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Tabaco

Por

Judith J. Prochaska

, MD, Department of Medicine, Stanford University

Última modificación del contenido ago. 2018
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El tabaquismo es un serio problema de la salud individual y pública. La dependencia se desarrolla rápidamente. Las consecuencias graves incluyen la muerte prematura y la morbilidad causada por la enfermedad cardiovascular, el cáncer de pulmón y muchos otros tipos de cáncer, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otros trastornos. Se les debe ofrecer a todos los pacientes que fuman intervenciones para dejar de fumar.

La prevalencia del consumo de tabaco en los Estados Unidos ha disminuido en los últimos 50 años pero, debido al crecimiento de la población, el número de fumadores se ha mantenido relativamente estable en casi 40 millones.

El tabaco se utiliza debido a los efectos de su principal ingrediente activo, la nicotina. La nicotina es altamente adictiva cuando se inhala en el pulmón. Los productos de la combustión del tabaco contiene otras sustancias que pueden causar morbilidad y mortalidad significativas.

Epidemiología

El tabaco a menudo se fuma, principalmente en forma de cigarrillos. Fumar cigarrillos es la forma más perjudicial del uso del tabaco. Sin embargo, todos los productos del tabaco contienen carcinógenos y otras toxinas; hasta los productos de tabaco sin humo no son alternativas seguras para fumar.

Cigarrillos

El porcentaje de personas en los Estados Unidos que fuman cigarrillos ha disminuido desde 1964, cuando apareció el primer trabajo publicado sobre la relación entre fumar y mala salud. Sin embargo, alrededor del 15% de los adultos en los Estados Unidos aún fuma.

El tabaquismo es más frecuente entre los siguientes grupos:

  • Hombres

  • Adultos jóvenes

  • Personas que se identifican como lesbianas, homosexuales, bisexuales o transexuales

  • Discapacitados

  • Personas con nivel educativo inferior a preparatoria

  • Personas que viven en o por debajo del nivel de pobreza

  • Persoas con enfermedades psiquiátricas (incluso alcohólicos y drogadictos)

  • Indios americanos y nativos de Alaska

El hábito es menos frecuente entre los hispanos y aún menos común entre las mujeres estadounidenses de ascendencia asiática.

Casi todos los fumadores comienzan antes de los 18 años, lo que hace que el tabaquismo sea un trastorno pediátrico. Cada día, más de 3000 jóvenes menores de 18 años fuman su primer cigarrillo y más de 2000 jóvenes y adultos jóvenes que han fumado ocasionalmente se convierten en fumadores diarios de cigarrillos. Los principales factores de riesgo para el inicio del hábito de fumar en la infancia incluyen fumar entre familiares y compañeros, así como la exposición a publicidad y mercadeo de tabaco en forma impresa, en línea y en el punto de venta en tiendas, junto con escenas de uso de tabaco en películas y videojuegos.

Otros productos de tabaco y nicotina

Fumar cigarros y pipas es menos común en los Estados Unidos. En 2015, se estima que 12,5 millones de personas mayores de 12 años (4,7% de esa población) fumaban cigarros y 2,3 millones (0,8%) fumaban pipa. Estos porcentajes se han mantenido relativamente estables en los últimos 15 años. Los daños a la salud de fumar en pipa y cigarro son la enfermedad cardiovascular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el cáncer de cavidad oral, pulmón, laringe, esófago, colon y páncreas, y la enfermedad periodontal y la pérdida de dientes.

Los cigarrillos electrónicos o son dispositivos que consisten en una batería y un cartucho que contiene un atomizador para calentar una solución con propilenglicol, glicerol y, por lo general, pero no siempre, nicotina. Si bien no hay combustión involucrada en el uso de cigarrillos electrónicos, el aerosol emitido por el dispositivo es más que vapor de agua. Además de contener a menudo nicotina, el aerosol para cigarrillos electrónicos tiene partículas ultrafinas, que pueden inhalarse profundamente en los pulmones; saborizantes como el diacetilo, un químico relacionado con una enfermedad pulmonar grave; compuestos orgánicos volátiles; productos químicos que causan cáncer; y metales pesados (p. ej., níquel, estaño y plomo), aunque todos a niveles más bajos que en el humo del tabaco quemado. Si bien no se conocen claramente los efectos a largo plazo de la inhalación del aerosol del cigarrillo electrónico, es razonable especular que podría ser menos perjudicial que los efectos adversos bien conocidos de fumar cigarrillos. Para las personas que usan cigarrillos electrónicos y continúan fumando, una práctica común de usuarios duales, los beneficios para la salud del uso del cigarrillo electrónico no están comprobados. Los efectos del uso del cigarrillo electrónico en el desarrollo fetal son desconocidos. como lo son los efectos del uso del cigarrillo electrónico en el encéfalo en desarrollo del adolescente. El uso de cigarrillo electrónicos supera en la actualidad el uso de tabaco inhalatorio (11,3% de uso de cigarrillos electrónicos frente a 8,0% de inhalación del humo del tabaco) según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Se desconocen los riesgos a largo plazo de fumar cigarrillos electrónicos, un fenómeno relativamente nuevo.

Usan tabaco sin humo (masticar e inhalar tabaco por la nariz) alrededor de 2,5% de las personas 18 años y aproximadamente 5,8% de los estudiantes de la escuela secundaria. La toxicidad del tabaco sin humo varía según la marca. Los daños incluyen enfermedades cardiovasculares, trastornos orales (p. ej., cáncer, recesión gingival, gingivitis, periodontitis y sus consecuencias) y teratogenicidad.

La exposición oral inadvertida al tabaco es poco frecuente, pero puede causar toxicidad grave. Los niños pequeños ocasionalmente ingieren cigarrillos de paquetes no vigilados, colillas de los ceniceros, líquido de los cigarrillos electrónicos o goma de mascar de nicotina. En 2014, se informaron 13.702 casos de exposición potencialmente tóxica a productos de tabaco y nicotina a la American Association of Poison Control Centers (AAPCC), con > 75% en niños < 6 años; la fuente más frecuente fue la de cigarrillos y el grupo etario más afectado fue < 1 año.

La exposición cutánea al tabaco puede ser tóxica. Los cosechadores y procesadores del tabaco que manipulan el tabaco crudo (especialmente si está húmedo) sin protección pueden absorber la nicotina a través de la piel y desarrollar síntomas de toxicidad de la nicotina, un síndrome denominado enfermedad del tabaco verde.

La exposición pasiva al humo del tabaco (tabaquismo pasivo o de segunda mano) se produce cuando las personas inhalan el humo de un fumador cercano. La cantidad inhalada (y por lo tanto sus efectos) varía con la proximidad y la duración de la exposición, así como el medio ambiente (p. ej., espacio cerrado) y la ventilación.

Fisiopatología

La nicotina es una droga extremamente adictiva presente en el tabaco y es un componente muy importante del humo del cigarrillo. Los deseos irrefrenables pueden comenzar a los pocos días del primer consumo. La nicotina estimula los receptores colinérgicos nicotínicos del cerebro, liberando dopamina y otros neurotransmisores, que activan el sistema de recompensa del cerebro durante las actividades placenteras de manera similar a la de muchas drogas más adictivas (ver Generalidades sobre los trastornos relacionados con sustancias). La dopamina, el glutamato y el ácido gamma-aminobutírico (GABA) son importantes mediadores de la dependencia a la nicotina.

Existe dependencia psicológica cuando las personas fuman para cambiar su estado de ánimo o evitar los síntomas de abstinencia; se puede desarrollar dentro de las 2 semanas después de comenzar a fumar y se da en hasta un 25% de los adolescentes que prueban fumar. La dependencia física (es decir, la aparición de los síntomas de abstinencia con el cese) también se desarrolla dentro de las 2 semanas. Las personas fuman para satisfacer su dependencia a la nicotina, pero al mismo tiempo inhalan miles de otros componentes, como agentes carcinógenos, gases nocivos y aditivos químicos que forman parte del humo del cigarrillo. Estos componentes tóxicos, más que la nicotina, son los que determinan las múltiples consecuencias sobre la salud por el hábito de fumar. Los productos derivados del alquitrán procedentes del humo del tabaco inducen en el hígado a una enzima que los metaboliza (sobre todo CYP2A6), dando lugar a múltiples interacciones farmacológicas potenciales.

Efectos crónicos de fumar

Fumar daña casi todos los órganos del cuerpo. Fumar es la principal causa de mortalidad prevenible en los Estados Unidos, representa un estimado de 520.000 muertes/año, o cerca del 20% de todos los decesos. Aproximadamente 2 cada 3 fumadores de larga data mueren en forma prematura por una enfermedad directa producida por el tabaquismo, y que pierden en promedio 10 a 14 años de vida (7 minutos/cigarrillo).

Los principales efectos crónicos son una mayor probabilidad de las siguientes enfermedades:

La arteropatía coronaria representa alrededor del 30 al 40% de todas las muertes relacionadas con el tabaco. El riesgo de infarto de miocardio se incrementa > 200% si se fuma < 1 paquete/día y el riesgo de mortalidad cardiovascular se incrementa en > 50% en un período de 35 años. Los mecanismos incluyen daño endotelial celular, aumentos transitorios de la PA y la frecuencia cardíaca, la inducción de un estado protrombótico, y efectos adversos sobre los lípidos séricos.

El cáncer de pulmón representa alrededor del 15 al 20% de las muertes relacionadas con el tabaco. Fumar tabaco es la causa más frecuente de muerte por cáncer de pulmón en Norteamérica y Europa y es responsable de más del 87% de las muertes por cáncer de pulmón. Los carcinógenos inhalados están directamente expuestos al tejido pulmonar.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica representa aproximadamente el 20% de las muertes relacionadas con el tabaco. El tabaco es la causa más común de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y representa el 61% de todas las muertes por enfermedad pulmonar. Fumar perjudica los mecanismos locales de defensa del tracto respiratorio y, sobre todo en personas genéticamente susceptibles, tiende a acelerar el deterioro de la función pulmonar. La tos y disnea ante el esfuerzo son frecuentes.

Los trastornos menos frecuentes pero aún así graves relacionados con el tabaquismo son la degeneración macular relacionada con la edad, las enfermedades vasculares no cardíacas (p. ej., accidente cerebrovascular, aneurisma aórtico), otros cánceres (p. ej., vejiga, cuello uterino, colon y recto, esófago, riñones, laringe, bucofaringe, páncreas, estómago, garganta, leucemia mieloide aguda), diabetes, neumonía, artritis reumatoide y tuberculosis.

Además, el tabaquismo es un factor de riesgo para otras enfermedades que implican morbilidad y discapacidad significativas, como infecciones de las vías aéreas superiores, asma, cataratas, esterilidad, disfunción eréctil, menopausia prematura, úlcera péptica, osteoporosis, fracturas de cadera y periodontitis.

Humo pasivo

El humo pasivo es humo de tabaco que exhala un fumador o que sale del extremo de un cigarrillo encendido. El tabaquismo pasivo está conectado con las mismas enfermedades neoplásicas, respiratorias y cardiovasculares que amenazan a los fumadores activos. El riesgo de enfermedad está relacionado con la dosis. Por ejemplo, entre los cónyuges, el riesgo promedio se incrementa alrededor del 20% para el cáncer de pulmón y del 20 a 30% para la arteriopatía coronaria.

Los niños expuestos al humo del cigarrillo pierden más días escolares por enfermedad que los no expuestos. Se estima que el tratamiento de niños por enfermedades relacionadas con el hábito de fumar es de 4,6 miles de millones por año.

En general, se estima que el tabaquismo pasivo produce 50.000 a 60.000 muertes cada año en los Estados Unidos (entre 2 y 3% de todas las muertes), con un lucro cesante causado por muertes prematuras debidas a tabaquismo pasivo que es estima en 5,6 millones de dólares al año. Estos hallazgos han llevado a los estados y municipios de todos los Estados Unidos a prohibir fumar en los lugares de trabajo en un esfuerzo para proteger la salud de los trabajadores y de otros de los riesgos sustanciales del humo del tabaco ambiental. En 2000, ningún estado ni el Distrito de Columbia tenía una ordenanza integral para no fumar en interiores, pero esta reglamentación cambió a 26 estados a fines de 2010, y se agregó un estado a fines de 2015. En algunos estados que no cuentan con leyes exhaustivas sobre la prohibición de fumar, se ha logrado un progreso sustancial a nivel local en la adopción de leyes integrales contra el humo. Sin embargo, 8 estados sin leyes minuciosas de no fumar en todo el estado (Connecticut, Florida, New Hampshire, Carolina del Norte, Oklahoma, Pennsylvania, Tennessee y Virginia) tienen estatutos preventivos que prohíben la adopción de leyes locales de no fumar.

Fumar durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo, embarazo ectópico, parto prematuro y defectos congénitos (ver Drogas sociales e ilícitas durante el embarazo). Los hijos de madres fumadoras tienden a tener bajo peso al nacer y presentan mayor riesgo de

Efectos indirectos de fumar

Los efectos indirectos de fumar pueden ser graves.

Los incendios relacionados con el tabaquismo ocurren en aproximadamente 7600 edificios residenciales en los Estados Unidos por año, según la Federal Emergency Management Agency (FEMA). Estos incendios causan aproximadamente 365 muertes, 925 lesiones y $326 millones en pérdidas de propiedades anualmente. Estos incendios son la causa principal de muertes como resultado de incendios accidentales en los Estados Unidos.

La interacción de drogas con tabaquismo es frecuente. Los efectos se deben en gran medida a la inducción de enzimas metabólicas en el hígado por los productos derivados del alquitrán del humo. La nicotina no induce enzimas metabólicas y, por lo tanto, no la terapia de reemplazo con nicotina o los cigarrillos electrónicos no producen los efectos de inducción de drogas. Los niveles y efectos a veces clínicos de los siguientes medicamentos se reducen por el tabaquismo crónico, principalmente por la inducción de las enzimas CYP2A6:

  • Antiarrítmicos (algunos): flecainida, lidocaína, mexiletina

  • Antidepresivos (algunos): clomipramina, fluvoxamina, imipramina, trazodona

  • Antipsicóticos (algunos): clorpromazina, clozapina, flufenazina, haloperidol, olanzapina, tiotixeno

  • Cafeína

  • Estrógenos (por vía oral)

  • Insulina (absorción retardada causada por vasoconstricción cutánea)

  • Pentazocina

  • Teofilina

Dos excepciones son las benzodiacepinas, cuyos efectos sedantes probablemente disminuyan por las acciones estimuladoras de la nicotina, y los beta-bloqueantes, en los cuales disminuye el control de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca posiblemente como resultado de la activación simpática mediada por la nicotina.

Signos y síntomas

Efectos agudos

La nicotina aumenta ligeramente la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria. Los fumadores pueden sentir aumento de la energía y una sensación de estar más despiertos, mayor capacidad de concentración, disminución de la tensión y la ansiedad y una sensación de placer y de recompensa. La náusea es común en la persona que está expuesta a la nicotina por primera vez. La nicotina reduce el apetito y puede reemplazar la conducta de comer.

Con el tabaco inhalado, la tolerancia al ejercicio tiende a disminuir debido a la irritación del tracto respiratorio. La intoxicación por monóxido de carbono de bajo grado también puede limitar la tolerancia al ejercicio, pero esto es probablemente sólo un factor en los deportistas de elite.

Toxicidad o sobredosis

La intoxicación aguda con nicotina generalmente es causada por la exposición oral (p. ej., niños que ingieren un cigarrillo o que mastican nicotina o que ingieren líquido del cigarrillo electrónico) o dérmica (p. ej., manipulación de productos crudos del tabaco), más que por fumar.

La toxicidad leve de nicotina, como es común con la enfermedad del tabaco verde e ingestiones menores por los niños (p. ej., <1 cigarrillo o 3 colillas), por lo general se manifiesta con náuseas, vómitos, cefalea y debilidad. Los síntomas se resuelven espontáneamente, en 1 a 2 h después de la ingestión, si la intoxicación es leve; sin embargo, los síntomas pueden persistir durante 24 h, si la intoxicación es grave.

La intoxicación con nicotina grave provoca un síndrome tóxico colinérgico con náuseas, vómitos, salivación, lagrimeo, diarrea, micción, fasciculaciones y debilidad muscular. Los pacientes suelen tener dolor abdominal tipo cólico y, si la intoxicación es muy grave, arritmias, hipotensión, convulsiones y coma. La dosis letal de nicotina es alrededor de 60 mg en adultos no fumadores, 120 mg en adultos fumadores y tan sólo 10 mg en niños pequeños. Cada cigarrillo contiene aproximadamente 8 mg de nicotina (sólo cerca de 1 mg se absorbe al fumar). Sin embargo, la cantidad ingerida por niños suele ser difícil de determinar por antecedentes debido a que la ingestión raramentese observa; cualquier ingestión debe ser considerada potencialmente peligrosa.

Efectos crónicos

Las manifestaciones debido al consumo de tabaco en sí incluyen manchas amarillas en los dientes y los dedos y, en comparación con los controles de la misma edad, el peso es ligeramente inferior (diferencia ≤ 5 kg), la piel es más seca y más arrugada y el pelo es más fino.

Otros síntomas son los de las enfermedades pulmonares y cardiovasculares relacionadas con el hábito de fumar. La tos crónica y la disnea ante el esfuerzo son frecuentes. Las alteraciones circulatorias y respiratorias disminuyen la tolerancia al ejercicio, suele llevar a un estilo de vida más sedentario y por lo tanto una mayor disminución de la tolerancia al ejercicio.

Abstinencia

Dejar de fumar a menudo causa síntomas de abstinencia de nicotina intensos, sobre todo un deseo irrefrenable de cigarrillos, pero también otros síntomas (p. ej., ansiedad, dificultad para concentrarse, trastornos del sueño, depresión) y eventual aumento de peso.

Diagnóstico

  • Interrogatorio directo

La toxicidad aguda no siempre se evidencia durante el interrogatorio. Los niños quizá no fueron observados al ingerir tabaco, chicle de nicotina o líquidos electrónicos, y los pacientes con la enfermedad del tabaco verde quizá no mencionan que manipulan tabaco. Así, los niños y los trabajadores agrícolas que se presentan con síntomas típicos, en particular las manifestaciones colinérgicas, deben ser interrogados sobre la posible exposición al tabaco. Las pruebas no son necesarias.

Del 70% de los fumadores que se presenta por año en un centro de atención primaria, sólo una minoría recibe asesoramiento y medicamentos para ayudarlos a abandonar el hábito. Para maximizar la identificación de fumadores y por lo tanto el beneficio de la salud pública de dejar de fumar, a todos los pacientes se les debe preguntar si usan tabaco en las consultas médicas, independientemente de si presentan síntomas o no, y en particular cuando el paciente consulta por síntomas posiblemente relacionados con el cigarillo (p. ej., síntomas circulatorios o respiratorios). Además, la evaluación de la cantidad de cigarrillos usados por los pacientes (el número de cigarrillos fumados por día) y la rapidez con que fuman al despertarse (dentro de los 30 minutos es un signo de uso problemático) puede ayudar a indicar la gravedad de la dependencia del tabaco y la adicción a la nicotina y a seleccionar y dosificar los medicamentos para el cese.

Prevención

Es importante que los jóvenes no fumen porque el 90% de los fumadores comienza antes de los 18 años, y muy pocos adultos comienzan a fumar o consumen productos de tabaco sin humo después de los 26 años. Alrededor de 5,6 millones de jóvenes < 18 años en los Estados Unidos morirán prematuramente debido a una enfermedad relacionada con el hábito de fumar; estas muertes pueden evitarse mediante medidas concertadas de salud pública y acciones reglamentarias. Por ejemplo, restringir las imágenes de personas que fuman en películas y videojuegos, aumentar la edad mínima para fumar a 21 años, prohibir el mentol y otros sabores en todas las formas de tabaco, aumentar el precio de los cigarrillos y restringir los descuentos en los productos de la industria tabacalera en el punto de venta son importantes intervenciones para prevenir el tabaquismo entre los jóvenes. Las National Academies of Sciences han concluido que existe evidencia sustancial de que el uso de cigarrillos electrónicos aumenta el riesgo de fumar tabaco entre jóvenes y adultos jóvenes. Aún se desconoce si esto se traduce en un uso sostenido de cigarrillos.

Tratamiento

La piel expuesta a la nicotina debería ser hidratada. De otro modo, el tratamiento para la intoxicación aguda con nicotina es de apoyo. Por lo general, el vaciado gástrico no se recomienda. En los pacientes con síntomas leves o que han vomitado, no se da carbón; algunos médicos recomendarían carbón para los pacientes que tienen síntomas graves o que ingirieron grandes cantidades y no vomitaron. Puede ser necesaria la protección de la vía aérea y la ventilación asistida para pacientes que presentan embotamiento, secreciones respiratorias excesivas o debilidad de los músculos respiratorios. Las convulsiones se tratan con benzodiazepinas. El shock se trata con líquidos por vía intravenosa y, si los fluidos son ineficaces, con compresores. La atropina puede considerarse para pacientes con secreciones respiratorias excesivas o bradicardia; de lo contrario, no se recomiendan los anticolinérgicos.

Los profesionales de la salud les deben recomendar a todos los fumadores que dejen de fumar. La asistencia para dejar de fumar incluye consejería para dejar de fumar y, por lo general, tratamiento con medicamentos (véase tabla Drogas para dejar de fumar. Las referencias a la línea para dejar de fumar (1-800-QUIT-NOW), los sitios web (p. ej., www.smokefree.gov) y otros recursos pueden ayudar. Se les debe aconsejar a las mujeres embarazadas que fuman que dejen de fumar y ayudarlas a dejar de fumar mediante asesoramiento intensivo. Sin embargo, la Preventive Services Task Force de los EE.UU. de 2017 llegó a la conclusión de que las pruebas eran insuficientes para evaluar los riesgos y los beneficios de la terapia con medicamentos para el abandono del tabaco en mujeres embarazadas (véase Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions).

Conceptos clave

  • Fumar cigarrillos es la principal causa de mortalidad prevenible en los Estados Unidos.

  • La mayoría de los fumadores comienza antes de los 18 años.

  • Los deseos irrefrenables pueden comenzar a los pocos días del primer consumo y persisten bastante tiempo después de dejar de fumar.

  • Los cigarrillos crean y sostienen la adicción a través de la entrega rápida de nicotina al cerebro.

  • Además de la nicotina, el humo del cigarrillo contiene carcinógenos, gases nocivos y aditivos químicos, que son responsables de la mayoría de los efectos adversos para la salud que causa el cigarrillo.

  • Los efectos nocivos del tabaquismo incluyen un mayor riesgo de debilidad y trastornos letales (p. ej., cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, arteriopatía coronaria, incendios en domicilios y al aire libre), y la interacción con drogas.

  • La nicotina actúa como un estimulante suave de forma aguda en las dosis habituales, pero puede causar un síndrome tóxico colinérgico en sobredosis aguda (por lo general debido a la ingestión oral o exposición dérmica directa).

  • Pregunte a todos los pacientes sobre el hábito de fumar, independientemente de los síntomas que presenten; aconseje a todos los fumadores que dejen de fumar; ofrezca asistencia para ayudar a dejar de fumar; y organice el seguimiento para evitar recaídas.

Más información

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