, Algunas causas de disnea subaguda y Algunas causas de disnea crónica).
Las causas más comunes son
Desacondicionamiento físico
La causa más común de disnea en pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos crónicos es
Exacerbación de su enfermedad
Sin embargo, estos pacientes también pueden desarrollar en forma aguda otra enfermedad (p. ej., un paciente con asma de larga duración puede tener un infarto de miocardio; uno con insuficiencia cardíaca crónica puede presentar una neumonía).
Referencia de la etiología
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
Evaluación de la disnea
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe cubrir la duración, el comienzo temporal (p. ej., abrupto, lento y silencioso) y los factores que lo provocan o exacerban (p. ej., exposición a alérgeno, frío, actividad física, decúbito supino). La gravedad puede determinarse mediante la evaluación del nivel de actividad necesaria para causar disnea (p. ej., la disnea en reposo es más grave que la disnea sólo cuando se suben escaleras). Los médicos deben registrar cuánto cambia ésta respecto del estado usual del paciente.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de las posibles causas, como dolor o presión en el tórax (embolia pulmonar, isquemia miocárdica, neumonía), edema de declive, ortopnea y disnea paroxística nocturna (insuficiencia cardíaca), fiebre, escalofríos, tos y producción de esputo (neumonía), melena o menstruaciones intensas (el sangrado oculto es la posible causa de la anemia), y pérdida de peso o sudoración nocturna (cáncer o infección pulmonar crónica).
Antecedentes personales: debe cubrir trastornos que se sabe causan disnea, como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cardiopatía, así como factores de riesgo para las diferentes etiologías:
Antecedente de tabaquismo (para cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, algunas enfermedades pulmonares intersticiales y cardiopatía)
Antecedente familiar, hipertensión y concentraciones elevadas de colesterol (para la coronariopatía)
Inmovilización o cirugía reciente, viaje reciente de distancias largas, cáncer o factores de riesgo o signos para cáncer oculto, antecedentes personales o familiares de trastornos de la coagulación, embarazo, uso de anticonceptivos orales, dolor en la pantorrilla, edema en las piernas y trombosis venosa profunda, para la embolia pulmonar
Deben investigarse las exposiciones ocupacionales (p. ej., gases, humo, asbestos).
Examen físico
Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y taquipnea.
El examen se enfoca en los aparatos cardiovascular y respiratorio.
Se realiza un examen pulmonar completo, que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría del murmullo vesicular y la presencia de crepitantes, estertores, estridor y sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión). Las áreas cervical, supraclavicular e inguinal deben ser inspeccionadas y palpadas para determinar la presencia de linfadenopatías.
Se inspeccionan las venas del cuello para determinar si hay distensión y se palpan las piernas y la zona presacra a fin de establecer el edema depresible (que sugiere en ambos casos insuficiencia cardíaca).
Se auscultan los ruidos cardíacos con registro de todo ruido cardíaco extra, ruidos cardíacos apagados o soplo. Pueden realizarse estudios complementarios en busca de pulso paradójico (una disminución > 12 mmHg de la tensión arterial sistólica durante la inspiración) inflando un manguito de presión hasta 20 mmHg por encima de la presión sistólica y luego desinflándolo lentamente hasta que se escuche el primer ruido de Korotkoff solo durante la espiración. Cuando el manguito se desinfla más, se registra el punto en el cual el primer ruido de Korotkoff se escucha tanto en la inspiración como en la espiración. Si la diferencia entre la primera y la segunda medición es > 12 mmHg, entonces hay un pulso paradójico.
Debe examinarse la conjuntiva para determinar si hay palidez.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Disnea en reposo durante el examen
Disminución del nivel de consciencia o agitación o confusión
Uso de los músculos accesorios y excursión de aire deficiente
Dolor torácico
Crepitantes
Pérdida de peso
Sudoración nocturna
Palpitaciones
Interpretación de los hallazgos
Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa y orientan los estudios complementarios ulteriores (1, véase tablas Algunas causas de disnea aguda, Algunas causas de disnea subaguda y Algunas causas de disnea crónica). Hay varios hallazgos para señalar:
Las sibilancias sugieren asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El estridor sugiere obstrucción extratorácica de la vía aérea (p. ej., cuerpo extraño, epiglotitis, disfunción de las cuerdas vocales).
Los rales crepitantes sugieren insuficiencia cardíaca izquierda, enfermedad pulmonar intersticial o, si se acompaña por signos de consolidación, neumonía.
Sin embargo, los signos y síntomas de enfermedades potencialmente mortales, como una isquemia miocárdica y una embolia pulmonar, pueden ser inespecíficos. Además, la intensidad de los síntomas no siempre es proporcional a la gravedad de la causa (p. ej., embolia pulmonar en una persona saludable y entrenada puede causar sólo disnea leve). Por lo tanto, es prudente que el médico esté muy atento a la posibilidad de estas enfermedades comunes. Es adecuado descartar estos trastornos antes de atribuir la disnea a una etiología menos grave.
Una regla de predicción clínica puede ayudar a estimar el riesgo de embolia pulmonar. Nótese que un valor normal de la saturación de oxígeno no descarta una embolia pulmonar.
El síndrome de hiperventilación es un diagnóstico de exclusión. Dado que la hipoxia puede causar taquipnea y agitación, es poco prudente asumir que toda persona joven y ansiosa que respira en forma rápida simplemente tiene un síndrome de hiperventilación.
Estudios complementarios
En todos los pacientes debe realizarse una oximetría de pulso y también una radiografía de tórax, a menos que los síntomas están claramente causados por una exacerbación leve o moderada de un trastorno conocido. Por ejemplo, a los pacientes con asma o insuficiencia cardíaca no es necesario realizarles una radiografía en cada episodio, a menos que los hallazgos clínicos sugieran otra causa o sea un ataque inusualmente grave.
A la mayoría de los pacientes adultos se les debe realizar un ECG para detectar una isquemia miocárdica (y pruebas de marcadores cardíacos en suero si el grado de sospecha es alto) a menos que pueda descartarse por la clínica la isquemia miocárdica.
En los pacientes con estado respiratorio grave o que se deteriora, es preciso solicitar la medición de gases en sangre arterial a fin de cuantificar de modo más preciso la hipoxemia, la PaCO2, y para diagnosticar cualquier trastorno del equilibrio ácido-base que estimule la hiperventilación y calcular el gradiente alveolar-arterial.
Los pacientes en los que no se llega a un diagnóstico claro después de la radiografía de tórax y el ECG y tienen un riesgo moderado o alto de sufrir embolia pulmonar (por la regla de predicción clínica) deben ser sometidos a una angiografía por TC o un estudio de ventilación/perfusión. A los que tienen un riesgo bajo se les puede realizar la prueba del dímero D (un valor normal del dímero d descarta de manera concluyente la embolia pulmonar en un paciente con bajo riesgo).
La disnea crónica puede exigir la realización de otras pruebas, como una TC, pruebas de la función pulmonar, ecocardiografía y broncoscopia.
Referencia de la evaluación
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
Tratamiento de la disnea
El tratamiento consiste en corregir el trastorno de base.
La hipoxemia (en ausencia de hiperventilación compensadora) se trata con suplemento de oxígeno según sea necesario para mantener la saturación de oxígeno > 88% o una PaO2 > 55 mmHg (> 7,3 kPa), porque los valores superiores a estos umbrales aportan una provisión adecuada de oxígeno a los tejidos. Los niveles menores de estos umbrales están en la porción más empinada de la curva de disociación del oxígeno–hemoglobina, donde incluso una pequeña disminución de la tensión arterial de oxígeno puede producir una gran reducción de la saturación de la hemoglobina. La saturación de oxígeno debe mantenerse > 93% si se teme el desarrollo de isquemia miocárdica o cerebral, aunque datos sugieren que el oxígeno suplementario no es beneficioso para el tratamiento del infarto agudo de miocardio a menos que el paciente tenga hipoxia.
La morfina, 0,5 a 5 mg IV, ayuda a reducir la ansiedad y el malestar de la disnea en varios trastornos, como infarto de miocardio, embolia pulmonar y disnea, que en general acompaña a la enfermedad terminal. Sin embargo, los opiáceos pueden ser perjudiciales en pacientes con limitación aguda del flujo de aire (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), porque suprimen el impulso ventilatorio y pueden empeorar la acidemia respiratoria.
Conceptos clave
La oximetría de pulso es un componente fundamental del examen.
La saturación baja de oxígeno (< 90%) indica un problema grave, si bien la saturación normal no lo descarta.
El uso de los músculos accesorios, una disminución repentina en la saturación de oxígeno o una disminución del nivel de consciencia exige una evaluación urgente y hospitalización.
La isquemia miocárdica y la embolia pulmonar son relativamente frecuentes, si bien los signos y síntomas pueden ser inespecíficos.
Es usual observar la exacerbación de enfermedades conocidas (p. ej., asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca), pero los pacientes también pueden desarrollar problemas nuevos.
