La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más afectados, pero la sarcoidosis puede manifestarse en cualquier órgano. Los síntomas pulmonares varían desde ninguno hasta tos, disnea de esfuerzo y, rara vez, insuficiencia pulmonar o de otro órgano. El diagnóstico suele sospecharse inicialmente por el compromiso pulmonar en las imágenes torácicas (radiografía o TC) y se confirma mediante biopsia y exclusión de otras causas de inflamación granulomatosa. El curso clínico de la sarcoidosis es heterogéneo e impredecible. La mayoría de los pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico y entran en remisión sin tratamiento. El tratamiento suele estar indicado en pacientes sintomáticos. El tratamiento de primera línea es con corticosteroides. El pronóstico es excelente para la enfermedad limitada, pero desfavorable para la más avanzada.
Epidemiología de la sarcoidosis
La sarcoidosis afecta con mayor frecuencia a personas de 20 a 40 años de edad, pero en ocasiones se presenta en niños y ancianos. La sarcoidosis tiene distribución mundial, pero la prevalencia es mayor en personas negras estadounidenses y personas de etnia del norte de Europa, especialmente escandinavos. La presentación de la enfermedad tiene amplias variaciones según los antecedentes raciales y étnicos; los pacientes estadounidenses de ascendencia africana presentan manifestaciones extratorácicas más graves y frecuentes (1). La sarcoidosis es un poco más frecuente en las mujeres.
Referencia de epidemiología
1. Baughman RP, Field S, Costabel U, et al. Sarcoidosis in America. Analysis Based on Health Care Use. Ann Am Thorac Soc 2016;13(8):1244-1252. doi:10.1513/AnnalsATS.201511-760OC
Etiología de la sarcoidosis
Se considera que la sarcoidosis se debe a una respuesta inflamatoria exagerada ante ciertos antígenos desencadenantes en una persona genéticamente susceptible (1, 2). Los desencadenantes propuestos son
Agentes infecciosos: Propionibacterium acnes y micobacterias (potencialmente la proteína catalasa-peroxidasa [mKatG] de Mycobacterium tuberculosis)
Exposiciones ambientales: Moho o mildiu y ciertas sustancias no identificadas (orgánicas e inorgánicas) presentes en lugares de trabajo con olores a humedad
Exposiciones ocupacionales: empleo en industrias metálicas (berilio), agrícolas y que utilizan pesticidas, trabajadores navales, bomberos y personal de rescate que respondieron a los ataques al World Trade Center (3)
El consumo de tabaco se correlaciona inversamente con la sarcoidosis (2).
La evidencia que apoya la susceptibilidad genética incluye lo siguiente (4):
Mayor tasa de concordancia de la enfermedad en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos
El aumento de la prevalencia de la sarcoidosis entre los familiares de primero o segundo grado de pacientes que tienen sarcoidosis
Aumento notable en el riesgo relativo de desarrollar sarcoidosis en hermanos de pacientes que tienen sarcoidosis
Identificación de varios genes del antígeno leucocitario humano (HLA, human leukocyte antigen) y no HLA posiblemente asociados con el riesgo, la evolución y los fenotipos de la sarcoidosis
Por ejemplo, el haplotipo HLA-DRB1*03/DQB1*02 se asocia con el síndrome de Löfgren y predice un pronóstico excelente, a diferencia del HLA-DRB1*15/HLA DQB1*0602, que predice la persistencia de la enfermedad.
Referencias de la etiología
1. Chen ES, Moller DR. Etiologies of Sarcoidosis. Clin Rev Allergy Immunol 2015;49(1):6-18. doi:10.1007/s12016-015-8481-z
2. Newman LS, Rose CS, Bresnitz EA, et al. A case control etiologic study of sarcoidosis: environmental and occupational risk factors. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(12):1324-1330. doi:10.1164/rccm.200402-249OC
3. Newman KL, Newman LS. Occupational causes of sarcoidosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12(2):145-150. doi:10.1097/ACI.0b013e3283515173
4. Iannuzzi MC. Advances in the genetics of sarcoidosis. Proc Am Thorac Soc 2007;4(5):457-460. doi:10.1513/pats.200606-136MS
Fisiopatología de la sarcoidosis
El antígeno desconocido desencadena una respuesta inmunitaria mediada por células que se caracteriza por la acumulación de células T y macrófagos, la liberación de citocinas y quimiocinas, incluido el factor de necrosis tumoral alfa, y la organización de las células efectoras en granulomas (1, 2). La agrupación de la enfermedad en familias y comunidades sugiere una predisposición genética, exposiciones compartidas o transmisión interpersonal, menos probable.
El proceso inflamatorio lleva a la formación de granulomas no caseificantes, la característica anatomopatológica distintiva de la sarcoidosis. Los granulomas son colecciones de células mononucleares y macrófagos que se diferencian en células gigantes multinucleadas y epitelioides, y están rodeadas por linfocitos, plasmocitos, fibroblastos y colágeno. Los granulomas se producen con mayor frecuencia en los pulmones y los ganglios linfáticos, pero pueden afectar a cualquier órgano y causar disfunción significativa. Los granulomas en los pulmones se distribuyen a lo largo de los vasos linfáticos, la mayoría en las regiones peribronquiolar, subpleurales y perilobulillares. La acumulación de granulomas distorsiona la estructura de los órganos afectados. Los granulomas sarcoideos pueden persistir, resolverse o conducir a la fibrosis. No se sabe si los granulomas producen fibrosis en forma directa o se desarrollan en paralelo.
Puede ocurrir hipercalcemia debido al aumento de la conversión de la vitamina D a la forma activada (1,25 hidroxivitamina D) por los macrófagos. La hipercalciuria puede estar presente, incluso en pacientes con niveles normales de calcio en suero. Pueden ocurrir nefrolitiasis y nefrocalcinosis, que a veces llevan a la enfermedad renal crónica.
Image courtesy of Birendra P. Sah, MD, FCCP.
Referencias de fisiopatología
1. Baughman RP, Culver DA, Judson MA. A concise review of pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(5):573-581. doi:10.1164/rccm.201006-0865CI
2. Soler P, Basset F. Morphology and distribution of the cells of a sarcoid granuloma: ultrastructural study of serial sections. Ann N Y Acad Sci 1976;278:147-160. doi:10.1111/j.1749-6632.1976.tb47026.x
Signos y síntomas de la sarcoidosis
Los signos y síntomas dependen del sitio y el grado de implicación y varían con el tiempo, que van desde la remisión espontánea a la enfermedad crónica poco activa. En consecuencia, se necesita una revaluación frecuente para identificar nuevos síntomas y el compromiso de diferentes órganos. La mayoría de los casos es probablemente asintomática y, por lo tanto, no es detectada. La enfermedad pulmonar ocurre en el > 90% de los adultos con sarcoidosis (1, 2).
Los signos y síntomas pueden incluir disnea, tos, malestar en el pecho y crepitantes (3). También son comunes la astenia, el malestar general, la debilidad, la anorexia, la pérdida de peso y la febrícula. La sarcoidosis se puede manifestar como fiebre de etiología desconocida.
El compromiso sistémico provoca diversos síntomas (véase tabla Compromiso sistémico en la sarcoidosis), que varían según la raza, el sexo y la edad. Los pacientes de raza negra tienen más probabilidades que los de raza blanca a presentar compromiso de los ojos, el hígado, la médula ósea, los ganglios linfáticos periféricos y la piel; el eritema nudoso es una excepción. Las mujeres son más propensas a tener eritema nudoso y compromiso ocular o del sistema nervioso. Los varones y los pacientes de edad avanzada están más propensos a presentar hipercalcemia.
Compromiso sistémico en la sarcoidosis
Aparato o sistema | Frecuencia estimada | Comentarios |
|---|---|---|
Pulmonares | > 90% | Se forman granulomas en los tabiques alveolares y en las paredes bronquiolares y bronquiales, que causan enfermedad pulmonar difusa Con muy poca frecuencia se produce afectación de las arterias y venas pulmonares, lo que da lugar a hipertensión pulmonar A menudo es asintomático y se detecta de forma accidental en estudios por imágenes del tórax (radiografía o tomografía computarizada). En muchos pacientes se resuelve de forma espontánea, si bien puede causar disfunción pulmonar progresiva que lleva a limitaciones en la función física, lesiones cavitarias, insuficiencia respiratoria y muerte en algunos casos contados |
General | 80% | Fatiga, dolor crónico y fibromialgia |
Dermatológica | 25% |
Lesiones cutáneas comunes:
Lupus pernio:
|
Ganglios linfáticos
| Ganglios linfáticos torácicos: 90% Ganglios linfáticos extratorácicos: 15% | Afectación hiliar o mediastínica en la mayoría de los pacientes Linfadenopatía intraabdominal o periférica, no dolorosa o dolorosa a la palpación (cuello, axila o ingle), en algunos pacientes |
Hepática | 12% | En general, asintomática Se manifiesta con elevaciones leves en los resultados de las pruebas de función hepática, lesiones hipolúcidas en la TC con contraste En raras ocasiones, colestasis o cirrosis clínicamente importante Distinción poco clara entre sarcoidosis y hepatitis granulomatosa cuando la sarcoidosis afecta sólo al hígado |
Ocular | 12% | Uveítis (más común), que causa visión borrosa, fotofobia y lagrimeo Puede causar ceguera Resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes Puede manifestarse con conjuntivitis, iridociclitis, coriorretinitis, dacriocistitis, infiltración de la glándula lagrimal que causa sequedad ocular, neuritis óptica, glaucoma o cataratas El compromiso ocular es más común entre pacientes afroamericanos y pacientes de ascendencia japonesa. El cribado anual está indicado para la detección temprana de la enfermedad |
Psiquiatría | 10% | Depresión (común), pero no se tiene certeza si es una manifestación primaria de la sarcoidosis o una respuesta a la evolución prolongada de la enfermedad y las recidivas frecuentes |
Esplénica | 10% | En general, asintomática Se manifiesta con dolor en el cuadrante superior izquierdo y trombocitopenia o como un hallazgo accidental en la ecografía o la TC |
Neurológico | < 10% | Neuropatía craneal, en especial del VII nervio craneal (que causa parálisis del nervio facial) o del VIII nervio craneal (que causa hipoacusia o sordera) Neuropatía óptica y periférica (común) Puede afectar cualquier para craneal Compromiso del sistema nervioso central, con lesiones nodulares o inflamación meníngea difusa de manera característica en el cerebelo y el tronco encefálico Infiltración hipotalámica y del tallo hipofisario, que tal vez causan panhipopituitarismo Deficiencia de arginina vasopresina, polifagia y obesidad, y alteraciones en la termorregulación y la libido |
Vías respiratorias superiores | < 10% | Inflamación granulomatosa aguda y crónica de la mucosa nasal y sinusal con síntomas indistinguibles de la sinusitis alérgica e infecciosa comunes; más frecuente en pacientes con lupus pernio La afectación laríngea se presenta como un nódulo sobre las cuerdas vocales y ronquera La afectación traqueal puede provocar estenosis traqueal (muy poco frecuente) El diagnóstico se confirma con la biopsia |
Hematológico | < 5–30% | Anemia debida a la infiltración granulomatosa de la médula ósea, a veces causa pancitopenia Secuestro esplénico que causa trombocitopenia |
Hueso | 5% | Lesiones osteolíticas o quísticas, en su mayoría asintomáticas Osteopenia |
Cardíaco | < 5% | Bloqueo de conducción y arritmias (más común), a veces causan muerte súbita (sarcoidosis cardíaca) Insuficiencia cardíaca debido a miocardiopatía restrictiva (primaria) o hipertensión pulmonar de clase V (multifactorial) Disfunción transitoria del músculo papilar y pericarditis (rara) Más común entre los pacientes de ascendencia japonesa, en quienes la miocardiopatía es la causa más frecuente de muerte relacionada con la sarcoidosis |
Oral | < 5% | Hinchazón asintomática de la glándula parótida (más frecuente) Parotiditis con xerostomía Síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea), caracterizada por uveítis, hinchazón bilateral de las glándulas parótidas, parálisis facial y fiebre crónica Lupus pernio bucal, que puede desfigurar el paladar duro y puede afectar las mejillas, la lengua y las encías |
Muscular | < 1% | Enfermedad asintomática con elevaciones de enzimas o sin ellas en la mayoría de los pacientes A veces, miopatía insidiosa o aguda con debilidad muscular |
Articulación | < 1% | Artritis de tobillo, rodilla, muñeca y codo (más común) Puede causar artritis crónica con deformidades o dactilitis de Jaccoud Síndrome de Löfgren (tríada de poliartritis migratoria aguda, eritema nudoso y adenopatía hiliar) |
Renal | < 1% | Hipercalciuria asintomática (lo más frecuente) Enfermedad renal crónica causada por nefrolitiasis y nefrocalcinosis debida a hipercalciuria crónica, que en algunos pacientes requiere sustitución renal (diálisis o trasplante). |
Tubo digestivo | Infrecuente | Afección gástrica más frecuente por granulomas (asintomática o gastritis que no responde a los IBP) Disfagia orofaríngea o esofágica debido a la afectación muscular respectiva por granulomas En pocas ocasiones, afectación apendicular, del colon o rectal Linfadenopatías mesentéricas que pueden causar dolor abdominal |
Endocrino | Infrecuente | Infiltración hipotalámica y del tallo hipofisario, que tal vez causan panhipopituitarismo Puede causar infiltración de la glándula tiroides sin disfunción Hipoparatiroidismo secundario debido a la hipercalcemia |
Pleura | Infrecuente | Causa derrames exudativos linfocíticos, en general bilateral |
Reproductor | Infrecuente | Informes de casos de compromiso endometrial, ovárico, del epidídimo y testicular Sin efecto sobre la esterilidad La enfermedad puede remitir durante el embarazo y recidivar en el posparto |
TC = tomografía computarizada; IBP = inhibidor de la bomba de protones | ||
Data from Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(10 Pt 1):1885-1889. doi:10.1164/ajrccm.164.10.2104046; Carmona EM, Kalra S, Ryu JH. Pulmonary Sarcoidosis: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc 2016;91(7):946-954. doi:10.1016/j.mayocp.2016.03.004; and Iannuzzi MC, Fontana JR. Sarcoidosis: clinical presentation, immunopathogenesis, and therapeutics. JAMA 2011;305(4):391-399. doi:10.1001/jama.2011.10 | ||
Esta imagen muestra dacriocistitis, que se manifiesta con inflamación del lóbulo palpebral de las glándulas lagrimales en ambos párpados superiores en un paciente con sarcoidosis.
Esta fotografia muestra placas faciales eritematosas en un paciente con sarcoidosis.
Esta fotografia muestra placas faciales eritematosas en un paciente con sarcoidosis.
© Springer Science+Business Media
Esta foto muestra nódulos característicos subcutáneos, eritematosos y sensibles a la palpación localizados en las espinillas de un paciente con eritema nudoso.
Esta foto muestra nódulos característicos subcutáneos, eritematosos y sensibles a la palpación localizados en las espin
Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta fotografía muestra placas violáceas en la nariz de un paciente con sarcoidosis.
Esta fotografía muestra placas violáceas en la nariz de un paciente con sarcoidosis.
© Springer Science+Business Media
Esta imagen muestra nódulos cutáneos en un paciente con sarcoidosis.
Esta imagen muestra nódulos cutáneos en un paciente con sarcoidosis.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta imagen muestra múltiples pápulas en los labios de un paciente con sarcoidosis.
Esta imagen muestra múltiples pápulas en los labios de un paciente con sarcoidosis.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Áreas hipopigmentadas y nódulos subcutáneos en un paciente con sarcoidosis.
Áreas hipopigmentadas y nódulos subcutáneos en un paciente con sarcoidosis.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta fotografia muestra placas faciales eritematosas en un paciente con sarcoidosis.
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Esta foto muestra nódulos característicos subcutáneos, eritematosos y sensibles a la palpación localizados en las espinillas de un paciente con eritema nudoso.
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Foto cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta fotografía muestra placas violáceas en la nariz de un paciente con sarcoidosis.
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Esta imagen muestra nódulos cutáneos en un paciente con sarcoidosis.
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Esta imagen muestra múltiples pápulas en los labios de un paciente con sarcoidosis.
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Áreas hipopigmentadas y nódulos subcutáneos en un paciente con sarcoidosis.
Áreas hipopigmentadas y nódulos subcutáneos en un paciente con sarcoidosis.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Síndrome de Löfgren
El síndrome de Löfgren se manifiesta como una tríada de poliartritis migratoria aguda, eritema nodoso y adenopatías hiliares (3). También puede haber fiebre, malestar general, uveítis y parotiditis. El síndrome de Löfgren es más común entre las personas de ascendencia europea. El síndrome de Löfgren es autolimitado. Por lo general, los pacientes pueden tratarse solo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La tasa de recidivas es baja.
Síndrome de Heerfordt
El síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea) se manifiesta con tumefacción de la glándula parótida (debido a infiltrado sarcoideo), uveítis, fiebre crónica y, con menor frecuencia, parálisis del nervio facial. El síndrome de Heerfordt puede ser autolimitado. El tratamiento es similar al de la sarcoidosis.
Síndrome de Blau
El síndrome de Blau es una enfermedad semejante a la sarcoidosis heredada de forma autosómica dominante que se manifiesta en los niños. No se sabe si el síndrome de Blau surge a través del mismo mecanismo que la sarcoidosis diagnosticada en adultos. En el síndrome de Blau, los niños se presentan antes de la edad de 4 años, con artritis, erupciones cutáneas, y uveítis. El síndrome de Blau es usualmente autolimitado. Los síntomas se suelen aliviar con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Referencias de los signos y síntomas
1. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(10 Pt 1):1885-1889. doi:10.1164/ajrccm.164.10.2104046
2. Iannuzzi MC, Fontana JR. Sarcoidosis: clinical presentation, immunopathogenesis, and therapeutics. JAMA 2011;305(4):391-399. doi:10.1001/jama.2011.10
3. Carmona EM, Kalra S, Ryu JH. Pulmonary Sarcoidosis: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc 2016;91(7):946-954. doi:10.1016/j.mayocp.2016.03.004
Diagnóstico de la sarcoidosis
Estudios de diagnóstico por imágenes del tórax
Biopsia
Exclusión de otros trastornos granulomatosos
A menudo, la sarcoidosis se sospecha cuando se detectan en forma accidental adenopatías hiliares con o sin infiltrados pulmonares, en una radiografía de tórax. La adenopatía hiliar bilateral es la anormalidad más común.
Si se sospecha sarcoidosis, la radiografía de tórax debe ser la primera prueba si aún no ha sido realizada (1). El aspecto de la radiografía de tórax tiende a predecir aproximadamente la probabilidad de remisión espontánea de la sarcoidosis pulmonar (véase la tabla Radiografía de tórax en la estadificación de la sarcoidosis). Sin embargo, estadificar la sarcoidosis mediante radiografía de tórax puede ser engañoso en cuanto a predecir la gravedad de la enfermedad; por ejemplo, la sarcoidosis extrapulmonar, como la sarcoidosis cardiaca o neurológica, puede presagiar un mal pronóstico en ausencia de evidencia de afectación pulmonar. Además, los hallazgos en la radiografía de tórax no se correlacionan bien con las pruebas de función pulmonar, por lo que pueden no indicar con precisión la gravedad de la sarcoidosis pulmonar.
Radiografía de tórax en la estadificación de la sarcoidosis
Estadio | Definición | Incidencia de la remisión espontánea |
|---|---|---|
0 | Radiografía de tórax normal | — |
I | Linfadenopatía hiliar bilateral sin infiltrados pulmonares | 60–80% |
II | Linfadenopatía hiliar bilateral con infiltrados pulmonares | 50–65% |
III | Infiltrados pulmonares sin linfadenopatía hiliar bilateral | < 30% |
IV | Fibrosis pulmonar | 0% |
Data from Consensus conference: activity of sarcoidosis. Third WASOG meeting, Los Angeles, USA, September 8-11, 1993. Eur Respir J 1994;7(3):624-627 | ||
Una radiografía de tórax normal (fase 0) no excluye el diagnóstico de sarcoidosis, sobre todo cuando se sospecha de afectación cardíaca o neurológica. Una tomografía computarizada de alta resolución es más sensible para la detección de adenopatías hiliares y mediastínicas y anormalidades del parénquima. El compromiso del parénquima pulmonar predomina en los lóbulos superiores, pero puede observarse en cualquier parte de los pulmones. Los hallazgos tomográficos (véase también la imagen TC de tórax en la sarcoidosis pulmonar) en estadios radiográficos más avanzados (II a IV) son los siguientes:
Engrosamiento de los haces broncovasculares y las paredes bronquiales
Reborde de los tabiques interlobulillares
Opacificación en vidrio esmerilado
Nódulos parenquimatosos, quistes o cavidades
Bronquiectasias por tracción
Adenopatía hiliar bilateral en un estadio I de la sarcoidosis.
Adenopatía hiliar bilateral en un estadio I de la sarcoidosis.
By permission of the publisher. De Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Adenopatía hiliar bilateral con opacidades intersticiales en un estadio II de la sarcoidosis.
Adenopatía hiliar bilateral con opacidades intersticiales en un estadio II de la sarcoidosis.
By permission of the publisher. De Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Opacidades intersticiales difusas sin adenopatía hiliar en un estadio III de la sarcoidosis.
Opacidades intersticiales difusas sin adenopatía hiliar en un estadio III de la sarcoidosis.
By permission of the publisher. De Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Fibrosis difusa grave con adenopatía hiliar y cambios quísticos de los lóbulos superiores en el estadio IV de la sarcoidosis.
Fibrosis difusa grave con adenopatía hiliar y cambios quísticos de los lóbulos superiores en el estadio IV de la sarcoi
By permission of the publisher. From: Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Esta TC de alta resolución del tórax de un paciente con sarcoidosis pulmonar muestra engrosamiento de los haces broncovasculares y formación en "collar de perlas" de los tabiques interlobulillares.
Esta TC de alta resolución del tórax de un paciente con sarcoidosis pulmonar muestra engrosamiento de los haces broncov
Image courtesy of Birendra P. Sah, MD, FCCP.
Adenopatía hiliar bilateral en un estadio I de la sarcoidosis.
Adenopatía hiliar bilateral en un estadio I de la sarcoidosis.
By permission of the publisher. De Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Adenopatía hiliar bilateral con opacidades intersticiales en un estadio II de la sarcoidosis.
Adenopatía hiliar bilateral con opacidades intersticiales en un estadio II de la sarcoidosis.
By permission of the publisher. De Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Opacidades intersticiales difusas sin adenopatía hiliar en un estadio III de la sarcoidosis.
Opacidades intersticiales difusas sin adenopatía hiliar en un estadio III de la sarcoidosis.
By permission of the publisher. De Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Fibrosis difusa grave con adenopatía hiliar y cambios quísticos de los lóbulos superiores en el estadio IV de la sarcoidosis.
Fibrosis difusa grave con adenopatía hiliar y cambios quísticos de los lóbulos superiores en el estadio IV de la sarcoi
By permission of the publisher. From: Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Esta TC de alta resolución del tórax de un paciente con sarcoidosis pulmonar muestra engrosamiento de los haces broncovasculares y formación en "collar de perlas" de los tabiques interlobulillares.
Esta TC de alta resolución del tórax de un paciente con sarcoidosis pulmonar muestra engrosamiento de los haces broncov
Image courtesy of Birendra P. Sah, MD, FCCP.
Cuando los estudios por la imagen sugieren sarcoidosis, el diagnóstico se confirma por la demostración de granulomas no caseificantes en la biopsia y la exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa (véase tabla Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis). Siempre que el paciente no tenga factores de riesgo que sugieran tuberculosis, el síndrome de Löfgren generalmente no requiere confirmación por biopsia.
Por consiguiente, para la evaluación diagnóstica se necesita (1):
Selección del sitio de biopsia
Exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa
Evaluación de la gravedad y la extensión de la enfermedad para determinar si está indicado el tratamiento
Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis
Tipo | Trastorno específico |
|---|---|
Infección micobacteriana | Micobacterias atípicas |
Infección micótica | |
Otras infecciones | Enfermedad por arañazo de gato (sólo ganglios linfáticos) |
Trastornos reumáticos | Granulomatosis con poliangeítis Artritis idiopática juvenil (artritis reumatoide juvenil) Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (sólo ganglios linfáticos) |
Cáncer hematológico | Enfermedad de Castleman (un trastorno linfoproliferativo asociado a la infección por el VIH o el virus del herpes humano 8) |
Hipersensibilidad | Metales encontrados en entornos ocupacionales: aluminio (fabricación de aparatos y equipos, industrias de la construcción), sílice (construcción, minería, fundiciones), berilio (industrias aeroespaciales, reactores nucleares), titanio (implantes médicos, cosméticos, industrias de pinturas), circonio (dispositivos quirúrgicos, vidrio, industrias de amalgamas) Antígenos orgánicos que causan neumonitis por hipersensibilidad: actinomicetos, antígenos de micobacterias atípicas, hongos, esporas de hongos, otros bioaerosoles Antígenos inorgánicos que causan neumonitis por hipersensibilidad: isocianato, piretrinas Reacción a la medicación (p. ej., minociclina, bleomicina, nitrofurantoína) Inducido por el vapeo |
Otras | Aspiración o inoculación de cuerpo extraño Hepatitis granulomatosa |
Sitios para biopsia
Los sitios adecuados para la biopsia pueden ser evidentes por el examen físico y la evaluación inicial; los ganglios linfáticos periféricos, las lesiones de la piel y la conjuntiva son de fácil acceso. La aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial de un ganglio linfático del mediastino o el hilio tiene un rendimiento diagnóstico informado de alrededor del 90% y es el procedimiento diagnóstico de elección en pacientes con afectación intratorácica (2).
Cuando se sospecha sarcoidosis pulmonar y la punción guiada por ecografía endobronquial no es diagnóstica, se puede efectuar una biopsia pulmonar transbronquial broncoscópica con lavado broncoalveolar (LBA). También se puede utilizar en pacientes sin infiltrados en el parénquima pulmonar porque el rendimiento diagnóstico de la biopsia pulmonar transbronquial en la sarcoidosis estadio I es de alrededor del 50% (3). Si la biopsia transbronquial por broncoscopia no es diagnóstica, se puede intentar por segunda vez.
Si la punción guiada por ecografía endobronquial y la biopsia transbronquial por broncoscopia no son diagnósticas o si la broncoscopia no se puede tolerar, se puede hacer mediastinoscopia para biopsiar los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares, o biopsia de pulmón asistida por videotoracoscopía o biopsia pulmonar a cielo abierto, para obtener tejido pulmonar. Si existe una fuerte sospecha de sarcoidosis, pero no es evidente un sitio de biopsia según los hallazgos del examen o de las imágenes, la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) puede ayudar a identificar sitios activos ocultos, tales como hueso, músculo, hígado o bazo.
Exclusión de otros diagnósticos
Es fundamental descartar otros diagnósticos, sobre todo cuando los signos y síntomas radiográficos son mínimos, porque muchos otros trastornos y procesos pueden causar inflamación granulomatosa (véase tabla Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis). El tejido de biopsia debe ser procesado para pruebas de hongos y micobacterias. Deben investigarse los antecedentes de exposición ocupacional (p. ej., silicatos, berilio), medioambientales (p. ej., heno mohoso, aves y otros desencadenantes antigénicos de neumonitis por hipersensibilidad) y los antígenos infecciosos (p. ej., tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis). Las pruebas cutáneas de derivados proteicos purificados (PPD) o el ensayo de liberación de interferón gamma deben realizarse al principio de la evaluación.
Evaluación de la gravedad de la enfermedad
La gravedad se evalúa de acuerdo con el compromiso del órgano, como, por ejemplo, solo con afectación pulmonar
Pruebas de la función pulmonar
Los resultados de las pruebas de la función pulmonar a menudo son normales en los estadios tempranos, pero demuestran restricción y reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) en la enfermedad avanzada. La obstrucción del flujo de aire también se produce y puede sugerir la participación de la mucosa bronquial. El agregado de una prueba de caminata de 6 minutos puede caracterizar el deterioro funcional de manera más completa que los resultados aislados de las pruebas de función pulmonar. Los pacientes con compromiso pulmonar extenso pueden tener saturación de oxígeno normal en reposo, pero pueden mostrar desaturación con el esfuerzo.
Las pruebas de cribado de rutina recomendadas para la enfermedad extrapulmonar incluyen:
ECG basal de 12 derivaciones, ecocardiografía y monitorización con Holter, solo si hay síntomas de palpitaciones o síncope
Examen oftálmico con lámpara de hendidura
Pruebas habituales en sangre para evaluar la función renal y hepática
Niveles séricos de calcio y excreción de calcio en orina de 24 horas
Hemograma completo con recuento diferencial
Estudios de diagnóstico por imágenes
A menudo se requieren estudios de diagnóstico por imágenes para detectar la sarcoidosis extrapulmonar.
La resonancia magnética cardíaca (RM) con y sin contraste de gadolinio puede ser apropiada en pacientes con síntomas cardíacos.
En pacientes con síntomas neurológicos, puede ser necesaria una RM de cerebro o de la columna vertebral con o sin gadolinio.
La electromiografía puede ser apropiada en pacientes con síntomas de neuropatía periférica.
La TC con emisión de positrones parece ser la prueba más sensible para la detección de sarcoidosis ósea y otras localizaciones extrapulmonares y se utiliza junto con la RM en pacientes con compromiso cardíaco.
La TC abdominal con sustancias radiopacas no se recomienda en forma sistemática, pero puede proporcionar evidencia de compromiso hepático o esplénico (p. ej., aumento de tamaño, lesiones hipolúcidas).
La gammagrafía de cuerpo entero con galio se ha sustituido en gran medida por la TC con emisión de positrones. Si está disponible, la gammagrafía con galio puede proporcionar evidencia de apoyo útil en ausencia de confirmación tisular. El aumento simétrico de la captación en ganglios mediastínicos e hiliares (signo lambda) y en las glándulas lagrimales, las glándulas parótidas y salivales (signo del panda) sugiere fuertemente una sarcoidosis. Un resultado negativo en pacientes que reciben prednisona no es fiable.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio desempeñan un papel adyuvante para establecer el diagnóstico y determinar el grado de compromiso de los órganos.
El hemograma completo con recuento diferencial puede mostrar anemia, eosinofilia, leucopenia o trombocitopenia. Debe medirse el calcio en suero para detectar hipercalcemia.
Los resultados de las pruebas para nitrógeno ureico en sangre, creatinina y de la función hepática pueden estar elevadas en la sarcoidosis renal y hepática. La proteína total puede estar elevada debido a la hipergammaglobulinemia.
El aumento de la velocidad de eritrosedimentación y de la proteína C reactiva es común pero inespecífico. En los pacientes con antecedentes de cálculos renales, se recomienda medir la concentración de calcio en una muestra de orina recogida durante 24 horas para descartar hipercalciuria, incluso si la concentración sérica de calcio es normal.
Las concentraciones séricas elevadas de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) sugieren sarcoidosis, pero son inespecíficas y pueden estar aumentadas en pacientes con otras enfermedades (p. ej., hipertiroidismo, diabetes, enfermedad de Gaucher, silicosis, enfermedad por micobacterias, infecciones micóticas, neumonitis por hipersensibilidad, linfoma). Los niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA), si están elevados, pueden ser útiles para controlar el cumplimiento del tratamiento con corticosteroides. Los niveles de ECA descienden, incluso cuando los pacientes reciben dosis bajas de corticosteroides.
Lavado broncoalveolar
Debe realizarse un lavado broncoalveolar junto con la biopsia broncoscópica para descartar posibles infecciones (p. ej., cuando los hallazgos con medios de diagnóstico menos invasivos como los estudios de diagnóstico por imágenes no son típicos de la sarcoidosis) y para excluir otras formas de enfermedad pulmonar intersticial si el diagnóstico de sarcoidosis está en duda. Los hallazgos del lavado broncoalveolar presentan amplias variaciones, pero la linfocitosis (linfocitos > 15%) o una relación CD4+/CD8+> 3,5 en el recuento diferencial de células en el líquido de lavado sugieren el diagnóstico en el contexto clínico adecuado. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no descarta sarcoidosis.
Referencias del diagnóstico
1. Crouser ED, Maier LA, Wilson KC, et al. Diagnosis and Detection of Sarcoidosis. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020;201(8):e26-e51. doi:10.1164/rccm.202002-0251ST
2. Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, Khalil M, Field SK. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest 2009;136(2):340-346. doi:10.1378/chest.08-2768
3. Akten HS, Kilic H, Celik B, et al. Diagnostic Yield of Transbronchial Biopsy in Comparison to High Resolution Computerized Tomography in Sarcoidosis Cases. Asian Pac J Cancer Prev 2018;19(4):1029-1033. doi:10.22034/APJCP.2018.19.4.1029
Tratamiento de la sarcoidosis
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Corticosteroides
Otros inmunosupresores
Anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral
Dado que la sarcoidosis a menudo resuelve espontáneamente, los pacientes con síntomas leves y los que son asintomáticos no requieren tratamiento, aunque deben ser controlados en busca de signos de deterioro. El seguimiento de estos pacientes puede realizarse con radiografías seriadas de tórax, pruebas de la función pulmonar (que incluyen la capacidad de difusión) y marcadores de compromiso extratorácico (p. ej., pruebas habituales de la función renal y hepática, examen oftalmológico anual con lámpara de hendidura). La frecuencia de las pruebas de seguimiento se determina de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.
Los pacientes que requieren tratamiento en forma independiente del estadio de la radiografía de tórax incluyen aquellos con los siguientes:
Síntomas de empeoramiento
Limitación de la actividad
Función pulmonar marcadamente anormal o con deterioro progresivo
Alteraciones radiográficas preocupantes (p. ej., cavitación, fibrosis, masas conglomeradas, signos de hipertensión pulmonar)
Compromiso cardíaco, del sistema nervioso u ocular
Insuficiencia renal o hepática
Hipercalcemia moderada a grave
Enfermedad desfigurante cutánea (p. ej., lupus pernio) o articular
La hipercalcemia leve se puede tratar con una dieta baja en calcio, hidratación y minimización de la exposición a la luz solar.
Se utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para tratar el eritema nudoso y el malestar musculoesquelético leve.
Corticosteroides
El manejo de los síntomas generalmente se inicia con corticosteroides (1). La presencia de anomalías en la imagen del tórax sin síntomas significativos o evidencia de disminución de la función del órgano no es una indicación para el tratamiento.
Un protocolo estándar consiste en prednisona, de 20 a 40 mg por vía oral 1 vez al día, dependiendo de los síntomas y la gravedad de los hallazgos. También se pueden usar regímenes con días alternados: p. ej., prednisona, 40 mg por vía oral 1 vez en días alternos. Aunque los pacientes rara vez requieren > 40 mg/día, dosis más altas pueden necesitarse para reducir las complicaciones en la enfermedad neurológica grave y cardíaca.
La respuesta suele producirse en el transcurso de 6 a 12 semanas, por lo que los síntomas, otros marcadores de gravedad de la enfermedad y las pruebas de la función pulmonar pueden volver a evaluarse en 6 a 12 semanas. Los casos insidiosos y crónicos pueden responder más lentamente. Los corticosteroides se disminuyen en forma gradual hasta la dosis de mantenimiento (p. ej., prednisona 10 a 15 mg/día) después de la evidencia de respuesta y se continúan durante un períod adicional de 6 a 9 meses en caso de mejoría.
Se desconoce la duración óptima del tratamiento. Las reducciones prematuras pueden dar por resultado la aparición de recidivas. El fármaco se interrumpe lentamente si no hay respuesta o ésta es ambigua. Por último, los corticosteroides pueden interrumpirse en la mayoría de los pacientes, pero como la recidiva se produce en hasta el 50% de las veces, debe repetirse la monitorización en general a los 3 a 6 meses. El tratamiento con corticosteroides debe reanudarse si recidivan los signos y los síntomas. Debido a que la producción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se suprime con dosis bajas de corticosteroides, la medición seriada de sus niveles séricos puede ser útil en la evaluación del cumplimiento del tratamiento con corticosteroides en pacientes que tienen niveles elevados de la ECA.
Los corticosteroides inhalados pueden aliviar la tos en pacientes con afectación endobronquial. Se puede agregar un broncodilatador inhalatorio en pacientes con enfermedad obstructiva de las vías aéreas.
Los corticosteroides tópicos pueden ser útiles en algunos casos de enfermedad cutánea, de los senos nasales y ocular.
Se recomienda la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii mientras los pacientes reciben > 20 mg de prednisona 1 vez al día o su equivalente durante más de un mes y en los que reciben inmunosupresores.
El alendronato u otro bisfosfonato puede ser el tratamiento de elección para la prevención de la osteoporosis inducida por corticosteroides en personas en riesgo (p. ej., pacientes mayores). El uso de suplementos de calcio o vitamina D puede ocasionar hipercalcemia debido a la producción endógena de vitamina D activa (1, 25 dihidroxivitamina D) por los granulomas sarcoidales. Las mediciones de calcio en suero y en orina de 24 horas deben ser normales antes de administrar estos suplementos.
Perlas y errores
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Otros inmunosupresores
Otros inmunodepresores se utilizan cuando
Los pacientes no toleran la prednisona
La sarcoidosis es refractaria a dosis moderadas a altas de prednisona
La dosis de prednisona no puede reducirse por debajo de 10 a 15 mg diarios después de 3 meses
Antes de agregar otros inmunosupresores, se deben considerar las posibles razones de la falta de mejoría clínica, como el incumplimiento terapéutico, enfermedades comórbidas (p. ej., asma, insuficiencia cardíaca, anemia), hipertensión pulmonar y fibrosis en estadio terminal.
El metotrexato es el inmunosupresor usado con mayor frecuencia. Los pacientes deben someterse a una prueba de metotrexato en dosis de 10 a 15 mg/semana durante 6 meses. Antes de comenzar con metotrexato, los pacientes deben ser evaluados para detectar una infección por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C.
Inicialmente, se administran metotrexato y corticosteroides; a las 6 a 8 semanas, la dosis de corticosteroides puede reducirse y, en muchos casos, interrumpirse. La respuesta máxima al metotrexato, sin embargo, puede insumir de 6 a 12 meses. En estos casos, la prednisona debe reducirse más lentamente. Los recuentos seriados de sangre y las pruebas de enzimas hepáticas deben hacerse cada 2 a 4 semanas al principio y después cada 6 a 12 semanas una vez lograda una dosis estable. Se recomienda la administración de ácido fólico (1 mg por vía oral una vez al día) para los pacientes tratados con metotrexato con el fin de reducir el riesgo de efectos adversos.
Otros inmunosupresores no biológicos incluyen azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, leflunomida e hidroxicloroquina. La hidroxicloroquina suele ser eficaz para tratar la hipercalcemia, las artralgias, la sarcoidosis cutánea o los ganglios linfáticos periféricos aumentados de tamaño que provocan malestar o desfiguración. La evaluación oftalmológica debe realizarse antes de iniciar la hidroxicloroquina y luego cada 12 meses durante el tratamiento para controlar su toxicidad ocular.
La recidiva es frecuente una vez que se suspende un inmunosupresor.
Inhibidores del factor de necrosis tumoral
Infliximab se usa generalmente para tratar la sarcoidosis refractaria y para los pacientes que no toleran ni los corticoesteroides ni los inmunodepresores no biológicos ya mencionados. Antes de comenzar la terapia, los pacientes deben someterse a una prueba con un derivado proteico purificado (PPD) o a un ensayo de liberación de interferón gamma para detectar una tuberculosis latente. Infliximab se administra por vía intravenosa y puede tardar hasta 3 a 6 meses en alcanzar la respuesta máxima. El infliximab generalmente se combina con dosis bajas de metotrexato o azatioprina para prevenir la formación de anticuerpos contra él.
Puede considerarse la administración de adalimumab en pacientes con sarcoidosis ocular o cutánea y en pacientes que han sido tratados con éxito con infliximab pero que han desarrollado anticuerpos o reacciones a la infusión.
Otras consideraciones terapéuticas
Los pacientes que tienen bloqueos cardíacos o arritmias ventriculares debido a la afectación cardíaca deben recibir un cardiodesfibrilador implantable y un marcapasos, además del tratamiento farmacológico.
En la sarcoidosis cutánea se puede probar el tratamiento antibiótico con tetraciclinas, como doxiciclina o minociclina (2).
Ningún fármaco disponible ha evitado de modo sistemático la fibrosis pulmonar.
El tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada con sarcoidosis es sintomático con diuréticos y oxígeno suplementario. El papel de los vasodilatadores pulmonares en el tratamiento de la hipertensión pulmonar asociada con sarcoidosis no ha sido bien establecido; algunos estudios pequeños han sugerido su eficacia, pero se necesitan estudios de mayor envergadura para confirmarlo (3).
El trasplante de órganos es una opción para los pacientes con compromiso pulmonar, cardíaco o hepático en etapa terminal, aunque la enfermedad puede recidivar en el órgano trasplantado.
Los pacientes con sarcoidosis que presentan un deterioro moderado o grave de la función pulmonar o cardíaca y que reciben tratamiento con inmunodepresores corren un riesgo mayor de desarrollar infecciones virales graves (p. ej., gripe, virus respiratorio sincitial [VRS], COVID-19), así como neumonía neumocócica. Se recomienda encarecidamente la administración de vacunas contra estas infecciones en pacientes con sarcoidosis porque podrían reducir la mortalidad y la gravedad de la enfermedad.
Referencias del tratamiento
1. Baughman RP, Valeyre D, Korsten P, et al: ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 58(6):2004079, 2021. doi:10.1183/13993003.04079-2020
2. Bachelez H, Senet P, Cadranel J, Kaoukhov A, Dubertret L: The use of tetracyclines for the treatment of sarcoidosis. Arch Dermatol 137(1):69-73, 2001. doi:10.1001/archderm.137.1.69
3. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 61(1): 1-144, 2023. doi:10.1183/13993003.00879-2022
Pronóstico de la sarcoidosis
Aunque la remisión espontánea es común, las manifestaciones y la gravedad de la enfermedad son muy variables, y muchos pacientes requieren corticosteroides para aliviar los síntomas o retardar el deterioro progresivo de la función orgánica en algún momento durante el curso de la enfermedad. Por lo tanto, es imperativo realizar el control seriado para poner de manifiesto la recidiva. Casi dos tercios de los pacientes con sarcoidosis finalmente logran la remisión con pocas secuelas o ninguna (1). Alrededor del 50% de los pacientes presentan una remisión espontánea dentro de los primeros 3 años después del diagnóstico. Menos del 10% de estos pacientes recaen después de 2 años. Es probable que los pacientes que no presentan una remisión dentro de los 2-3 años sean propensos a tener la enfermedad crónica.
Se considera que la sarcoidosis es crónica en hasta un 30% de los pacientes y del 10 al 20% presentan secuelas permanentes (1). La enfermedad es mortal en menos del 10% de los pacientes, generalmente debido a insuficiencia respiratoria causada por complicaciones pulmonares, seguida de una afectación cardíaca grave (2). La miocardiopatía infiltrativa que causa arritmias e insuficiencia cardíaca es una causa frecuente de muerte.
El pronóstico es peor para los pacientes con sarcoidosis extrapulmonar y los pacientes de ascendencia africana.
Los signos de buen pronóstico son
Síndrome de Löfgren (tríada de poliartritis aguda, eritema nudoso y adenopatía hiliar)
Los signos de mal pronóstico son
Uveítis crónica
Lupus pernio
Hipercalcemia crónica
Neurosarcoidosis
Afectación cardíaca
Compromiso pulmonar extenso y/o desarrollo de hipertensión pulmonar
Hay poca diferencia demostrable a largo plazo entre los pacientes tratados y los no tratados; la recidiva es frecuente cuando finaliza el tratamiento.
Referencias del pronóstico
1. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357(21):2153-2165. doi:10.1056/NEJMra071714
2. Drent M, Crouser ED, Grunewald J. Challenges of Sarcoidosis and Its Management. N Engl J Med 2021;385(11):1018-1032. doi:10.1056/NEJMra2101555
Conceptos clave
La afectación sistémica y extrapulmonar son comunes con la sarcoidosis, pero > 90% de los pacientes adultos tienen afectación pulmonar.
Obtener un estudio de imagen del tórax, pero confirmar el diagnóstico mediante biopsia, por lo general aspiración transbronquial con aguja de un ganglio linfático mediastínico o hiliar, guiada por ecografía endobronquial.
Evaluar la gravedad pulmonar con pruebas de función pulmonar y oximetría de pulso durante el ejercicio.
Estudios para el compromiso extrapulmonar con ECG, examen con lámpara de hendidura, pruebas de función renal y hepática, y determinación de calcio sérico y urinario.
Tratar a los pacientes con corticosteroides sistémicos cuando esté indicado (p. ej., síntomas graves, hipercalcemia, disminución progresiva de la función de los órganos, afectación cardíaca o neurológica).
Tratar con otros inmunosupresores si los pacientes no pueden tolerar dosis moderadas de corticosteroides, la sarcoidosis es resistente a los corticosteroides o si se requieren corticosteroides a largo plazo.
