La artrosis es una artropatía crónica caracterizada por una degeneración y potencial pérdida del cartílago articular acompañada de otros cambios articulares, como la hipertrofia ósea (formación de osteofitos). Los síntomas incluyen dolor de aparición gradual agravado o desencadenado por la actividad, rigidez durante 30 min al despertar o luego de un período de inactividad e hinchazón articular ocasional. El diagnóstico se confirma con radiografía. El tratamiento incluye medidas físicas, rehabilitación, educación del paciente y fármacos para reducir el dolor.
La artrosis es la afectación articular más frecuente; a menudo se vuelve sintomática en la quinta década de la vida y es casi universal (aunque no siempre sintomática) a los 80 años. Sólo la mitad de los pacientes con cambios patológicos de artrosis presentan síntomas. Antes de los 40 años, la mayoría de los casos de artrosis de articulaciones grandes se produce en hombres y a menudo es la consecuencia de un traumatismo o una variación anatómica (p. ej., displasias de cadera). En las mujeres predomina entre los 40 y 70 años, y en personas mayores afecta igualmente a ambos sexos.
Clasificación de las artrosis
La artrosis se clasifica como primaria (idiopática) o secundaria a una causa conocida.
La artrosis primaria puede encontrarse en algunas articulaciones (p. ej., condromalacia rotuliana es una artrosis leve que se presenta en personas jóvenes). La artrosis primaria se dubdivide según el sitio afectado (p. ej., manos y pies, rodilla, cadera). Si la artrosis primaria afecta múltiples articulaciones, se clasifica como artrosis generalizada.
La artrosis secundaria se debe a afecciones que cambian el microambiente del cartílago o estructura articular. Estas afecciones incluyen traumatismos, anomalías congénitas de la articulación, defectos metabólicos (hemocromatosis, enfermedad de Wilson), infecciones (que producen artris posinfecciosa), enfermedades endocrinas y neuropáticas y trastornos que alteran la estructura y función normales del cartílago hialino (p. ej., artritis reumatoide, gota, enfermedad por depósito de cristales de calcio).
Fisiopatología de la artrosis
Las articulaciones normales tienen poca fricción con el movimiento y no se desgastan con el uso normal, el sobreuso o la mayoría de los traumatismos. El cartílago hialino es avascular, aneural y alinfático. Está formado por un 95% de agua y matriz de cartílago extracelular y sólo un 5% de condrocitos. Los condrocitos tienen el ciclo celular más largo en el cuerpo (similar al sistema nervioso central y a las células musculares). La salud y la función del cartílago dependen de la compresión y liberación del apoyo del peso y del uso (es decir, la compresión envía líquido desde el cartílago hacia el espacio articular y hacia los capilares y vénulas, mientras que la liberación permite la reexpansión del cartílago, la hiperhidratación y la absorción de electrolitos y nutrientes).
El desencadenante de la artrosis por lo general se desconoce, aunque algunas veces comienza con un daño tisular por lesión mecánica (p. ej., rotura de menisco), transmisión de mediadores inflamatorios desde la sinovial hacia el cartílago o defectos en el metabolismo de este último. La obesidad desencadena algunos de estos defectos en el metabolismo del cartílago, lo que provoca un daño en la matriz del cartílago y remodelación del hueso subcondral mediada por adipocinas como la leptina y la adipsina, y complicado por factores mecánicos debido al exceso de peso. El daño tisular estimula a los condrocitos a intentar la reparación, que aumenta la producción de proteoglucanos y colágeno. Sin embargo, los intentos de reparación estimulan también a las enzimas que degradan el cartílago y a citocinas inflamatorias, que normalmente están presentes en pequeñas cantidades. Los mediadores inflamatorios desencadenan un ciclo de inflamación que estimula a los condrocitos y a las células de la membrana sinovial, que finalmente destruyen el cartílago. Los condrocitos sufren apoptosis (muerte celular programada). Una vez destruido el cartílago, el hueso expuesto se torna ebúrneo y se esclerosa.
En la artrosis pueden afectarse todos los tejidos articulares y algunos periarticulares. El hueso subcondral se vuelve rígido, sufre infarto y desarrolla quistes subcondrales. El intento de reparación ósea produce esclerosis subcondral y osteofitos en los márgenes de la articulación. Los osteofitos aparecen como un intento de estabilizar la articulación. La sinovial se inflama en forma leve, se engrosa y produce líquido sinovial menos viscoso y en mayor volumen. Los tendones y ligamentos periarticulares se sobrecargan y se producen tendinitis y retracciones. A medida que la articulación pierde movilidad, los músculos circundantes se debilitan y pierden su función de soporte. Los meniscos de la rodilla, que están parcialmente inervados, se fisuran y pueden fragmentarse y contribuir al dolor.
La artrosis de la columna vertebral puede producir un engrosamiento a nivel del disco y proliferación de los ligamentos longitudinales posteriores, que son posteriores al cuerpo vertebral pero anteriores a la médula espinal. Como resultado, pueden formarse barras transversales que erosionan la médula espinal anterior. La hipertrofia e hiperplasia de los ligamentos amarillos, posteriores a la médula espinal, a menudo comprimen el canal posterior y producen estenosis espinal lumbar. En contraste, las raíces nerviosas anterior y posterior, los ganglios y el nervio espinal comun están relativamente bien protegidos en los agujeros intervertebrales, donde ocupan sólo el 25% del espacio disponible, bien amortiguados.
Signos y síntomas de la artrosis
El comienzo de la artrosis es casi siempre gradual, en una o pocas articulaciones.
El primer síntoma de la artrosis es el dolor, que a veces se describe como dolor continuo profundo. El dolor se agrava en la posición de pie y se alivia con el reposo, pero puede finalmente volverse constante.
Hay rigidez matinal o luego de un período de inactividad, que dura < 30 min y disminuye con el movimiento. A medida que la artrosis progresa, el movimiento de la articulación se restringe y aparecen dolor y crepitación o sensación de aspereza.
La hipertrofia temprana del cartílago es seguida por una notable reacción de los huesos, los ligamentos, los tendones, las cápsulas y la sinovial, junto con cantidades variables de derrame articular no inflamatorio, que en última instancia produce la tumefaccion articular característica de la artrosis.
Pueden aparecer contracturas en flexión. La sinovitis aguda o grave es infrecuente.
Con autorización del editor. De Myers S: Atlas of Rheumatology. Publicado por G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
El dolor a la palpación y con el movimiento pasivo son signos tardíos. El dolor se acompaña de espasmo muscular y contracturas. Puede haber un bloqueo mecánico por cuerpos intraarticulares libres o por una ubicación anormal de los meniscos que produce bloqueo o captura. También pueden desarrollarse deformidades y subluxaciones.
La artrosis suele ser esporádicamente progresiva, aunque en ocasiones puede detenerse y ser reversible. Esto es impredecible.
Las articulaciones más afectadas en la artrosis generalizada son las siguientes:
Articulaciones interfalángicas distales y proximales (nódulos de Heberden y de Bouchard)
Articulación carpometacarpiana del pulgar (la articulación de la mano más comúnmente dolorosa)
Discos intervertebrales y articulaciones cigapofisarias en las vértebras cervicales y lumbares
Primera articulación metatarsofalángica
Cadera
Rodilla
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La artrosis vertebral cervical y lumbar puede producir mielopatía o radiculopatía. Sin embargo, los signos clínicos de mielopatía suelen ser leves. La estenosis espinal lumbar puede causar dolor lumbar o de piernas que empeora al caminar (claudicación neurogénica, a veces llamada seudoclaudicación) o al extender la espalda. La radiculopatía puede ser prominente, aunque es menos frecuente pues las raíces y ganglios nerviosos están bien protegidos. A veces puede haber insuficiencia de las arterias vertebrales, infarto de la médula espinal y disfagia por compresión del esófago por osteofitos cervicales. Los signos y síntomas de artrosis pueden derivar del hueso subcondral, de estructuras ligamentosas, la sinovial, la bolsa periarticular, las cápsulas, los músculos, los tendones, los discos y el periostio. Todas estas estructuras son sensibles al dolor. La presión venosa puede aumentar dentro de la médula espinal subcondral y causar dolor (a veces llamado angina ósea).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La artrosis de la cadera: produce pérdida gradual de la amplitud de movimiento y suele ser sintomática durante las actividades de pie. Puede haber dolor en el área inguinal o en el trocánter mayor o dolor referido al muslo y la rodilla.
La artrosis de la rodilla: produce pérdida del cartílago (en el 70% de los casos, pérdida medial). Los ligamentos se vuelven laxos y la articulación pierde estabilidad; hay dolor local originado en ligamentos y tendones.
La artrosis erosiva: produce sinovitis y quistes en la mano. Afecta en primer lugar las articulaciones interfalángicas distales y proximales. En un 20% de las artrosis de la mano, se ven afectados las articulaciones carpometacarpianas del pulgar, pero las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca no suelen afectarse. En este momento, no está claro si la artrosis interfalángica erosiva es una variante de la artrosis de la mano o si representa una entidad separada, como la enfermedad microcristalina (p. ej., artritis por pirofosfato de calcio).
Diagnóstico de artrosis
Radiografías
Con autorización del editor. De Myers S: Atlas of Rheumatology. Publicado por G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Debe sospecharse artrosis en pacientes con signos y síntomas de comienzo gradual, en particular, adultos mayores. Si se sospecha artrosis, deben tomarse radiografías simples de las articulaciones más sintomáticas. Por lo general, la radiografía revela osteofitos marginales, estrechez del espacio articular, aumento de la densidad del hueso subcondral, formación de quiste subcondral, remodelación ósea y derrame articular. Las radiografías de las rodillas de pie con tolerancia de peso de Merchant (proyección tangencial con la rodilla flexionada 30º) son más sensibles para detectar estrechez del espacio articular. La discrepancia entre la gravedad de los síntomas y la gravedad de los cambios en las imágenes es común.
Imagen cortesía de Roy Altman, MD.
Los estudios de laboratorio son normales en artrosis, pero en ocasiones sirven para descartar otras afecciones o para diagnosticar una enfermedad subyacente secundaria a artrosis. Si la artrosis produce derrames articulares, el análisis del líquido sinovial puede ayudar a diferenciarla de una artritis inflamatoria; en artrosis, el líquido sinovial suele ser claro, viscoso y tiene ≤ 2.000 leucocitos/mcL.
La afectación de articulaciones no usuales en artrosis sugiere una artrosis secundaria; puede ser necesaria una evaluación más profunda para determinar la causa primaria subyacente (p. ej., enfermedad endocrina, metabólica, neoplásica, o biomecánica).
Tratamiento de la artrosis
Tratamiento sin medicamentos (p. ej., educación, pérdida de peso adecuada, medidas de rehabilitación y apoyo)
Terapia farmacológica
El tratamiento de la artrosis es aliviar el dolor, mantener la flexibilidad de la articulación y optimizar la función articular y global. Los tratamientos primarios incluyen medidas físicas con rehabilitación, dispositivos de soporte, ejercicios de fuerza, flexibilidad y resistencia, educación del paciente y modificación de las actividades de la vida diaria. Los tratamientos complementarios incluyen fármacos y cirugía. (See also the 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee for nondrug management of hip and knee osteoarthritis.)
Medidas físicas
La pérdida de peso moderada en pacientes con sobrepeso a menudo reduce el dolor e incluso puede enletecer la progresión de la artrosis de rodilla. Las técnicas de rehabilitación deben comenzarse antes de que aparezca la incapacidad.
Los ejercicios (amplitud de movimiento, isométricos, isotónicos, isocinéticos, posturales, de fortalecimiento, vése Fisioterapia) mantienen la amplitud de movimiento y aumentan la capacidad de los tendones y músculos de absorber la tensión durante el movimiento de la articulación. En algunos casos, los ejercicios físicos pueden detener o incluso revertir una artrosis de cadera o de rodilla. Se recomiendan ejercicios acuáticos porque evitan el estrés en las articulaciones. Los ejercicios de estiramiento deben hacerse diariamente.
La inmovilización por períodos prolongados puede eliminar las retracciones y empeorar la evolución clínica. Sin embargo, unos minutos de descanso (cada 4 a 6 h durante el día) pueden ayudar si se equilibran con el ejercicio y el uso.
La modificación de las actividades de la vida diaria puede ser útil. Por ejemplo, un paciente con artrosis de la columna lumbar, la cadera o rodilla debe evitar las sillas y sillones acolchados profundos en los que tenga una mala postura y de los que sea difícil levantarse. Debe evitarse el uso regular de almohadas debajo de las rodillas al recostarse, pues produce contracturas. Sin embargo, almohadas colocadas entre las rodillas a menudo pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda radicular. El paciente debe sentarse en una silla recta con la espalda erguida sin hundirse, dormir en una cama firme (tal vez con una tabla debajo del colchón), usar un asiento de auto inclinado hacia adelante y bien diseñado para confort, hacer ejercicios posturales, usar zapatos o zapatillas con buen apoyo, y continuar con su trabajo y la actividad física.
En artrosis de la columna, las rodilla o la articulación carpometacarpiana del pulgar, existen diversos soportes que alivian el dolor y mejoran la función, pero para preservar la flexibilidad, éstos deben acompañarse de programas de ejercicios específicos. Para la artrosis de la parte medial de la rodilla, se prefieren las ortesis diseñadas para reducir la carga de la rodilla a las plantillas de cuña lateral, que han dado resultados ambiguos (1).
En artrosis erosiva, deben hacerse ejercicios de amplitud de movimiento en agua tibia para prevenir contracturas.
Terapia farmacológica
La farmacoterapia es complementaria del programa de ejercicios físicos. El paracetamol en dosis de hasta 1 g por vía oral 4 veces al día ayuda a aliviar el dolor y en general es seguro en ausencia de enfermedad hepática o consumo considerable de alcohol. Pueden ser necesarios analgésicos más potentes, como el tramadol o rara vez opioides; sin embargo, estos medicamentos pueden causar confusión en los pacientes de edad avanzada y en general se evitan. La duloxetina, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, puede disminuir un poco el dolor causado por la artrosis. La capsaicina tópica es útil para aliviar el dolor en las articulaciones superficiales pues interrumpe la transmisión del dolor.
Puede considerarse el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, incluidos los inhibidores selectivos de ciclooxigenasa-2 (COX-2) o coxibs, si el paciente presenta dolor refractario o signos de inflamación (p. ej., enrojecimiento, calor). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden utilizarse junto con otros analgésicos (p. ej., tramadol, rara vez opiáceos) para ayudar a aliviar los síntomas. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos pueden ser de utilidad para las articulaciones superficiales, como las manos y las rodillas. Los AINE tópicos pueden ser útiles en particular en los adultos mayores, debido a que la exposición sistémica a los AINE se reduce, y esto reduce al mínimo el riesgo de efectos adversos. Se debe considerar la protección gástrica cuando se usan AINE de manera regular en pacientes mayores.
Los relajantes musculares como la ciclobenzaprina, la metaxalona y el metocarbamol (en general en dosis bajas) suelen aliviar el dolor debido a la contractura de los músculos que intentan sostener las articulaciones con artrosis, aunque se carece de evidencia concluyente salvo que exista sensibilización central coexistente. Sin embargo, en personas mayores, pueden ser más los efectos adversos que los beneficios.
Los corticosteroides por vía oral no deben administrarse en forma crónica. En algunos pacientes la administración intraarticular de corticosteroides puede ayudar a aliviar el dolor a corto plazo y aumentar la flexibilidad de la articulación; sin embargo, se demostró un efecto placebo significativo en ensayos clínicos. Las inyecciones intrarticulares de corticoides administradas con frecuencia aumentan el riesgo de pérdida de cartílago (2).
Pueden inyectarse formulaciones del ácido hialurónico en la rodilla, que alivian el dolor en algunos pacientes durante períodos prolongados. No deben ser utilizados con una frecuencia menor a seis meses. El tratamiento consiste en series de 1 a 5 inyecciones semanales. Sin embargo, la eficacia de estas formulaciones en pacientes con evidencia radiológica de artrosis de rodilla grave es limitada, y por lo tanto no se recomiendan a menos que todas las otras opciones no hayan proporcionado beneficios. Las formulaciones de ácido hialurónico no se recomiendan en la artrosis de cadera u hombro (3). En algunos pacientes, la inyección local puede causar una sinovitis inflamatoria aguda grave. Los estudios clínicos de estos fármacos han demostrado un fuerte efecto placebo de la inyección intraarticular. Estas inyecciones no han demostrado un efecto modificador de la enfermedad.
Se ha sugerido el uso de sulfato de glucosamina, 1.500 mg por vía oral 1 vez al día, para aliviar el dolor y retardar el deterioro de la articulación; también el uso de sulfato de condroitina, 1.200 mg 1 vez al día, puede aliviar el dolor. Los estudios realizados hasta la fecha han demostrado una eficacia mixta en términos de alivio del dolor, con frecuente retraso en el inicio del alivio del dolor, y ningún efecto significativo sobre la preservación del cartílago.
Otros tratamientos complementarios y experimentales
Otras medidas que pueden ayudar a aliviar el dolor son masajes, compresas calientes, reducción del peso, acupuntura, y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Si los tratamientos no quirúrgicos fracasan, pueden considerarse una laminectomía, una osteotomía y el reemplazo total de la articulación.
Están estudiándose tratamientos experimentales que ayudan a preservar el cartílago o permiten un injerto de condrocito. No está claro si el uso de parches de lidocaína tópica al 5% alivia el dolor. Puede utilizarse flavocoxid, un compuesto de origen vegetal. Las inyecciones de plasma rico en plaquetas han demostrado ser superiores al ácido hialurónico para el alivio del dolor en estudios de 12 meses, pero no modifican la progresión de la enfermedad (4). Se afirma que la terapia con células madre mesenquimáticas para la reparación del cartílago produce resultados positivos, especialmente en la artrosis de rodilla (5), pero este abordaje todavía se considera experimental, con escasa evidencia que respalde su utilidad clínica en la actualidad (6). Los anticuerpos monoclonales contra el factor de crecimiento nervioso están siendo probados para el dolor crónico debido a artrosis. Sin embargo, los estudios piloto han demostrado el desarrollo de artrosis y osteonecrosis aceleradas, lo que exige estudios más amplios con criterios estrictos de inclusión y exclusión de los pacientes.
Referencias del tratamiento
1. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229
2. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al: Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: randomized clinical trial. JAMA 317(19):1967–1975, 2017. doi:10.1001/jama.2017.5283
3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(2):149–162, 2020. doi:10.1002/acr.24131
4. Hohmann E, Tetsworth K, Glatt V: Is platelet-rich plasma effective for the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of level 1 and 2 randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2020. doi 10.1007/s00590-020-02623-4. doi:10.1007/s00590-020-02623-4
5. Yubo M, Yanyan L, Li L, et al: Clinical efficacy and safety of mesenchymal stem cell transplantation for osteoarthritis treatment: A meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0175449, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0175449. eCollection 2017
6. Pas HI, Winters M, Haisma HJ, et al: Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 51(15):1125–1133, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096793
Conceptos clave
La artrosis, el trastorno articular más común, se hace más frecuente con la edad.
Las características fisiopatológicas clave incluyen alteración y pérdida de cartílago articular e hipertrofia ósea.
La artrosis puede afectar a determinadas articulaciones (a veces secundaria a una lesión u otro problema articular) o ser generalizada (a menudo como un trastorno primario).
Los síntomas incluyen dolor articular de aparición gradual, que empeora con la bipedestación o con el esfuerzo y se alivia con el reposo, y rigidez que disminuye con la actividad.
El diagnóstico se confirma con la radiografía que revela osteofitos marginales, estrechez del espacio articular, aumento de la densidad del hueso subcondral, remodelación ósea, y a veces formación de quiste subcondral y derrame articular.
La discrepancia entre la gravedad de los síntomas y la gravedad de los cambios en las imágenes es común.
Se debe tratar principalmente con medidas físicas que incluyen rehabilitación, dispositivos de soporte, ejercicios de fuerza, flexibilidad y resistencia, educación del paciente y modificación de las actividades de la vida diaria.
Tratamiento adyuvante con medicamentos (p. ej., analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares) y cirugía.
Más información
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