El síndrome de Brugada es una canalopatía hereditaria, caracterizada por grandes ondas J y elevación del segmento ST con inversión de la onda T asociada en las derivaciones V1-V3, que causa un mayor riesgo de taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular (FV), lo que lleva a un síncope y muerte súbita. El diagnóstico se basa en el ECG (electrocardiograma) y, a menudo, en pruebas electrodiagnósticas provocadoras y/o genéticas. El tratamiento se realiza con un cardiodesfibrilador implantado. Se debe investigar a los miembros de la familia.
En términos generales, la incidencia del síndrome de Brugada es de aproximadamente 5 de cada 10 000 (1), con una amplia variación según la etnia y, en consecuencia, la región geográfica. La mayoría de los pacientes con síndrome de Brugada clínicamente evidente son varones (80 a 90%) (2, 3). El síndrome de Brugada puede ser responsable de hasta aproximadamente un tercio de las muertes súbitas cardíacas en hombres jóvenes (4, 5). (Véase también Generalidades sobre las arritmias y Generalidades sobre las canalopatías).
Referencias generales
1. Vutthikraivit W, Rattanawong P, Putthapiban P, et al: Worldwide Prevalence of Brugada Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Cardiol Sin 34(3):267–277, 2018. doi: 0.6515/ACS.201805_34(3).20180302B
2. Krahn AD, Behr ER, Hamilton R, Probst V, Laksman Z, Han HC. Brugada Syndrome. JACC Clin Electrophysiol. 2022;8(3):386-405. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.001
3. Sroubek J, Probst V, Mazzanti A, et al. Programmed Ventricular Stimulation for Risk Stratification in the Brugada Syndrome: A Pooled Analysis. Circulation. 2016;133(7):622-630. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017885
4. Gaita F, Cerrato N, Giustetto C, Garberoglio L, Calò L. Brugada syndrome: identification of subjects at risk and therapy. Eur Heart J Suppl. 2024;26(Suppl 1):i69-i73. doi:10.1093/eurheartjsupp/suae021
5. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. Europace. 2022;24(8):1307-1367. doi:10.1093/europace/euac030
Fisiopatología del síndrome de Brugada
El síndrome de Brugada se debe a mutaciones que:
Disminuir las corrientes de entrada de sodio o calcio O
Aumenta las corrientes de salida de potasio tempranas
Estas alteraciones determinan la pérdida temprana de la meseta del potencial de acción, sobre todo en las células epicárdicas del tracto de salida del ventrículo derecho, lo que causa cambios electrocardiográficos precordiales derechos característicos y una propensión al desarrollo de taquiarritmias ventriculares. Si bien se han comunicado diferentes mutaciones, la mayoría se localiza en el gen SCN5A, que produce una pérdida de la función de la corriente de entrada de sodio (1).
Por lo general, los pacientes no presentan signos clínicos de cardiopatía estructural, aunque la mayoría tiene anomalías estructurales microscópicas en la región epicárdica del tracto de salida del ventrículo derecho. Se están reconociendo cada vez más relaciones con otras cardiopatías estructurales genéticas y adquiridas, así como síndromes de superposición con el síndrome de QT largo tipo 3, el síndrome de repolarización temprana y la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) (1, 2, 3).
Referencias de fisiopatología
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace. 2017;19(4):665-694. doi:10.1093/europace/euw235
2. Moncayo-Arlandi J, Brugada R. Unmasking the molecular link between arrhythmogenic cardiomyopathy and Brugada syndrome. Nat Rev Cardiol. 2017;14(12):744-756. doi:10.1038/nrcardio.2017.103
3. Veltmann C, Barajas-Martinez H, Wolpert C, et al. Further Insights in the Most Common SCN5A Mutation Causing Overlapping Phenotype of Long QT Syndrome, Brugada Syndrome, and Conduction Defect. J Am Heart Assoc. 2016;5(7):e003379. doi:10.1161/JAHA.116.003379
Síntomas y signos del síndrome de Brugada
La mayoría de los pacientes diagnosticados de síndrome de Brugada son asintomáticos (1). Sin embargo, en algunos pacientes provoca síncope o muerte súbita cardíaca por taquicardia ventricular polimorfa y fibrilación ventricular. Las arritmias ventriculares pueden causar muerte súbita durante el sueño. Aproximadamente del 10 al 20% de los pacientes desarrollan taquiarritmias auriculares, predominantemente fibrilación auricular (2, 3), y algunos presentan fibrilación auricular como primera manifestación clínica de la enfermedad (4).
Los eventos son más habituales por la noche y no suelen relacionarse con el ejercicio. Los eventos también podrían desencadenarse en pacientes con fiebre y algunos fármacos como bloqueantes de los canales de sodio, beta-bloqueantes, ciertos antidepresivos y antipsicóticos, litio, alcohol y cocaína (5).
Referencias de los signos y síntomas
1. Krahn AD, Behr ER, Hamilton R, Probst V, Laksman Z, Han HC. Brugada Syndrome. JACC Clin Electrophysiol. 2022;8(3):386-405. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.001
2. Bordachar P, Reuter S, Garrigue S, et al. Incidence, clinical implications and prognosis of atrial arrhythmias in Brugada syndrome. Eur Heart J. 2004;25(10):879-884. doi:10.1016/j.ehj.2004.01.004
3. Giustetto C, Cerrato N, Gribaudo E, et al: Atrial fibrillation in a large population with Brugada electrocardiographic pattern: prevalence, management, and correlation with prognosis. Heart Rhythm 11(2):259–265, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.10.043
4. Rodríguez-Mañero M, Namdar M, Sarkozy A, et al: Prevalence, clinical characteristics and management of atrial fibrillation in patients with Brugada syndrome. Am J Cardiol 111(3):362–367, 2013. doi:10.1016/j.amjcard.2012.10.012
5. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace. 2017;19(4):665-694. doi:10.1093/europace/euw235
Diagnóstico del síndrome de Brugada
Electrocardiografía (ECG)
Antecedentes familiares
Pruebas de provocación para inducir cambios electrocardiográficos característicos
Estudios genéticos
Se debe considerar el diagnóstico en pacientes con paro cardíaco o síncope de causa desconocida, o con antecedentes familiares de estos eventos cuando las personas afectadas no presentan cardiopatía estructural.
El diagnóstico inicial del síndrome de Brugada se basa en un patrón de ECG característico, el patrón de ECG de Brugada tipo 1 (véase figura ). El patrón electrocardiográfico de Brugada tipo 1 presenta una elevación prominente del punto J y del segmento ST en las derivaciones V1 y V2 (a veces, también en V3) que hace que el complejo QRS en estas derivaciones se asemeje a un bloqueo de la rama derecha del fascículo de His. El segmento ST es cóncavo y desciende para formar una onda T invertida. Estas características pueden ser más evidentes en las derivaciones V1 y V2 registradas en el segundo o tercer espacio intercostal, en lugar del cuarto espacio intercostal habitual. Solo un patrón espontáneo de tipo 1 se considera diagnóstico para el síndrome de Brugada según la puntuación del síndrome de Shangai Brugada (1).
El hallazgo de los mismos patrones pero de menor intensidad (patrones electrocardiográficos de Brugada tipos 2 y 3) no confirma el diagnóstico. Los tipos 2 y 3 podrían cambiar al tipo 1 en forma espontánea en presencia de fiebre o en respuesta a fármacos. Este último hallazgo es la base de una prueba de provocación en la que suele utilizarse ajmalina, procainamida, flecainida o pilsicainida por vía IV. Se han desarrollado puntuaciones para ayudar en el diagnóstico del síndrome de Brugada, con un diagnóstico de síndrome de Brugada "posible" definido para los casos límite (1). Se requiere la aplicación de criterios clínicos, antecedentes familiares y criterios genéticos para establecer el diagnóstico (1).
Por lo general, se recomiendan estudios genéticos, con un rendimiento de alrededor del 20% (2).
El diagnóstico del síndrome de Brugada requiere considerar y descartar otros trastornos que producen hallazgos cardíacos similares, como hipotermia, hipocalcemia, bloqueo de la rama derecha del fascículo de His, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, embolia pulmonar aguda y oclusión de la rama del cono de la arteria coronaria derecha o de la arteria descendente anterior izquierda (1).
Patrón ECG del síndrome de Brugada tipo 1
Elevación prominente del punto J hacia un segmento ST cóncavo que culmina en una onda T invertida en las derivaciones V1 y V2. |
Referencias del diagnóstico
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace. 2017;19(4):665-694. doi:10.1093/europace/euw235
2. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm. 2022;38(4):491-553. doi: 10.1002/joa3.12717
Tratamiento del síndrome de Brugada
A veces, cardiodesfibriladores implantables (CDI)
Quinidina
Ablación con catéter
Cribado de miembros de la familia
Es importante evitar factores capaces de desencadenar arritmias. Los pacientes deben controlar su temperatura durante las enfermedades infecciosas y recibir tratamiento antipirético en caso de fiebre. Siempre que sea posible, los médicos deben suspender todos los fármacos predisponentes y prescribir alternativas. Los pacientes deben evitar las sustancias, en particular cocaína y alcohol en exceso, que son arritmogénicas en el síndrome de Brugada (véase una lista actualizada en www.brugadadrugs.org).
Los pacientes con un patrón electrocardiográfico de síndrome de Brugada tipo 1 espontáneo o provocado y taquicardia ventricular (TV) sostenida, paro cardíaco o, en algunos casos, síncope presuntamente debido a una arritmia ventricular, por lo general requieren el implante de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) (1, 2).
No se ha definido con certeza el tratamiento óptimo de los pacientes con diagnóstico de síndrome de Brugada basado en el patrón del ECG y los antecedentes familiares, pero que no presentan síncope ni arritmia, aunque sí tienen un mayor riesgo de muerte súbita. Se han desarrollado múltiples sistemas de puntuación para ayudar a determinar si un CDI es la terapia apropiada en estos pacientes (3, 4, 5).
El papel de las pruebas electrofisiológicas para la estratificación del riesgo en pacientes con ECG de Brugada tipo 1 sin síntomas de arritmia es objeto de debate en la actualidad. En pacientes asintomáticos con un ECG de Brugada tipo 1 espontáneo, la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular inducibles mediante estimulación ventricular programada limitada a 2 extraestímulos se asocian a un mayor riesgo de futuros eventos arrítmicos graves (6). Por lo tanto, el estudio electrofisiológico puede considerarse en pacientes asintomáticos con un ECG de Brugada tipo 1 espontáneo, en particular si el resultado influiría en la decisión de implantar un DAI (p. ej., si se demuestra una arritmia ventricular inducible) (1, 2).
Cuando es necesario suprimir descargas frecuentes del cardiodesfibrilador implantable, o cuando el paciente es candidato al implante de un cardiodesfibrilador implantable pero lo rechaza, se debe considerar la quinidina, que bloquea la corriente transitoria de salida de potasio que puede estar aumentada en el síndrome de Brugada (1, 2). También se ha usado isoproterenol IV para las taquiarritmias ventriculares con recurrencias frecuentes (7). En pacientes refractarios a este tratamiento, puede considerarse la ablación con catéter del sustrato arritmogénico (8).
Referencias del tratamiento
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018;138(13):e272-e391. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262
3. Kawada S, Morita H, Antzelevitch C, et al. Shanghai Score System for Diagnosis of Brugada Syndrome: Validation of the Score System and System and Reclassification of the Patients. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(6):724-730. doi:10.1016/j.jacep.2018.02.009
4. Honarbakhsh S, Providencia R, Garcia-Hernandez J, et al. A Primary Prevention Clinical Risk Score Model for Patients With Brugada Syndrome (BRUGADA-RISK). JACC Clin Electrophysiol. 2021;7(2):210-222. doi:10.1016/j.jacep.2020.08.032
5. Rattanawong P, Mattanapojanat N, Mead-Harvey C, et al. Predicting arrhythmic event score in Brugada syndrome: Worldwide pooled analysis with internal and external validation. Heart Rhythm. 2023;20(10):1358-1367. doi:10.1016/j.hrthm.2023.06.013
6. Sroubek J, Probst V, Mazzanti A, et al. Programmed Ventricular Stimulation for Risk Stratification in the Brugada Syndrome: A Pooled Analysis. Circulation. 2016;133(7):622-630. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017885
7. Brodie OT, Michowitz Y, Belhassen B: Pharmacological Therapy in Brugada Syndrome. Arrhythm Electrophysiol Rev 7(2):135–142, 2018. doi: 10.15420/aer.2018.21.2
8.Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace. 2017;19(4):665-694. doi:10.1093/europace/euw235
Conceptos clave
El síndrome de Brugada es un trastorno genético que causa cambios electrocardiográficos característicos y un mayor riesgo de arritmias ventriculares, que pueden ocasionar síncope y, a veces, muerte súbita cardíaca a una edad relativamente temprana.
Los factores de riesgo para las arritmias sintomáticas incluyen fiebre y numerosos medicamentos y otras sustancias (p. ej., alcohol, cocaína).
El diagnóstico se basa en el ECG, a veces con pruebas de provocación.
Puede ser necesario un cardiodesfibrilador implantable.
