El síncope es una pérdida súbita y breve de la consciencia con ausencia de tono postural seguida de recuperación espontánea. El paciente queda inmóvil y flácido y en general tiene los miembros fríos, el pulso débil y la respiración superficial. A veces se producen breves sacudidas musculares involuntarias, que se asemejan a una convulsión.
El presíncope es la percepción de mareos y desmayo inminente sin pérdida real de la consciencia. En general, se describe y se clasifica junto con el síncope porque sus causas son las mismas.
Las convulsiones pueden ocasionar pérdida súbita de la consciencia, pero no son un síncope. No obstante, debe sospecharse el diagnóstico de convulsiones en pacientes con un aparente síncope cuando los antecedentes son poco claros o no están disponibles. Asimismo, las convulsiones no siempre son tónico-clónicas y el síncope verdadero a veces se asocia con una convulsión breve (< 5 s).
El diagnóstico depende de una anamnesis minuciosa, relatos de testigos o el examen fortuito durante el evento.
Fisiopatología del síncope
La mayoría de los síncopes son consecuencia de una irrigación cerebral insuficiente. Algunos casos se presentan con flujo sanguíneo adecuado pero con aporte insuficiente de sustratos al cerebro (oxígeno, glucosa o ambos).
Flujo sanguíneo cerebral insuficiente
La mayoría de las deficiencias en el flujo sanguíneo cerebral se deben a una reducción del gasto cardíaco (CO).
La disminución del CO puede ser el resultado de
Cardiopatías que obstruyen el tracto de salida
Cardiopatías con disfunción sistólica
Cardiopatías con disfunción diastólica
Arritmias (demasiado rápidas o demasiado lentas)
Entidades que reducen el retorno venoso
La obstrucción del tracto de salida puede exacerbarse durante el ejercicio, en presencia de vasodilatación e hipovolemia (en particular en la estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica), que pueden precipitar el desarrollo del síncope.
Las arritmias causan síncope cuando la frecuencia cardíaca es demasiado rápida para permitir un llenado ventricular adecuado (p. ej., > 150 a 180 latidos/minuto) o demasiado lenta para lograr un gasto cardíaco acorde a las necesidades del paciente (p. ej., < 30 a 35 latidos/minuto).
El retorno venoso puede disminuir en una hemorragia, aumento de la presión intratorácica, aumento del tono vagal (que también reduce la frecuencia cardíaca) y pérdida del tono simpático (p. ej., secundaria a fármacos, compresión del seno carotídeo, disfunción autónoma). El síncope producido por estos mecanismos (salvo por hemorragia) suele denominarse vasovagal o neurocardiogénico y es frecuente y benigno.
La hipotensión ortostática, una causa benigna frecuente de síncope, se debe a una falla en los mecanismos normales (p. ej., taquicardia sinusal, vasoconstricción) que compensan la disminución transitoria del retorno venoso asociada con la estancia de pie.
Las enfermedades cerebrovasculares (p. ej., accidentes cerebrovasculares, ataques isquémicos transitorios) rara vez causan síncope, porque la mayoría no compromete las estructuras encefálicas centrales que deben afectarse para ocasionar una pérdida de la consciencia. No obstante, la isquemia de la arteria basilar secundaria a un ataque isquémico transitorio, un accidente cerebrovascular o una migraña puede provocar un síncope. Rara vez, los pacientes con artritis cervical grave o espondilosis desarrollan una insuficiencia vertebrobasilar con síncope cuando mueven la cabeza en determinadas posiciones.
Aporte insuficiente de sustratos
El sistema nervioso central (sistema nervioso central) requiere oxígeno y glucosa para funcionar. Incluso aunque el flujo sanguíneo cerebral sea normal, una deficiencia significativa de cualquiera de los sustratos mencionados puede resultar en pérdida de la consciencia. En la práctica, la hipoglucemia es la causa principal de pérdida de la consciencia, porque la hipoxia rara vez aparece de una manera tan súbita como para provocarla (salvo en accidentes de aviación o el buceo). La pérdida de la consciencia secundaria a hipoglucemia no suele ser tan abrupta como la asociada con el síncope o las convulsiones, porque suele haber síntomas de advertencia (excepto en individuos que toman beta-bloqueantes); sin embargo, el examinador puede no ser capaz de dilucidar la forma de presentación del síncope a no ser que haya testigos del evento.
Etiología de la síncope
Las causas suelen clasificarse de acuerdo con su mecanismo (véase tabla Algunas causas de síncope).
Las causas más frecuentes son
Vasovagal (neurocardiogénico)
Idiopática
En muchos casos de síncope nunca se arriba a un diagnóstico de certeza, pero tampoco se advierte un daño evidente. Un porcentaje menor de casos se debe a una causa grave, en general cardíaca.
Evaluación del síncope
La evaluación debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible después del evento. Cuanto más lejano se encuentra el síncope, más difícil será arribar al diagnóstico. La información de testigos es bastante útil y debe obtenerse en forma urgente.
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe identificar eventos que producen síncope, como la actividad del paciente (p. ej., ejercicio, discusiones, potencial situación emocional), la posición (p. ej., decúbito o de pie) y, si está de pie, la duración de esta posición. Los síntomas importantes asociados en forma inmediata antes y después del evento incluyen una sensación de pérdida inminente de la consciencia, náuseas, sudoración, visión borrosa o "en túnel", hormigueos en los labios o los dedos, dolor torácico o palpitaciones. La duración del período hasta la recuperación también debería ser comprobada. Deben buscarse testigos para que describan los eventos, en particular, la observación de actividad convulsiva y su duración.
Revisión por aparatos y sistemas: debe averiguarse si el paciente experimenta dolor o presenta alguna lesión, tuvo episodios de mareos o presincopales al despertar y palpitaciones o dolor torácico durante el ejercicio. Es importante consultar a los pacientes acerca de síntomas que sugieran posibles causas, como heces hemáticas o alquitranadas, menstruaciones abundantes (anemia), vómitos, diarrea o poliuria (deshidratación o desequilibrios electrolíticos) y factores de riesgo para embolia pulmonar (cirugía o inmovilización reciente, cáncer documentado, antecedentes de coágulos o estados de hipercoagulabilidad).
Antecedentes de la enfermedad actual: debe averiguarse si el paciente tiene antecedentes de síncopes, enfermedad cardiovascular y trastornos convulsivos. Es preciso identificar los fármacos consumidos por el paciente (en particular, antihipertensivos, diuréticos, vasodilatores y antiarrítmicos, véase tabla Algunas causas farmacológicas de síncope). En relación con los antecedentes familiares, deben buscarse familiares con cardiopatías o muerte súbita a edad temprana.
Examen físico
Los signos vitales son fundamentales. Deben medirse la frecuencia cardíaca y la tensión arterial con el paciente en decúbito supino y 3 min después de ponerse de pie. Se palpa el pulso para detectar irregularidades.
En el examen general, debe determinarse el estado mental del paciente, con detección de confusión o dudas que sugieran un estado postictal o signos de lesión (p. ej., hematomas, edema, hipersensibilidad a la palpación, mordedura de la lengua).
Luego debe auscultarse el corazón para detectar soplos que, en caso de estar presentes, deben evaluarse con maniobras de Valvalsa, en posición sentada o en cuclillas para identificar modificaciones.
La inspección minuciosa de las ondas venosas yugulares (véasse figura Ondas venosas yugulares normales) mientras se palpan las carótidas o se ausculta el corazón puede diagnosticar una arritmia cuando no es posible obtener un ECG. Por ejemplo, las ondas "a" en cañón ocurren cuando las aurículas se contraen contra una válvula tricúspide cerrada e indican una disociación auriculo-ventricular.
El abdomen debe palparse para identificar hipersensibilidad y debe realizarse un examen rectal para detectar sangre macroscópica u oculta.
También es preciso efectuar un examen neurológico para identificar anomalías localizadas que sugieran una causa del sistema nervioso central (p. ej., trastorno convulsivo).
Signos de alarma
Algunos hallazgos sugieren una etiología más grave:
Síncope durante el ejercicio
Múltiples recidivas en un período breve
Soplo u otros hallazgos compatibles con una cardiopatía estructural (p. ej., dolor torácico)
Edad avanzada
Lesión significativa durante el síncope
Historia familiar de muerte súbita inesperada, síncope de esfuerzo, síncope recurrente inexplicable o convulsiones
Interpretación de los hallazgos
Si bien la causa suele ser benigna, es importante identificar algunas entidades que pueden amenazar la vida del paciente (p. ej., taquicardias, bloqueo auriculoventricular) debido al riesgo de muerte súbita. Los hallazgos en la evaluación clínica (véase tabla Algunas causas de síncope) contribuyen a sugerir la causa en el 40 a 50% de las casos. A continuación, se mencionarán algunas generalizaciones útiles.
Con frecuencia, un síncope es el resultado de causas benignas.
El síncope desencadenado por estímulos físicos o emocionales desagradables (p. ej., dolor, miedo), que en general se desarrolla en posición de pie y suele estar precedido por síntomas de alarma mediados por el sistema vagal (p. ej., náuseas, debilidad, bostezos, temor, visión borrosa, sudoración), corresponde a un síncope vasovagal.
El cuadro que se produce con mayor asiduidad al adoptar la posición de pie (en particular en ancianos después de permanecer en cama durante un período prolongado o en individuos que consumen ciertos fármacos) indica un síncope ortostático.
Cuando el síncope se manifiesta tras un largo período sin moverse, en general se debe a la acumulación de sangre en el sistema venoso.
Se sugieren causas peligrosasen presencia de hallazgos alarmantes.
El síncope durante el ejercicio implica una obstrucción del tracto de salida del corazón o arritmia inducida por el ejercicio. En ocasiones, estos pacientes también experimentan dolor torácico o palpitaciones. Los hallazgos en el examen cardiológico pueden ayudar a identificar una causa. Un soplo áspero con máxima intensidad antes de finalizar y localización basal que irradia a las arterias carótidas sugiere una estenosis aórtica, mientras que un soplo sistólico que se incrementa con la maniobra de Valsalva y desaparece cuando el paciente se coloca en cuclillas indica una miocardiopatía hipertrófica.
El síncope que se presenta y finaliza de manera súbita y espontánea se considera asociado típicamente con causas cardíacas, sobre todo arritmias.
El síncope mientras se está acostado también sugiere una arritmia porque los mecanismos vasovagal y ortostático no causan síncope en decúbito supino.
El síncope asociado con lesión aumenta la probabilidad de que la causa sea cardíaca o una convulsión y, en consecuencia, el evento resulta más problemático. Los signos de alarma y la pérdida de la consciencia más lenta asociada con el síncope vasovagal benigno reducen en parte la probabilidad de que el paciente sufra un daño.
La pérdida de la consciencia durante una convulsión o la confusión posictal a veces pueden simular un síncope, pero las sacudidas musculares o las convulsiones que duran más de unos pocos segundos, la incontinencia, el babeo o la mordedura de la lengua, si están presentes, suelen indicar una convulsión.
Estudios complementarios
En general se indican las siguientes pruebas.
ECG
Oximetría de pulso
En ocasiones, ecocardiografía
En ocasiones, prueba de la mesa basculante
Análisis de sangre sólo si corresponde en función de la evaluación clínica
Rara vez, deben solicitarse estudios de diagnóstico por la imagen del sistema nervioso central
En general, si el síncope provoca una lesión o es recidivante (en particular en poco tiempo), se justifica la indicación de otras pruebas. No se solicitan pruebas de diagnóstico por imágenes cardíacas y cerebrales a menos que lo indiquen los hallazgos clínicos (sospecha de etiología cardíaca o deficiencia neurológica).
Los pacientes en los que se sospechan arritmias o isquemia deben internarse para su evaluación. En los demás individuos, las pruebas pueden efectuarse de manera ambulatoria.
El ECG se realiza en todos los pacientes. Los pacientes se indica ECG, que puede revelar una arritmia, un trastorno de la conducción, una hipertrofia ventricular, un trastorno de preexcitación, una prolongación del intervalo QT, un funcionamiento anormal del marcapasos, una isquemia miocárdica o un infarto de miocardio. Si el diagnóstico es cuestionable después de esta evaluación básica, la medición de los marcadores cardíacos y la obtención de ECG seriados para excluir un infarto de miocardio en individuos mayores, además de una monitorización electrocardiográfica durante al menos 24 h. Toda arritmia detectada debe asociarse con una alteración del estado de consciencia para considerarse implicada como causa, aunque la mayoría de los pacientes no experimentan un síncope durante la monitorización. No obstante, el hallazgo de síntomas sin trastornos del ritmo contribuye a descartar una causa cardíaca. Un grabador de eventos (que puede registrar el ritmo cardíaco durante períodos más largos) puede ser útil cuando el síncope está precedido por síntomas de alarma. Un ECG con señal promediada puede identificar una predisposición a desarrollar arritmias ventriculares en pacientes con cardiopatía isquémica o después de un infarto de miocardio. Si los episodios sincopales son poco frecuentes (p. ej., < 1 por mes), se puede utilizar un holter implantable para la grabación de períodos más largos. Este dispositivo registra el ritmo en forma continua y se puede acceder desde una máquina externa que permite la impresión del ritmo cardíaco.
Debe evaluarse la oximetría de pulso durante o inmediatamente después del episodio para identificar hipoxemia (que puede indicar una embolia pulmonar). Si se confirma hipoxemia, deben obtenerse una angiografía por TC o una gammagrafía pulmonar para excluir el cuadro mencionado.
Las pruebas de laboratorio a realizar dependen de la sospecha clínica; las pruebas de laboratorio extensas no suelen ser útiles. No obstante, debe indicarse una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad reproductiva. Si se sospecha anemia, debe medirse el hematocrito. Los electrolitos sólo se miden cuando se sospecha un desequilibrio en la evaluación clínica (p. ej., debido a síntomas o consumo de fármacos). La troponina sérica debe medirse si se sospecha un infarto agudo de miocardio.
Los pacientes con síncope de causa desconocida, síncope inducido por el ejercicio, soplos cardíacos o en los que se sospecha un tumor intracardíaco (p. ej., con síncope posicional) requieren una ecocardiografía.
La prueba de la mesa basculante se puede efectuar cuando la anamnesis y el examen físico sugieren síncope inducido por un reflejo vasodepresor o de otro tipo. También se utiliza para evaluar el síncope inducido por el ejercicio cuando la ecocardiografía o la prueba de estrés con ejercicio ofrecen resultados negativos.
La prueba de estrés (con ejercicio o farmacológico) se pide cuando se sospecha una isquemia miocárdica y, a menudo, en pacientes con síntomas inducidos por el ejercicio. A menudo se lleva a cabo en pacientes con síntomas inducidos por el ejercicio. Las pruebas de estrés con ejercicio no son tan beneficiosas cuando el síncope no está inducido por la actividad física.
Se considera la indicación de estudios electrofisiológicos invasivos cuando las pruebas no invasivas no son capaces de identificar arritmias en pacientes con alguno de los siguientes:
Síncope recurrente inexplicado
Inexplicable signos de alarma
Miocardiopatía isquémica, miocardiopatía no isquémica y enfermedad congénita del adulto o síncope inexplicable que no cumple los criterios para un cardiodesfibrilador implantable utilizado para la prevención primaria
Una respuesta negativa define un subgrupo de bajo riesgo con una alta tasa de remisión del síncope. El uso de los estudios electrofisiológicos es controvertido en otros individuos.
Se justifica la obtención de un electroencefalograma (EEG) cuando se sospecha un trastorno convulsivo.
La TC y la RM de la cabeza y el cerebro sólo se indican cuando los signos y síntomas sugieren una enfermedad localizada del sistema nervioso central.
Tratamiento del síncope
Un paciente que presenta un síncope en presencia de testigos debe someterse a una evaluación inmediata de los pulsos. Si carece de ellos, debe iniciarse la reanimación cardiopulmonar. En presencia de pulsos, debe tratarse la bradicardia grave con atropina o marcapasos externo transtorácico. También puede administrarse isoproterenol para mantener una frecuencia cardíaca adecuada mientras se coloca un marcapasos temporario.
Los pacientes con taquicardia deben recibir tratamiento; la cardioversión eléctrica sincronizada es más rápida y segura que los fármacos en los pacientes inestables. Para corregir un retorno venoso inadecuado, el paciente debe colocarse en decúbito supino con las piernas elevadas y recibir solución fisiológica por vía intravenosa. El taponamiento se resuelve con una pericardiocentesis. El neumotórax a tensión requiere la inserción de una cánula pleural y el drenaje. La anafilaxia se trata con adrenalina por vía parenteral.
La colocación del paciente en posición horizontal con las piernas elevadas elimina típicamente el episodio sincopal una vez excluidos los trastotrnos capaces de amenazar la vida del paciente. Si el individuo se sienta con demasiada rapidez, el síncope puede repetirse; la incorporación del paciente o su traslado en posición de pie puede prolongar la hipoperfusión cerebral y evitar la recuperación.
El tratamiento específico depende de la causa y su fisiopatología. Se debe prohibir la conducción y el uso de maquinaria hasta que se determine y se trate la causa.
Conceptos esenciales en geriatría: síncope
La causa más frecuente de síncope en los ancianos es la hipotensión postural secundaria a una combinación de factores. Estos factores incluyen la rigidez y la falta de distensibilidad de las arterias, la reducción de la acción de bombeo de los músculos esqueléticos sobre el retorno venoso como resultado de la inactividad física y la degeneración del nodo sinoauricular y el sistema de conducción a causa de una cardiopatía estructural progresiva.
En los ancianos, el síncope suele deberse a más de una causa. Por ejemplo, la combinación de varios fármacos para el corazón y la tensión arterial y la posición de pie en una iglesia calurosa durante un servicio prolongado o emotivo puede provocar un síncope, aunque ninguno de esos factores aislados sea capaz de hacerlo.
Conceptos clave
El síncope se debe a una disfunción global del sistema nervioso central, en general provocada por un flujo sanguíneo cerebral insuficiente.
La mayoría de los síncopes se deben a causas benignas.
Algunas causas menos frecuentes son la arritmia cardíaca o la obstrucción del tracto de salida, que son graves o incluso pueden ser mortales.
El síncope vasovagal suele tener un desencadenante evidente, síntomas de alarma y ocasiona síntomas por pocos minutos o más tiempo después de la recuperación.
El síncope debido a arritmias cardíacas se manifiesta en forma abrupta y se recupera rápidamente.
Si no se confirma una etiología benigna, debe contraindicarse la conducción y el empleo de maquinaria hasta poder confirmar y tratar la causa, ya que la siguiente manifestación de un síncope de causa cardíaca no documentada puede ser mortal.
El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente.
Más información
Primary Writing Committee, Sandhu RK, Raj SR, et al: Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope. Can J Cardiol 36(8):1167–1177, 2020. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.023
