El dolor agudo se maneja con mayor frecuencia con métodos farmacológicos y, cada vez más, con métodos intervencionistas. El manejo del dolor crónico requiere el uso de modelos de enfermedades crónicas que incorporen atención interdisciplinaria de médicos y otros profesionales de la salud para el manejo farmacológico e intervencionista, psicólogos y psiquiatras para el manejo de la psicología del dolor, y terapeutas para llevar a cabo la rehabilitación física y ocupacional. Los especialistas en medicina del sueño, nutricionistas y otros profesionales pueden formar parte del equipo de atención multidisciplinaria. Para el manejo del dolor crónico resulta fundamental aumentar la autoeficacia y el automanejo del paciente.
El manejo farmacológico del dolor es diverso e incluye opioides, antidepresivos con propiedades noradrenérgicas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, medicamentos antiepilépticos y otros agentes activos del sistema nervioso central (SNC). En el dolor agudo, se pueden usar bloqueos neurales e infusiones neuraxiales de anestésicos locales y opioides, y en pacientes seleccionados con dolor crónico, también se pueden usar infusiones intratecales de opioides, anestésicos locales, baclofeno y ziconotida.
El manejo intervencionista del dolor es un campo en continua evolución con una amplia gama de modalidades y tratamientos, incluyendo la inyección de agentes activos (p. ej., anestésicos locales, corticosteroides, toxina botulínica), neurólisis química o térmica, y neuromodulación por dispositivos implantables o no implantables (1).
Se ha determinado que las intervenciones psicológicas para el dolor ayudan a reducir el dolor y la discapacidad relacionada con el dolor, además de ayudar a los pacientes a sobrellevar el problema (2, 3). Las técnicas de psicología del dolor incluyen intervenciones cognitivo-conductuales, terapia conductual dialéctica, terapia de aceptación y compromiso y terapia enfocada en trauma. Además, el asesoramiento se utiliza para reorientar los pensamientos de un paciente sobre los efectos y las limitaciones del dolor para el desarrollo de estrategias de adaptación personal y puede incluir a miembros de la familia.
Los métodos de rehabilitación pueden ayudar a los pacientes a mejorar la movilidad, fortalecer los músculos y mejorar la función. Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales enfocados en reducir el dolor a través de ejercicios dirigidos, educación sobre mecánica corporal y desarrollo de estrategias personalizadas constituyen un componente central del manejo del dolor.
A veces se utilizan algunas técnicas de medicina integradora (complementaria y alternativa) (p. ej., acupuntura, biorretroalimentación, ejercicio hipnosis, técnicas de relajación), especialmente para tratar el dolor crónico.
(Véase también Generalidades sobre el dolor).
Referencias
1. Ye Y, Gabriel RA, Mariano ER. The expanding role of chronic pain interventions in multimodal perioperative pain management: a narrative review. Postgrad Med. 2022;134(5):449-457. doi:10.1080/00325481.2021.1935281
2. Flink IK, Reme S, Jacobsen HB, et al. Pain psychology in the 21st century: lessons learned and moving forward. Scand J Pain. 2020;20(2):229-238. doi:10.1515/sjpain-2019-0180
3. Ruano A, García-Torres F, Gálvez-Lara M, Moriana JA. Psychological and Non-Pharmacologic Treatments for Pain in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2022;63(5):e505-e520. doi:10.1016/j.jpainsymman.2021.12.021
Análgesicos no opioides
El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a menudo son eficaces para el dolor leve a moderado (véase tabla Analgésicos no opiáceos). Estos agentes se administran por vía oral, pero algunos (ibuprofeno, ketorolaco, diclofenaco y paracetamol) pueden administrarse por vía parenteral. El acetaminofeno y los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) no causan dependencia física o tolerancia.
Análgesicos no opioides
Clase | Medicación |
|---|---|
Indoles | Diclofenaco |
Etodolaco | |
Indometacina | |
Sulindaco | |
Tolmetina | |
Naftilalcanona | Nabumetona |
Oxicam | Piroxicam |
Derivado del paracetamol | Paracetamol |
Ácidos propiónicos | Fenoprofeno |
Flurbiprofeno | |
Ibuprofeno | |
Ketoprofeno | |
Naproxeno | |
Naproxeno sódico | |
Oxaprozina | |
Salicilatos | Aspirina |
Trisalicilato de colina y magnesio | |
Diflunisal | |
Salsalato | |
Fenamatos | Meclofenamato |
Ácido mefenámico | |
Pirazoles | Fenilbutazona |
Pirrolo-pirrolo derivados | Ketorolaco |
Inhibidor selectivo de la COX-2 | Celecoxib |
*La vía es oral, excepto para ibuprofeno, ketorolac, diclofenac y paracetamol (acetaminofeno), que pueden ser administrados tanto por vía parenteral como por vía oral. También existe una forma tópica de diclofenaco. COX = ciclooxigenasa. | |
El paracetamol no tiene ningún efecto antiinflamatorio o antiplaquetario y no produce irritación gástrica.
Los AINE tienen efectos analgésicos, antiinflamatorios y antiagregantes plaquetarios. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos inhiben a las enzimas ciclooxigenasas (COX) y así disminuyen la producción de prostaglandinas. Hay varias clases de AINE, que tienen diferentes mecanismos y efectos adversos:
AINE (antiinflamatorios no esteroideos) no selectivos: inhibidores de COX-1 y COX-2 (ej. ibuprofeno, naproxeno)
AINE COX-2 selectivos: coxibs: inhiben principalmente las enzimas COX-2 (p. ej., celecoxib)
La aspirina a menudo se agrupa con los AINE no selectivos, pero inhibe irreversiblemente tanto COX-1 como COX-2, distinguiéndola de otros AINE que típicamente inhiben estas enzimas de manera reversible.
Tanto los inhibidores selectivos de las enzimas COX como los no selectivos son analgésicos eficaces. Los coxibs tienen un riesgo menor de formación de úlceras y molestias digestivas en comparación con la aspirina y los AINEs no selectivos. Sin embargo, cuando se utiliza un coxib con aspirina en baja dosis, puede no tener ningún beneficio gastrointestinal sobre los otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Algunos estudios sugieren que la inhibición de la COX-2, que ocurre tanto con inhibidores no selectivos de la COX como con coxibs, tiene un efecto protrombótico y puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y claudicación (1). Debido a esto, ciertos coxibs fueron retirados del mercado. Este efecto parece variar según el fármaco específico, así como según la dosis y la duración. También hay evidencias que sugieren que el riesgo de eventos cardiovasculares es menor con algunos AINE (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, coxib [celecoxib]) comparado con otros (p. ej., ketorolaco, diclofenaco). Los médicos deben considerar el potencial de efectos protrombóticos como un riesgo de todo tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos; por lo tanto, deben usarse todos los medicamentos antiinflamatorios con precaución en pacientes con ateroesclerosis clínicamente importante o múltiples factores de riesgo cardiovascular. Los AINE (antiinflamatorios no esteroideos) también pueden aumentar el riesgo de otros trastornos cardiovasculares, como hipertensión, insuficiencia cardíaca y arritmias.
Si un medicamento antiinflamatorio no esteroideo se va a usar sólo por poco tiempo, son poco probables los efectos adversos significativos, independientemente del tipo empleado. Algunos médicos utilizan un coxib primero, siempre que sea probable que el tratamiento sea prolongado (p. ej., meses), porque el riesgo de efectos adversos gastrointestinales es menor. Otros limitan el uso de coxibs a los pacientes predispuestos a efectos adversos gastrointestinales (p. ej. los ancianos, los pacientes que reciben corticoesteroides, aquellos con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o molestias gastrointestinales debidas a otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, aquellos que toman otros medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes) y aquellos que no están funcionando bien con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no selectivos o que tienen antecedentes de intolerancia a los mismos.
Todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben ser utilizados con precaución en pacientes con insuficiencia renal; los coxibs no dejan indemne el riñón.
Si las dosis recomendadas iniciales brindan una analgesia insuficiente, se administra una dosis mayor hasta llegar a la dosis máxima segura convencional. Cuando la analgesia sigue siendo insuficiente, debe suspenderse el fármaco. Cuando no es intenso el dolor, pueden intentarse otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, porque la respuesta varía de un fármaco a otro. Durante el tratamiento prolongado con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, puede ser prudente controlar la presencia de sangre oculta en materia fecal y los cambios en el hemograma, los electrolitos y la función hepática y renal.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos pueden ser aplicados directamente en la región dolorosa para los trastornos tales como la artrosis y torceduras, esguinces y contusiones menores. Se ha demostrado que una solución al 1,5% de diclofenac trata eficazmente el dolor y la función articular limitada causados por la artrosis de rodillas. Otras formulaciones tópicas de diclofenaco que pueden ser útiles para el alivio del dolor local incluyen un parche o un gel al 1%.
El paracetamol proporciona alivio del dolor principalmente a través de mecanismos centrales, inhibiendo la actividad COX en el cerebro, particularmente COX-2, y modulando las vías del dolor a través de sistemas serotoninérgicos y cannabinoides, aunque los mecanismos exactos permanecen poco claros. A diferencia de los AINE, tiene efectos antiinflamatorios periféricos mínimos, por lo que se prefieren para pacientes que no pueden tolerar los efectos secundarios gastrointestinales o renales asociados con el uso de AINE. Sin embargo, el paracetamol se asocia con un riesgo significativo de hepatotoxicidad, especialmente en dosis que exceden los 4 gramos por día o en pacientes con enfermedad hepática o uso crónico de alcohol. La sobredosis puede llevar a insuficiencia hepática aguda debido al agotamiento del glutatión y la acumulación del metabolito tóxico NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina). A pesar de este riesgo, el paracetamol es muy eficaz cuando se usa en combinación con otros analgésicos. Tiene un efecto sinérgico con los AINE, al aumentar el alivio del dolor a través de la inhibición doble de las vías del dolor centrales y periféricas (2). Además, a menudo se combina con opioides para reducir los requerimientos de opioides mientras se mantiene la analgesia, lo que mejora la eficacia en el manejo del dolor tanto agudo como crónico mientras minimiza los efectos secundarios relacionados con los opioides.
Referencias de analgésicos no opiáceos
1. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006;332(7553):1302-1308. doi:10.1136/bmj.332.7553.1302
2. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24;2013(6):CD010210. doi: 10.1002/14651858.CD010210.pub2.
Analgésicos opiáceos
"Opioide" es un término para sustancias que se unen a los receptores opioides en el sistema nervioso, incluyendo opiáceos (opioides encontrados en el opio de la planta de amapola), opioides endógenos y opioides semisintéticos/sintéticos. Los opioides también pueden clasificarse según su actividad (p. ej., agonistas o antagonistas). También se emplea algunas veces el término "narcótico", aunque por lo general se refiere a cualquier sustancia psicoactiva que induce el sueño. Los opiáceos tienen tanto efectos analgésicos como sedantes, pero los dos efectos son distintos entre sí.
Algunos opiáceos utilizados para la analgesia tienen propiedades tanto agonistas como antagonistas que dependen del contexto clínico y del receptor opiáceo específico al que se dirijan. El potencial de abuso entre aquellos con antecedentes conocidos de abuso o adicción puede ser menor con ciertos agonistas-antagonistas (p. ej. buprenorfina) que con los agonistas puros (p. ej. morfina, oxicodona, hidromorfona), pero los medicamentos agonistas-antagonistas pueden inducir un síndrome de abstinencia en pacientes ya tratados con agonistas opiáceos completos.
Analgésicos opiáceos
Medicación* | Vía de administración | Comentarios* |
|---|---|---|
Agonistas opioides en productos combinados† para el dolor moderado | ||
Codeína | Oral | Menos potente que la morfina Se metaboliza a morfina por CYP2D6 y, debido a su variabilidad farmacogenómica, no se recomienda en niños ni en pacientes en período de lactancia. Se encuentra en productos combinados con paracetamol, aspirina, ibuprofeno, guaifenesina, prometazina y otros, y se usa para la supresión de la tos. |
Hidrocodona | Oral | Más potente que la codeína Se encuentra en combinación con paracetamol, ibuprofeno y otros medicamentos. |
Agonistas de los opiáceos para el dolor moderado a grave | ||
Fentanilo | Transdérmica, transmucosa, intranasal, IV | Puede desencadenar menos liberación de histamina y, por lo tanto, producir menos hipotensión que otros opiáceos Transdérmico: cuando se usa en pacientes con caquexia, puede provocar absorción y niveles en sangre erráticos La analgesia complementaria es necesaria al principio porque la analgesia pico no ocurre hasta 18–24 h después de la aplicación Los efectos adversos pueden tardar muchas horas en resolverse después de quitar el parche Formas transmucosas e intranasales de acción breve: utilizadas para el dolor reagudizado en adultos que no responden a la terapia con opioides y para la sedación consciente en los niños Fórmula IV: a veces se utiliza para la sedación durante un procedimiento |
Hidromorfona | Oral, IV, IM, subcutánea, rectal | Semivida corta Forma rectal: utilizada al acostarse |
Levorfanol | Oral, IV, IM | Semivida larga |
Meperidina | Oral, IV, IM | No es el preferido porque su metabolito activo (normeperidina) produce disforia y excitación del sistema nervioso central (p. ej., mioclonía, temblores, convulsiones) y se acumula durante días después de iniciar la dosis, sobre todo en pacientes con insuficiencia rena Debido a estos riesgos, se desaconseja el uso de meperidina para el tratamiento del dolor y la meperidina ya no se usa en algunas prácticas Tiene propiedades anticolinérgicas que pueden causar taquicardia, así como dilatación pupilar |
Metadona | Oral, IV, IM | Utilizado para el tratamiento de la abstinencia de heroína, el tratamiento y mantenimiento a largo plazo del trastorno por uso de opioides y la analgesia para el dolor crónico Establecimiento de una dosis eficaz y segura para la analgesia complicada por su semivida larga (habitualmente, mucho más larga que la duración de la analgesia) Requiere monitorización cuidadosa durante varios días o más, después de aumentar la cantidad o la frecuencia de la dosis, porque puede ocurrir una toxicidad grave cuando la concentración plasmática se eleva hasta el estado de equilibrio Riesgo de prolongación del intervalo QT; se recomienda monitorización con ECG |
Morfina | Oral, IV, IM | Estándar de comparación Desencadena liberación de histamina con mayor frecuencia que otros opioides, puede producir picazón; todos los opioides pueden causar prurito por acción agonista opioide directa, independientemente de la liberación de histamina. Puede causar depresión respiratoria, sedación y excitación del sistema nervioso central (p. ej., mioclonía) en la insuficiencia renal, debido a la acumulación de sus metabolitos activos (morfina-6-glucurónido y morfina-3-glucurónido) |
Oxicodona† | Oral | También en combinación con productos que contienen paracetamol o aspirina |
Oximorfona | Oral, IV, IM, rectal | Puede desencadenar menos liberación de histamina que otros opiáceos |
Agonistas-antagonistas de opioides‡ | ||
Buprenorfina | IV, IM, sublingual, parche transdérmico | Menor riesgo de efectos psicotomiméticos (p. ej., delirio, sedación) en comparación con otros agonistas-antagonistas, pero otros efectos adversos son similares Mayor afinidad por los receptores mu que la mayoría de los otros opioides, pero similar afinidad por los receptores mu que la hidromorfona y el sufentanilo. Requiere una dosis más alta para la reversión con naloxona y puede no ser completamente reversible. Puede inducir abstinencia aguda si se administra a pacientes bajo tratamiento con agonistas completos. Es posible que el efecto analgésico de otros opioides sea limitado cuando se agregan a la terapia a largo plazo con buprenorfina La buprenorfina sublingual, bucal y transdérmica se utiliza ocasionalmente para el dolor crónico (la intradérmica está disponible para el trastorno por consumo de opiáceos). Puede usarse como terapia de reemplazo de opioides en el trastorno por consumo de opioides |
Butorfanol | IV, IM, intranasal | — |
Nalbufina | IM, IV o subcutáneo | Efectos psicomiméticos menos prominentes que los de la pentazocina pero más prominentes que los de la morfina; una dosis más baja (p. ej., 2,5–5 mg IV) posiblemente útil para el prurito inducido por opioides |
Pentazocina | Oral, IV, IM | Utilidad limitada en los siguientes:
Disponible en comprimidos combinados con naloxona, aspirina o paracetamol Puede provocar confusión y ansiedad, especialmente en los ancianos |
Agonistas del receptor opiáceo mu/inhibidores de la recaptación de noradrenalina | ||
Tapentadol | Oral | Se utiliza para tratar el dolor neuropático debido a diabetes, el dolor agudo moderado a intenso y el dolor crónico moderado a intenso Se informa que tienen menos efectos adversos frecuentes (p. ej., estreñimiento) que otros opioides. Inhibición muy débil de la recaptación de serotonina |
Tramadol | Oral | Menor potencial de abuso que con otros opioides No es tan potente como otros analgésicos opioides Inhibe la recaptación de serotonina y puede causar síndrome serotoninérgico cuando se administra en combinación con otros medicamentos. |
* No todos los medicamentos son adecuados para la analgesia en niños (p. ej., tramadol, codeína, buprenorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocina). | ||
† Estos agonistas de los opiáceos pueden combinarse en un comprimido con paracetamol, aspirina o ibuprofeno. A menudo se usan solos, de modo que los intervalos de dosificación del paracetamol, la aspirina o el ibuprofeno no limiten la dosificación de opioides. Si se desea una terapia combinada, se puede agregar paracetamol, aspirina o ibuprofeno por separado y en forma simultánea aumentar la flexibilidad de la dosificación del agonista opioide. | ||
‡ Los agonistas-antagonistas de los opiáceos no suelen ser utilizados para el dolor crónico y rara vez son analgésicos de elección en los ancianos. | ||
Los analgésicos opioides han mostrado eficacia en el tratamiento del dolor agudo, el dolor debido al cáncer y el dolor en estadios terminales y como parte de los cuidados paliativos. Aumentan la función en ciertos pacientes con dolor nociceptivo (p. ej. artrosis) como parte de un enfoque multimodal, pero su papel en el tratamiento de otros dolores crónicos no malignos sigue siendo controvertido. El uso de analgésicos opioides requiere considerar lo siguiente:
Otras opciones de tratamiento y el riesgo de trastorno por uso de opioides
Equilibrio entre el riesgo de abuso y el subtratamiento del dolor
Evaluación regular del beneficio
Mantenimiento de un acuerdo de sustancias controladas
Pruebas de drogas de rutina
Reevaluación del beneficio frente al riesgo
A veces los opioides son subutilizados en los pacientes con dolor agudo grave o en pacientes con dolor y un trastorno de los terminales como el cáncer, lo que resulta en dolor y sufrimiento innecesarios. Las razones para el subtratamiento incluyen
La subestimación de la dosis efectiva
La sobreestimación del riesgo de efectos adversos
En general, los opioides no deben suspenderse cuando se trata el dolor agudo intenso. Sin embargo, el tratamiento simultáneo del trastorno que causa el dolor por lo general limita la duración del dolor grave y la necesidad de opiáceos. Si los opioides específicos no proporcionan alivio, se debe considerar el cambio de los opioides y volver a analizar la causa del dolor, las posibles interacciones medicamentosas y la variabilidad del paciente en la respuesta a los opioides.
En general, para el dolor agudo, los opioides agonistas puros de acción corta (liberación inmediata) se utilizan en la dosis más baja y eficaz posible por poco tiempo. Las guías de prescripción de opioides de 2022 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) revisaron ampliamente las recomendaciones de 2016, promoviendo el manejo integrado del dolor y las relaciones multidisciplinarias entre médicos (1). Las pautas reconocen que las terapias no opioides y no farmacológicas pueden ser tan efectivas como los opioides para el dolor agudo y recomiendan que los médicos maximicen estas terapias antes de iniciar la terapia con opioides. Las pautas también enfatizan restringir la terapia con opioides hasta que una evaluación confirme que los beneficios superan los riesgos (1).
Para pacientes que ya reciben terapia crónica con opioides, se deben promover terapias no opioides mientras se advierte contra cambios rápidos en la dosis de opioides y se intenta lograr un equilibrio entre el riesgo y el beneficio para continuar la dosis de opioides, dependiendo de las características y las circunstancias del paciente.
En general, no se debe impedir el uso de opioides para el tratamiento del dolor por cáncer; en estos casos, los efectos adversos pueden prevenirse o controlarse, y la adicción es una preocupación menor.
No hay pruebas suficientes para apoyar la terapia con opioides para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico debido a trastornos no terminales. Los estudios han demostrado que la eficacia de la terapia crónica con opioides no es diferente y puede ser inferior a la de otros tratamientos farmacológicos y no farmacológicos (1). Sin embargo, muchos pacientes abandonan los estudios de tratamiento crónico con opioides debido a la eficacia inadecuada o a los efectos adversos. Además, cada vez se conocen mejor los efectos adversos graves de la terapia con opioides a largo plazo (p. ej., trastorno por uso de opioides [adicción], sobredosis, depresión respiratoria, muerte). Por lo tanto, en pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, deben maximizarse las terapias no opioides de menor riesgo antes de los opioides; estas terapias incluyen
Fármacos no opioides
Técnicas de medicina integradora (complementaria y alternativa) (p. ej., acupuntura, masaje, estimulación eléctrica transcutánea [TENS])
Psicología del dolor
Terapias intervencionistas (inyecciones epidurales, inyecciones articulares, bloqueos nerviosos, ablación nerviosa, estimulación nerviosa espinal o periférica) (2)
Rehabilitación (fisioterapia y terapia ocupacional)
En pacientes con dolor crónico debido a trastornos no terminales, se puede considerar la terapia con opioides, pero generalmente solo si la terapia no opioide no ha tenido éxito. En tales casos, los opioides se usan (a menudo en combinación con terapias no opioides) solo cuando el beneficio de la reducción del dolor y la mejora funcional supere los riesgos de los efectos adversos y el uso indebido de los opioides. Obtener el consentimiento informado ayuda a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento y facilitar la educación y el asesoramiento sobre el abuso.
Cuando los opioides son apropiados, el dolor crónico puede tratarse con formulaciones de acción prolongada (véase tablas Analgésicos opioides y Dosis equianalgésicas de analgésicos opioides). Sin embargo, las formulaciones de acción prolongada no deben usarse en pacientes que no han recibido opioides porque tienen un mayor riesgo de efectos adversos graves (p. ej., muerte por depresión respiratoria). Los medicamentos agonistas parciales, como la buprenorfina, pueden ofrecer eficacia analgésica con menos efectos adversos. Se recomienda consultar con un especialista en manejo del dolor antes de iniciar la terapia crónica con opioides.
Los pacientes que reciben tratamiento con opioides a largo plazo (> 3 meses) con opioidesdeben evaluarse regularmente para determinar el control del dolor, la mejoría funcional, los efectos adversos y los signos de abuso. Los acuerdos estandarizados de sustancias controladas, controles regulares y pruebas de drogas en orina son métodos para monitorizar y asegurar la prescripción segura. El control del uso de otros depresores del SNC es crucial dadas las propiedades sinérgicas en sedación y depresión respiratoria. El asesoramiento regular y el análisis de las terapia de rescate (p. ej., naloxona) debe incluir a los miembros de la familia. La terapia con opioides debe considerarse un tratamiento fallido y debe reducirse hasta suspenderse si ocurre cualquiera de lo siguiente:
Los pacientes tienen dolor intenso persistente a pesar del aumento de las dosis de opioides.
Los pacientes no aceptan los términos del tratamiento.
La función física o mental no mejora.
Debe asumirse que existe dependencia física (desarrollo de síntomas de abstinencia cuando se suspende el fármaco) en todos los pacientes tratados con opiáceos durante más de algunos días. De manera similar, se desarrolla tolerancia (disminución de la respuesta a la misma dosis de un fármaco que se administra en forma repetida) en la mayoría de los pacientes tratados con opioides. En los pacientes dependientes, la dosis debe reducirse para controlar los síntomas de abstinencia cuando los opiáceos ya no son necesarios. La dependencia es distinta del trastorno por uso de opioides, que típicamente implica el uso compulsivo y la necesidad abrumadora de consumir el fármaco, incluyendo consumo desesperado, pérdida de control sobre el uso, y el uso a pesar del daño. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición, revisada (DSM-5-TR) proporciona criterios específicos para diagnosticar el trastorno por uso de opioides (3).
Los opioides tienen diferentes potencias en función de su capacidad para unirse a los receptores de opioides y su biodisponibilidad debido a las variaciones en la absorción y la vía de administración. La comprensión de la interrelación de estos factores es esencial si los pacientes necesitan una transición de un opioide a otro o a una formulación diferente.
Las conversiones de los opioides se basan en la equivalencia de la morfina (determinando la dosificación basada en la presunta equivalencia de eficacia analgésica). Esto suele ser difícil de determinar y varía ampliamente de un paciente a otro. Existen pautas, que también pueden variar ligeramente, para ayudar a guiar las aproximaciones iniciales. Por ejemplo, 30 mg de morfina oral es equivalente a
10 mg de morfina IV (relación 3:1 oral-IV)
20 mg de oxicodona oral
6 mg de hidromorfona oral
Para permitir la comparación del uso de opioides y el riesgo, los médicos deben considerar la dosificación global de diferentes formas como una variable uniforme. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) desarrollaron sus guías para el uso de opioides y el riesgo en torno a la administración diaria de miligramos equivalentes de morfina oral (OMME) tomados por un paciente (1). Por ejemplo, un paciente que toma 10 mg de oxicodona oral 4 veces al día está tomando 40 mg de oxicodona oral por día. Sobre la base de la conversión de la dosis equianalgésica en la tabla siguiente (20 mg de oxicodona oral es igual a 30 mg de morfina oral), 40 mg de oxicodona oral es equivalente a 60 mg de morfina oral por día (60 mg OMME). Un paciente que toma 4 mg de hidromorfona oral 4 veces al día (16 mg por día) está tomando una OMME de 80 mg (de la tabla a continuación); 6 mg de hidromorfona oral equivalen a 30 mg de morfina oral (simplificado a 1 mg de hidromorfona oral es igual a 4 mg de morfina oral). Las conversiones de opioides sin propiedades de agonistas completos (buprenorfina) o aquellos con mecanismos analgésicos adicionales (tramadol, metadona) o farmacocinética diferente dependiendo de si se dan en dosis única o dosificación crónica (buprenorfina, fentanilo, metadona) son particularmente desafiantes.
Al convertir la terapia entre pioides, se recomienda reducir la dosis 25 a 50% debido a la tolerancia cruzada, un fenómeno que ocurre porque, aunque diferentes opioides comparten un mecanismo de acción común, no son idénticos. Un paciente puede haber desarrollado tolerancia al efecto de un opioide en particular a una dosis dada pero puede ser más sensible a un nuevo opioide en su dosis convertida.
Dosis equianalgésicas de analgésicos opioides*,†,‡
Medicación | Parenteral (mg) | Oral (mg) |
|---|---|---|
Butorfanol | 2 | — |
Codeína | 130 | 200 |
Hidromorfona | 1,5 | 7,5 |
Levorfanol | 2 | 4 |
Meperidina | 75 | 300 |
Metadona | 10 | 20 |
Morfina | 10 | 30 |
Nalbufina | 10 | — |
Oxicodona | 15§ | 20 |
Oximorfona | 1 | 15 |
Pentazocina | 60 | 180 |
*Las equivalencias se basan en estudios de dosis única influidos por la experiencia clínica. La tolerancia cruzada entre los fármacos es incompleta, de modo que cuando se sustituya un fármaco por otro, la dosis equianalgésica debe reducirse en un 50%; la metadona debe reducirse en un 75–90%. Algunos expertos han sugerido que la equivalencia de dosis entre morfina y metadona no es lineal y que cambia cuando la dosis de morfina es mayor, como en los siguientes índices de conversión de morfina a metadona:
La dosis de metadona aún debe reducirse en un 75–90% incluso cuando se utilice este cálculo de equivalencia más conservador. | ||
† Véase también Kreutzwiser D, Tawfic QA and Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). ‡ Se dispone de recomendaciones adicionales para regímenes de dosificación aún más conservadores en los siguientes recursos: Chou R, Cruciani RA, Fiellin DA, et al. Methadone safety: a clinical practice guideline from the American Pain Society and College on Problems of Drug Dependence, in collaboration with the Heart Rhythm Society. J Pain. 2014;15(4):321-337. doi:10.1016/j.jpain.2014.01.494 McPherson ML, Walker KA, Davis MP, et al. Safe and Appropriate Use of Methadone in Hospice and Palliative Care: Expert Consensus White Paper. J Pain Symptom Manage. 2019;57(3):635-645.e4. doi:10.1016/j.jpainsymman.2018.12.001 | ||
§ La oxicodona parenteral se encuentra disponible en Europa pero no en los Estados Unidos. | ||
OMME = equivalentes de miligramos de morfina oral. | ||
Vía de administración
Puede usarse la vía oral para los opiáceos para el tratamiento del dolor agudo si el paciente es capaz de tolerar los fármacos por vía oral.
Es preferible la vía oral o transdérmica para el uso prolongado; ambas son eficaces y pueden proporcionar concentraciones sanguíneas estables. Las fórmulas orales y transdérmicas de liberación modificadas permiten una dosis menos frecuente, lo que resulta de particular importancia para brindar alivio durante la noche.
Ciertos opioides están disponibles en otras formulaciones no parenterales, a menudo para indicaciones específicas. Por ejemplo, el fentanilo,está disponible en formulaciones transmucosas e intranasales para el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer. La buprenorfina viene en formulaciones yugales y sublinguales para dolor crónico así como para el tratamiento del trastorno por uso de opioides como una forma de terapia de reemplazo de opioides, para la cual también están disponibles formulaciones subdérmicas.
La vía IV proporciona el inicio más rápido y, por lo tanto, la titulación más fácil, pero la duración de la analgesia tiende a ser más corta. Las fluctuaciones rápidas y grandes en las concentraciones sanguíneas (efecto bolo) pueden conducir a toxicidad con las concentraciones pico al comienzo del intervalo de dosis o a la aparición del dolor agudo más tarde con concentraciones menores. Los sistemas de analgesia controlada por el paciente (PCA) permiten a los pacientes auto-titular la dosificación, y para poblaciones de pacientes seleccionadas (p. ej., ciertos pacientes pediátricos tras una operación o durante cuidados paliativos), se puede usar infusión IV continua además de un sistema de anestesia controlada por el paciente. Los sistemas de anestesia controlada por el paciente se utilizan con mayor frecuencia para el dolor postoperatorio.
La vía IM proporciona analgesia por más tiempo que la vía intravenosa, pero es dolorosa y la absorción puede ser errática; no se recomienda, excepto cuando se anticipa una sola dosis y el paciente no tiene acceso IV.
Los opiáceos neuroaxiales (p. ej., morfina administrada por vía epidural o intratecal para el dolor agudo) pueden aportar alivio, el cual es prolongado cuando se utiliza un agente hidrófilo tal como la morfina; típicamente, se utilizan en el perioperatorio. El implante de dispositivos de infusión puede facilitar la infusión central prolongada, en general para el dolor oncológico. Estos dispositivos también pueden utilizarse con otros medicamentos (p. ej., anestésicos locales, baclofeno, ziconotida).
Puede utilizarse una infusión subcutánea continua prolongada, particularmente para el dolor oncológico y en cuidados paliativos cuando el acceso IV es difícil o no forma parte del plan de atención.
Dosis y titulación
La dosis inicial en un paciente sin exposición previa a opioides suele ser la dosis inicial más baja disponible de la fórmula de liberación inmediata, y se aumenta de manera progresiva con la mínima cantidad posible hasta que la analgesia sea satisfactoria o los efectos adversos limiten el tratamiento. Los opioides de acción prolongada no deben usarse como tratamiento de primera línea en pacientes que no han recibido opioides y no deben prescribirse para uso intermitente.
Antes de iniciar la terapia crónica con opioides, puede ser beneficioso establecer una dosis máxima en la cual la terapia con opioides es inefectiva (es decir, no disminuye el dolor ni mejora la función física). Esto se debe a que ciertos efectos adversos (p. ej., cambios en los niveles hormonales, trastorno por uso de opioides) no se presentan de forma aguda y otros (p. ej., depresión respiratoria, sedación, estreñimiento, riesgo de caídas) son estocásticos (es decir, no siempre predecibles). Además, el aumento escalado de las dosis puede representar tolerancia y aumentar el riesgo de dependencia física y adicción.
Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) a menudo se administran en forma simultánea. Los productos que contienen ambos fármacos son convenientes, pero el no opiáceo puede limitar la titulación ascendente de la dosis del opiáceo.
Los ancianos son más sensibles a los opiáceos y están predispuestos a sufrir efectos adversos; de manera típica, los pacientes ancianos que nunca han recibido opiáceos necesitan dosis más bajas que aquellos más jóvenes. Los neonatos, en especial cuando son prematuros, también son sensibles a los opiáceos porque carecen de las vías metabólicas para eliminarlos.
Se controla la sedación y la frecuencia respiratoria cuando los opiáceos se administran por vía parenteral en pacientes sin antecedentes relativos en este sentido. La terapia con opioides, en particular para los pacientes vírgenes de opioides, debe comenzar con un fármaco de acción corta porque muchos opiáceos de acción prolongada se administran en dosis más altas y sus efectos adversos (incluso los graves como depresión respiratoria) duran más.
Factores como la presencia de enfermedad cardíaca y respiratoria concomitante así como la administración concomitante de depresores del SNC deben ser tomados en cuenta debido al mayor riesgo de sedación y depresión respiratoria asociado con la terapia con opioides.
Para el dolor moderado y transitorio, puede administrarse un opiáceo a demanda. Para el dolor grave o continuo, las dosis deben administrarse en forma regular, sin esperar que el dolor intenso se repita; las dosis suplementarias se administran según necesidad cuando se tratan los pacientes oncológicos. Las dosis para los pacientes con dolor crónico no oncológico suelen decidirse caso por caso.
La analgesia controlada por el paciente proporciona una manera segura y flexible de administrar opioides en un hospital cuando el dolor es intenso o los analgésicos orales son inadecuados. El médico controla la cantidad y la frecuencia de los bolos y la dosis máxima disponible durante un intervalo establecido (en general, 4 horas); esta dosis máxima se denomina dosis de bloqueo. Se administra una dosis en bolo (p. ej., morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mg cada 6 minutos) cuando el paciente presiona un botón. Como medida de seguridad, si no ha pasado el intervalo establecido desde la última dosis administrada o si se ha alcanzado la dosis de bloqueo acumulada en el período establecido, no se administra una dosis en bolo cuando se presiona el botón. Solo el paciente puede presionar el botón de administración. Si los pacientes son sedados debido a la acción de sus fármacos o a su condición médica, no están lo suficientemente alertas como para presionar el botón de administración, lo que agrega otra capa de seguridad.
En ocasiones, puede considerarse una infusión basal (p. ej., morfina 0,5 a 1 mg/hora), pero si se utiliza con un opioide en bolo controlado por el paciente, el riesgo de efectos adversos es mayor. Por lo tanto, debe administrarse una infusión basal con precaución en estos casos, y debe usarse solo en pacientes que están lo suficientemente alertas como para manejar la analgesia controlada por el paciente y que la usarán solo cuando sea necesario. Los pacientes con exposición previa a los opiáceos o los que tienen dolor crónico necesitan una dosis de bolo y una dosis de infusión basal más altas; la dosis disponible se ajusta aún más según la respuesta.
Los pacientes con demencia no pueden utilizar analgesia controlada por ellos ni tampoco pueden hacerlo los niños pequeños; sin embargo, a menudo los adolescentes sípueden.
El tratamiento del dolor crónico con opiáceos debe hacerse solo cuando se han probado otras opciones y no son eficaces. Durante el tratamiento prolongado, la dosis efectiva de los opiáceos puede mantenerse constante durante períodos prolongados. Algunos pacientes necesitan un aumento intermitente de la dosis, en general cuando existen cambios físicos que sugieren un aumento del dolor (p. ej., neoplasia progresiva). En estos casos, el miedo a la tolerancia no debe inhibir el uso agresivo y temprano apropiado de un opiáceo.
La metadona (prescrita médicamente) tiene la tasa más alta de muertes inducidas por opioides de todos los opioides recetados debido a su efecto de prolongación del QTc. Solo debe ser prescrito por profesionales entrenados en su uso. La farmacocinética de la metadona es variable; la metadona debe iniciarse con una dosis baja, su uso debe controlarse estrechamente y la dosis debe aumentarse lentamente (≤ 1 vez/semana) debido a su vida media prolongada, en especial en una institución ambulatoria no monitorizada. Debido a que la metadona puede prolongar el intervalo QT cardíaco, el intervalo QTc debe evaluarse con ECG antes del inicio de la metadona y antes y después de cualquier cambio significativo en la dosificación de la metadona. La metadona debe usarse con extrema precaución, si es que se decide indicar, en pacientes que toman otros medicamentos que pueden afectar el intervalo QT. La metadona es un antagonista débil del receptor NMDA y puede proporcionar analgesia adicional además de la aportada por su efecto agonista de los receptores opioides. También puede controlar el dolor a largo plazo en pacientes con cáncer y cuidados paliativos. Una dosis más elevada de metadona se usa como una forma de terapia de reemplazo de opioides para las personas que sufren un trastorno por consumo de opioides.
Si una dosis previamente adecuada se vuelve inadecuada, esa dosis generalmente debe aumentarse para controlar el dolor.
Efectos adversos
Los efectos adversos comunes al inicio de la terapia son
Sedación y obnubilación mental
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Prurito
Depresión respiratoria
Mioclonías
Como las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio no se alcanzan hasta que hayan transcurrido 4 a 5 vidas medias, los fármacos con una semivida larga (en particular, levorfanol y metadona) corren el riesgo de producir toxicidad tardía a medida que aumentan las concentraciones plasmáticas. Los opiáceos de liberación modificada habitualmente tardan varios días para alcanzar concentraciones en estado de equilibrio.
En los ancianos, los opiáceos tienden a producir más efectos adversos (comúnmente, estreñimiento y sedación u obnubilación mental). Las caídas son un riesgo particular en los ancianos. Los opiáceos pueden provocar retención urinaria, especialmente en los hombres con hiperplasia prostática benigna.
Los opioides con mecanismos de acción no opioides (p. ej., tramadol, meperidina, metadona) pueden tener efectos adversos únicos e interacciones medicamentosas.
Los opiáceos deben ser utilizados con precaución en pacientes con algunos trastornos:
Trastornos hepáticos, porque el metabolismo del fármaco está retardado, en particular con los preparados de liberación modificados
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica debido al riesgo de depresión respiratoria
Apna obstructiva del sueño no tratada debido al riesgo de depresión respiratoria
Algunos trastornos neurológicos, como la demencia y la encefalopatía, debido al riesgo de delirio
La insuficiencia renal grave, porque los metabolitos pueden acumularse y producir problemas (la acumulación es menos probable con fentanilo y metadona)
La sedación es común. Los pacientes no deben conducir y deben tomar precauciones para evitar caídas y otros accidentes durante un período de tiempo después de la iniciación de los opiáceos y después de un aumento de la dosis hasta que se pueda evaluar el efecto del fármaco sobre su capacidad para realizar este tipo de actividades. Los pacientes y los miembros de la familia deben ser instruidos para contactar a uno de sus médicos si los pacientes experimentan sedación excesiva o persistente. Cuando la sedación deteriora la calidad de vida, pueden administrarse algunos agentes estimulantes en forma intermitente (p. ej., antes de una reunión familiar u otro evento que requiera un estado de alerta) o, en algunos pacientes, en forma regular. Los fármacos que pueden ser eficaces son
Metilfenidato
Dextroanfetamina
Modafinilo
El riesgo de sobredosis o depresión respiratoria es mayor cuando los pacientes
Toman otros depresores del SNC, como benzodiacepinas, relajantes musculares, gabapentina y alcohol; el riesgo es máximo con las benzodiacepinas, las cuales, cuando sea posible, no deben usarse en combinación con terapia con opioides.
Tienen comorbilidades que afectan el metabolismo hepático o renal
Los factores de riesgo para la depresión respiratoria también incluyen
Antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar crónica
Apnea del sueño obstructiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica no tratadas o tratadas en forma insuficiente
Trastorno por consumo de sustancias
Enfermedades psiquiátricas
Uso concurrente de algunos psicofármacos frecuentes
Usan opioides de acción prolongada, opioides en dosis alta (> 100 OMME) o metadona
Los factores de riesgo modificables para la sobredosis o la depresión respiratoria deben manejarse; las estrategias incluyen
Tratamiento de la apnea del sueño
Aconsejar a los pacientes que no beban alcohol cuando tomen opiáceos
Siempre que sea posible, no prescribir benzodiacepinas u otros depresores del SNC con opiáceos
No prescribir opioides de acción prolongada siempre que sea posible
Prescribir metadona solo si está entrenado en su perfil único de efectos adversos
Evaluación del riesgo de sobredosis o depresión respiratoria grave inducida por opioides utilizando el Risk Index for Overdose o la escala Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (RIOSORD)
Los profesionales de la salud deben explicar a los pacientes los posibles riesgos y beneficios de cualquier terapia con opioides a largo plazo requerida a través de un proceso de consentimiento informado.
Las náuseas pueden tratarse con uno de los fármacos siguientes:
Hidroxicina
Metoclopramida
Un antiemético fenotiazina (p. ej., proclorperazina 10 mg por vía oral o 25 mg por vía rectal cada 6 horas)
Ondansetrón administrado por vía oral o intravenosa
El prurito es causado por la liberación de histamina y puede ser aliviado por un antihistamínico (p. ej., difenhidramina 25 a 50 mg por vía oral o IV). Sin embargo, el prurito también es causado por efectos directos de los opioides, no responde a antihistamínicos y se observa con mayor frecuencia con el uso de opioides administrados por vía neuraxial. En pacientes hospitalizados con prurito causado por opioides epidurales o parenterales que no responde al tratamiento, la nalbufina suele ser más eficaz que la difenhidramina o la hidroxizina porque trata el prurito inducido por opioides vía antagonismo directo del receptor mu de opioide (es decir, desplazando agonistas opioides completos y funcionando solo como antagonista); de esta manera, alivia la picazón sin revertir completamente la analgesia (vía agonismo del receptor kappa de opioides), como lo hace la naloxona (sin efectos analgésicos encontrados con nalbufina).
El estreñimiento es frecuente en los pacientes que reciben opiáceos durante un período superior a unos cuantos días, y los pacientes generalmente no desarrollan tolerancia al efecto de enlentecimiento en el tracto gastrointestinal. Se debe considerar el tratamiento preventivo para todos los pacientes cuando se inician los opioides, especialmente para los pacientes predispuestos (p. ej., pacientes mayores e inmóviles). Los aumentos en la fibra dietética y los líquidos rara vez son suficientes en forma aislada, y al principio debe indicarse un laxante estimulante (p. ej. senna) y/o un laxante osmótico (p. ej, polietilenglicol) en forma diaria. Si es necesario, también se puede usar un medicamento específico para el estreñimiento inducido por opioides (4). Las fármacos eficaces incluyen
Antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica (PAMORA), como naloxegol y metilnaltrexona (por vía subcutánea)
Agonistas del canal de cloro (activadores), como lubiprostona (oral).
Tanto los antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica como los agonistas de los canales de cloro se pueden usar durante toda la terapia con opioides. El objetivo debe ser un movimiento intestinal al menos en días alternos con el uso diario del fármaco; se deben indicar medidas adicionales (p. ej., bisacodilo, leche de magnesia, citrato de magnesio, lactulosa, enema) el segundo día si no se ha producido un movimiento intestinal. El estreñimiento persistente se puede controlar con citrato de magnesio, lactulosa o polvo de propilenglicol. Algunos pacientes necesitan enemas regulares.
Para la retención urinaria, el método de doble micción o el uso del método de Credé durante la evacuación puede ayudar; algunos pacientes se benefician con el agregado de un bloqueante alfa-adrenérgico como tamsulosina.
Se pueden producir efectos neuroendocrinos, en forma típica hipogonadismo reversible. Los síntomas pueden incluir fatiga, pérdida de libido, infertilidad debido a bajos niveles de hormonas sexuales y, en mujeres, amenorrea. Los bajos niveles de andrógenos también pueden conducir a la osteoporosis. Los pacientes que toman opioides a largo plazo requieren pruebas de densidad ósea intermitentes.
Uso indebido, desviación y abuso de los opiáceos
Los opioides son la principal causa de muerte accidental y sobredosis fatal de drogas en los Estados Unidos (5). El riesgo de una sobredosis fatal aumenta significativamente cuando los analgésicos opiáceos se utilizan con benzodiazepinas. Además, las tasas de mal uso, desvío y abuso (conductas aberrantes de consumo de drogas) están aumentando.
El mal uso de los opiáceos puede ser intencional o no intencional. Se incluye cualquier uso que contradice los consejos médicos o se desvía de lo que se prescribe.
El desvío implica vender o entregar un medicamento prescrito para otros.
El abuso se refiere al uso recreativo o no terapéutico (p. ej., euforia, otros efectos psicotrópicos).
La adicción, normalmente caracterizada por deterioro del control y deseo, se refiere al uso compulsivo a pesar del daño y las consecuencias negativas. Algunas definiciones de adicción incluyen la tolerancia (se requiere una dosis cada vez más alta para mantener el mismo nivel de analgesia y eficacia a lo largo del tiempo) y la abstinencia (la interrupción del medicamento o una disminución significativa de la dosis causa los síntomas de abstinencia). Sin embargo, ambas características son efectos fisiológicos esperados de la terapia con opioides y, por lo tanto, no son útiles para definir la adicción a los opioides.
El término trastorno por uso de opioides se prefiere al de adicción. El trastorno por consumo de opioides se define como el autoconsumo compulsivo de opioides a largo plazo con fines no terapéuticos, que causa una afectación o un malestar significativo. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición, revisada (DSM-5-TR) aporta criterios específicos para el diagnóstico de este trastorno. El trastorno por consumo de opiáceos se diagnostica si el patrón de consumo causa un deterioro o malestar clínicamente significativo y si se observan ≥ 2 de los siguientes síntomas durante un período de 12 meses (3):
Consumir opioides en cantidades mayores o por más tiempo de lo previsto
Deseo persistente o intento fallido de disminuir o controlar el uso de opioides
Pasar una gran cantidad de tiempo tratando de obtener o usar el opioide o para recuperarse de sus efectos
Ansiedad o deseo fuerte o necesidad de usar opioides
Uso repetido de opioides, lo que resulta en el incumplimiento de las obligaciones en el trabajo, el hogar o la escuela
Continuar usando opioides a pesar de tener problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes causados o exacerbados por el uso de opioides
Renunciar o reducir las actividades sociales, laborales o recreativas importantes debido a los opioides
Seguir usando opioides en situaciones físicamente peligrosas
Seguir usando opioides a pesar de tener un trastorno físico o psicológico persistente o recurrente causado o agravado por los opioides
Desarrollar tolerancia a los opioides
Tener síntomas de abstinencia de opioides
Es de esperar que se desarrolle tolerancia y abstinencia (secundaria a dependencia física) en pacientes que toman opioides bajo supervisión médica apropiada. Por lo tanto, estos hallazgos en un paciente que es tratado médicamente con terapia con opioides no cuentan como parte de los criterios del trastorno por uso de opioides.
Al considerar la prescripción de la terapia con opiáceos, sobre todo la terapia a largo plazo, los médicos deben evaluar a los pacientes con el fin de detectar los factores de riesgo para el abuso y el desvío, y aconsejarlos en contra del uso indebido intencional y accidental (1). Antes de comenzar la terapia con opioides, los médicos deben obtener un consentimiento informado y evaluar el riesgo del paciente de desarrollar un trastorno por uso de opioides.
Los factores de riesgo para desarrollar un trastorno por uso de opioides incluyen
Antecedentes del paciente de trastorno por consumo de sustancias
Antecedentes familiares de trastorno por uso de sustancias
Antecedentes de abuso sexual preadolescente
Trastornos psiquiátricos o psicológicos mayores (actuales o pasados)
Edad más joven (< 45 años)
Las herramientas de detección sistemática pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de trastorno por el uso de opioides; un ejemplo comúnmente utilizado es la opioid risk tool (ORT). Sin embargo, ninguna herramienta de evaluación de riesgos es suficiente para determinar si el tratamiento de un paciente con opioides es seguro o tiene un riesgo bajo. Por lo tanto, todos los pacientes que reciben tratamiento con opioides deben ser controlados de cerca durante el tratamiento para asegurar que el tratamiento con opioides se usa de manera segura.
El control habitual debe incluir exámenes periódicos de orina para detectar la presencia del fármaco prescrito y la ausencia de drogas ilícitas.
Es más probable que las pruebas no programadas identifiquen un uso aberrante o incorrecto, pero son más difíciles de incorporar en el esquema de trabajo de una clínica. Las recomendaciones actuales incluyen la indicación de exámenes de drogas en orina de la siguiente manera:
En la prescripción inicial
Al menos anualmente
Con mayor frecuencia si el riesgo es alto o si surgen dudas
Los antecedentes de uso de sustancias controladas en el paciente se deben revisar utilizando la información de los programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales incluyen pruebas de cribado con monitorización de medicamentos recetados de la siguiente manera:
Cuando los opioides se prescriben por primera vez
Cuando se prescribe cada recarga o al menos cada 3 meses
Las consultas de rutina de PDMP ayudan a los médicos a asegurar que un solo médico prescribe el medicamento y que este se adquiere en una sola farmacia.
Incluso en presencia de factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno por uso de opioides, el tratamiento puede todavía ser apropiado; sin embargo, los médicos deben utilizar medidas más estrictas para prevenir el abuso y la adicción (5, 6). Las medidas incluyen
Prescripción de solo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para su readquisición)
Prueba de detección de fármacos en orina y análisis para controlar el cumplimiento del tratamiento (es decir, para confirmar que los pacientes están tomando los medicamentos y no los adquieren para su recirculación)
No se solicitaron reabastecimientos debido a recetas "perdidas"
Uso de formulaciones de opioides resistentes a la manipulación indebida, que se han desarrollado para evitar el abuso al masticar o triturar e inyectar preparaciones orales
Consideración de una formulación de buprenorfina que pueda ser útil para la analgesia y tenga un efecto techo (cuando no se administra en combinación con otros medicamentos) por el riesgo de sedación y depresión respiratoria. Ofrecer buprenorfina es una estrategia útil de mitigación de riesgos porque se ha demostrado que produce menos euforia y tolerancia.
Los médicos pueden tener que remitir a los pacientes problemáticos a un especialista en dolor o un especialista en uso de sustancias con experiencia en el manejo del dolor.
Cuando se prescribe el opioide por primera vez, los médicos deben proporcionar información relevante a los pacientes. Los médicos también solicita a los pacientes que firmen un contrato que especifique las medidas que se tomarán para garantizar el uso continuo seguro de los medicamentos prescritos y las consecuencias de la identificación a través de la anamnesis o la evaluación (p. ej., detección de drogas en orina, control de medicamentos recetados) que sugiera un uso aberrante o inadecuado, abuso o recirculación de los medicamentos (es decir, disminución gradual de la dosis de opioides). Los médicos deben revisar el contrato con los pacientes para asegurarse de que entienden lo que se requiere. Se requiere la firma y, por lo tanto, la aceptación del contrato antes de que los pacientes puedan tomar opioides. También se debe informar a los pacientes que las estrategias de manejo del dolor con fármacos no opioides continuarán y que pueden ser derivados a un especialista en uso de sustancias.
Si los pacientes desarrollan un trastorno por uso de opioides, los médicos prescriptores son responsables de ofrecer y organizar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente un tratamiento asistido por medicamentos como buprenorfina o metadona más terapias cognitivo conductuales).
Para evitar el mal uso de su droga por otros, los pacientes deben mantener los opiáceos en un lugar seguro y desechar cualquier medicamento sin usar mediante su devolución a la farmacia.
Todos los pacientes deben ser aconsejados sobre los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol, ansiolíticos y otros medicamentos depresores del SNC, así como el auto-ajuste de la dosificación.
Antagonistas de los opiáceos
Los antagonistas de los opiáceos se unen a los receptores opiáceos pero producen poca o ninguna actividad agonista. Se utilizan principalmente para revertir los síntomas de la sobredosis de opiáceos, en especial, la depresión respiratoria.
La naloxona actúa en < 1 min cuando se administra IV y ligeramente menos rápido cuando se administra IM. También puede administrarse por vía intranasal o endotraqueal. La duración de su acción es de unos 60 a 120 min. Sin embargo, muchos opioides tienen una duración de acción de más de 60 minutos; por lo tanto, son necesarias dosis repetidas de naloxona y monitorización estrecha.
La dosis para la sobredosis aguda de opiáceos es de 0,4 mg IV cada 2 a 3 minutos según necesidad (titulando a respiraciones adecuadas, no al estado de alerta). Si se necesitan dosis repetidas, esta se puede aumentar (hasta un máximo de 2 mg IV por dosis) o se puede usar una infusión. Si no se obtiene respuesta después de administrar 10 mg, debe reconsiderarse el diagnóstico de toxicidad por opioides.
La naloxona puede precipitar abstinencia o desencadenar dolor recurrente en pacientes que reciben terapia con opioides a largo plazo, pero se debe administrar en caso de sedación potencialmente letal o depresión respiratoria.
La naloxona también está disponible como un aerosol nasal y un autoinyector (IM). Para el aerosol nasal, se debe aplicar una atomización (3 mg, 4 mg u 8 mg) en una fosa nasal. Si se emplea el autoinyector, la dosis es de 2 mg por vía IM o por vía subcutánea en la cara anterolateral del muslo (a través de la ropa si es necesario). Puede repetirse cada 2 a 3 minutos según sea necesario con una dosis máxima de hasta 10 mg en total (si no hay respuesta, considerar causas alternativas)
El nalmefeno es similar a la naloxona, pero su acción dura unas 4 a 8 h. El nalmefeno se utiliza de forma ocasional para asegurar una reversión prolongada de los opiáceos. Su disponibilidad es limitada.
Naltrexona, un antagonista opioide biodisponible por vía oral, se utiliza en el tratamiento del trastorno por uso de opioides y en el trastorno por uso de alcohol y fuera de indicación para otras consideraciones, particularmente condiciones nociceptivas (p. ej., fibromialgia). Su acción es prolongada y generalmente es bien tolerado. La naltrexona inyectable ofrece la ventaja de no requerir una dosificación diaria.
Referencias sobre analgésicos opioides
1. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. Published 2022 Nov 4. doi:10.15585/mmwr.rr7103a1
2. Chou R, Deyo R, Devine B, et al. The Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Treatment of Chronic Pain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2014;(218):1-219. doi:10.23970/AHRQEPCERTA218
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC. pp. 608-619.
4. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med. 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937
5. Centers for Disease Control and Prevention. Understanding the Opioid Overdose Epidemic. November 21, 2024. Accessed January 23, 2025.
6. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med. 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054
Analgésicos adyuvantes
Muchos medicamentos se utilizan como analgésicos, incluidos AINE (antiinflamatorios no esteroideos), anticonvulsivos (p. ej. gabapentina, pregabalina), antidepresivos (p. ej. tricíclicos, ISRS [inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina]) y otros (véase la tabla Medicamentos para el dolor neuropático). Estos medicamentos tienen muchos usos, sobre todo para aliviar el dolor y modular las vías analgésicas. La elección entre estos medicamentos puede facilitarse considerando los tipos de dolor (nociceptivo, neuropático, nociceptivo) y sus mecanismos de acción.
Los gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) se han utilizado ampliamente para el dolor neuropático y síndromes de cefalea y se cree que funcionan estabilizando membranas mediante la modulación de canales de calcio. La pregabalina es similar a la gabapentina pero tiene una farmacocinética más estable debido a su mejor absorción. Ambos también se utilizan para tratar la fibromialgia y otras condiciones nociplásticas. Ambos son depresores del SNC y pueden aumentar la sedación, los mareos y el riesgo de caídas y pueden causar aumento de peso, edema periférico y cambios en el estado de ánimo.
Muchos antidepresivos se utilizan en el tratamiento del dolor, más comúnmente antidepresivos tricíclicos (ATC) e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN). Se cree que el mecanismo analgésico de los ATC e IRSN está relacionado con su inhibición de la recaptación de noradrenalina, lo que probablemente refuerce las vías moduladoras descendentes del dolor.
Los antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina, nortriptilina y desipramina) son más eficaces en el tratamiento del dolor neuropático, síndromes de dolor miofascial, síndromes de cefalea y síndromes de dolor nociceptivo como fibromialgia que los IRSN (p. ej., duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina), debido a sus acciones en otros sistemas monoaminérgicos, pero tienen más efectos anticolinérgicos (p. ej., arritmia, retención urinaria, aumentos en la ocular). Tanto los ATC (antidepresivos tricíclicos) como los IRSN (inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina) están asociados con un mayor riesgo de suicidio. Milnaciprán, un IRSN utilizado en el tratamiento de la fibromialgia, parece tener un perfil de efectos secundarios más favorable comparado con otros IRSN.
Los medicamentos tópicos también se utilizan ampliamente. La crema de capsaicina, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tópicos y otras cremas compuestas (p. ej., anestésicos locales) y el parche de lidocaína al 5% acarrean un riesgo pequeño de efectos adversos; debe ser considerada su aplicación para muchos tipos de dolor.
Tratamientos no farmacológicos para el dolor
Los tratamientos no farmacológicos del dolor abarcan una variedad de modalidades, incluyendo fisioterapia, terapia psicológica y conductual, así como técnicas intervencionistas.
El manejo intervencionista del dolor abarca una gama de procedimientos mínimamente invasivos diseñados para diagnosticar y tratar el dolor crónico dirigiéndose a generadores específicos de dolor. Estas técnicas pueden ser particularmente eficaces para pacientes que no logran un alivio adecuado con medicamentos o fisioterapia.
Bloqueos nerviosos e inyecciones neuraxiales
La interrupción de la transmisión nerviosa en las vías para el dolor periféricas o centrales con medicamentos (p. ej., anestésicos locales, corticosteroides, toxinas botulínicas) o métodos físicos proporciona un alivio a corto y, en ocasiones, a largo plazo. La neuroablación implica la interrupción quirúrgica de una vía nociceptiva o su lesión mediante el uso de radiofrecuencia o energía de microondas, crioablación o sustancias cáusticas (p. ej., fenol o altas concentraciones de alcohol) para producir una lesión.
Los anestésicos locales (p. ej., lidocaína) pueden administrarse por vía IV, intratecal, intrapleural, transdérmica, subcutánea o epidural. Además de las propiedades bloqueantes de sodio, la lidocaína sistémica puede tener propiedades antiinflamatorias adicionales. La analgesia epidural que utiliza anestésicos locales u opioides es particularmente útil en el control del dolor perioperatorio. En ocasiones, la administración prolongada de agentes epidurales se utiliza en pacientes con dolor localizado y una expectativa de vida corta. En general, para la infusión central a largo plazo se prefiere una vía intratecal mediante la implantación de una bomba.
Los procedimientos de neuroablación más comunes se utilizan para tratar el dolor mecánico de la columna axial: estos procedimientos implican la ablación por radiofrecuencia de los ramos mediales de los nervios de la raíz dorsal (que inervan las articulaciones cigapofisarias [carillas articulares]) o la ablación de los ramos laterales (que inervan la articulación sacroilíaca). Esta tecnología también se utiliza cada vez más para tratar el dolor refractario en la rodilla (nervio genicular), la cadera (ramos [sensitivos articulares] del obturador y los nervios femorales) y el hombro (ramos [sensitivos articulares] de los nervios supraescapular, axilar y pectoral lateral).
Rara vez se utiliza la neuroablación en la médula espinal; es difícil predecir su eficacia. La neuroablación del tracto espinotalámico ascendente (cordotomía) se puede utilizar para interrumpir el dolor de un área del cuerpo (p. ej., todo el miembro); puede proporcionar alivio durante varios años, aunque se desarrolla entumecimiento y disestesias. La neuroablación de las raíces dorsales (rizotomía) se aplica cuando es posible identificar un dermatoma específico.
Neuromodulación
La neuromodulación implica la estimulación eléctrica del sistema nervioso para modular las señales de dolor antes de que lleguen al cerebro. La estimulación de los tejidos nerviosos puede disminuir el dolor, presumiblemente al activar vías moduladoras endógenas de esta sensación. Las pruebas apoyan el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático (p. ej. síndrome de cirugía de espalda fallida, síndrome de dolor regional complejo, neuropatía diabética) usando un electrodo colocado de forma epidural para apuntar a la columna dorsal o en el ganglio de la raíz dorsal (estimulación de la médula espinal) (1).
La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea utiliza corriente baja en oscilaciones de baja frecuencia para aliviar el dolor.
Los avances en los paradigmas de estimulación eléctrica han mejorado la eficacia y la aplicabilidad de las técnicas de neuromodulación. El uso de técnicas de neuromodulación para el manejo del dolor ha aumentado significativamente. Debido al cambio para limitar el uso de opioides para el dolor no terminal, las técnicas de neuromodulación ahora se consideran en primer lugar para el tratamiento del dolor neuropático.
Los avances en las técnicas y las tecnologías de neuromodulación incluyen
Estimulación de alta frecuencia
Estimulación del ganglio de la raíz dorsal
Formas de onda de estimulación en salvas de la médula espinal
Estimuladores de nervios periféricos
Aumento de la compatibilidad en la RM, que ha ampliado en gran medida las situaciones clínicas en las que se puede utilizar la neuromodulación
Las técnicas más nuevas de estimulación espinal de alta frecuencia y las de forma de onda en ráfaga producen parestesias limitadas relacionadas con el procedimiento.
La estimulación del ganglio de la raíz dorsal es un tratamiento neuromodulador más focalizado que actúa sobre el dolor neuropático localizado en dermatomas limitados (p. ej., neuralgia postherpética, síndrome de dolor regional complejo).
La estimulación del nervio periférico se utiliza cada vez con mayor frecuencia para tratar el dolor neuropático que no responde al tratamiento cuando un solo nervio periférico está comprometido (p. ej., síndrome de dolor posrheniorrafia, algunos síndromes de cefalea como neuralgia occipital, meralgia parestésica [dolor en la parte externa del muslo debido a la compresión de la nervio cutáneo femoral lateral]). Estudios de prueba de concepto han informado que la estimulación de los nervios periféricos puede ser útil en el tratamiento del dolor posoperatorio durante las primeras semanas después del reemplazo total de rodilla, la cirugía del ligamento cruzado anterior y la cirugía del pie (2). La estimulación del nervio periférico implica la inserción de pequeños electrodos delgados y flexibles por vía percutánea junto al nervio afectado, a menudo bajo guía ecográfica. Los cables están conectados a un estimulador, que se fija a la piel adyacente a los cables con un adhesivo desechable. En algunos dispositivos, los electrodos se entierran por completo bajo la epidermis, y se alimentan de forma transcutánea o con un generador implantado; en otros, los electrodos emergen por vía transcutánea y están conectados a un generador en la piel, por lo que son apropiados para colocación temporal. El dolor en ciertas áreas no puede tratarse con estimulación de nervios periféricos porque el estimulador interferiría con el movimiento o la posición sedente.
La estimulación de las estructuras encefálicas (estimulación cerebral profunda, estimulación de la corteza motora) se ha empleado para los síndromes de dolor neuropático refractario y sigue siendo un área de investigación activa (3).
Referencias de neuromodulación
1. Knotkova H, Hamani C, Sivanesan E, et al. Neuromodulation for chronic pain. Lancet. 2021;397(10289):2111-2124. doi:10.1016/S0140-6736(21)00794-7
2. Cho AM, Xiong JS, Burns SL. The Emerging Role of Peripheral Nerve Stimulation in Postoperative Analgesia. Curr Pain Headache Rep. 2023;27(10):601-605. doi:10.1007/s11916-023-01159-6
3. Alamri A, Pereira EAC. Deep Brain Stimulation for Chronic Pain. Neurosurg Clin N Am. 2022;33(3):311-321. doi:10.1016/j.nec.2022.02.013
Inyecciones articulares
Las inyecciones articulares administran corticosteroides u otros agentes dentro o alrededor de las articulaciones para reducir el dolor y la inflamación. Los usos comunes incluyen artrosis, artritis reumatoide y dolor articular postraumático. Algunos ejemplos específicos incluyen
Inyecciones en facetas articulares: se utilizan para la artritis espinal y el dolor de espalda axial.
Inyecciones en la articulación sacroilíaca (SI): tratan la disfunción de la articulación SI y condiciones inflamatorias.
Inyecciones en la rodilla, el hombro o la cadera: proporcionan alivio para la artrosis y las lesiones por uso excesivo.
Procedimientos avanzados mínimamente invasivos
Los procedimientos mínimamente invasivos avanzados pueden proporcionar alivio dirigido para algunos pacientes con dolor espinal para evitar una cirugía invasiva. Entre los ejemplos de dichos procedimientos se encuentran los siguientes:
Cirugía de aumento vertebral (es decir, cifoplastia y vertebroplastia): procedimientos que buscan estabilizar fracturas por compresión en la columna vertebral inyectando material similar a cemento en el cuerpo vertebral.
Técnicas de descompresión lumbar mínimamente invasivas: procedimientos que buscan aliviar la claudicación neurogénica a través de la extirpación de pequeñas porciones del ligamento amarillo hipertrofiado en la estenosis espinal o de la modificación de la anatomía de la columna lumbar (p. ej., inserción de un espaciador)
Fusión de articulación sacroilíaca (SI): una técnica que estabiliza la articulación SI en pacientes con dolor crónico de esta articulación refractario a inyecciones y fisioterapia.
Otras técnicas intervencionistas
Varios otros enfoques intervencionistas se dirigen al dolor muscular y al dolor neuropático localizado. Como ejemplos se mencionan
Inyecciones en puntos gatillo: inyecciones de solución anestésica o fisiológica en puntos gatillo miofasciales para aliviar el dolor relacionado con los músculos.
Inyecciones de toxina botulínica: utilizadas para migraña crónica, espasticidad y ciertas condiciones de dolor neuropático a través de la reducción de las contracciones musculares excesivas y/o de la menor liberación de moléculas señalizadoras del dolor.
Conceptos esenciales en geriatría
En los ancianos, las causas más frecuentes de dolor son los trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, el dolor a menudo es crónico y multifactorial y las causas pueden no ser claras.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
El riesgo de úlceras y hemorragia digestiva debido a medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para las personas > 65 años es 3 a 4 veces mayor que en los de mediana edad. El riesgo depende de la dosis del fármaco y la duración del tratamiento. Los pacientes mayores con alto riesgo de efectos adversos gastrointestinales pueden beneficiarse con el uso concomitante de fármacos citoprotectores (en general, un inhibidor de la bomba de protones; en ocasiones, la prostaglandina misoprostol) o la sustitución de un inhibidor selectivo de COX-2 (coxib; p. ej., celecoxib). El riesgo de efectos adversos gastrointestinales se reduce significativamente en los pacientes que toman un inhibidor selectivo de la COX-2 (coxib) en comparación con los que toman un AINE no selectivo (p. ej., ibuprofeno).
El riesgo de toxicidad cardiovascular, el cual ocurre tanto con los AINE no selectivos y con los coxibs, es especialmente relevante para los adultos mayores, quienes tienen mayor probabilidad de tener factores de riesgo cardiovascular (p. ej., antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad cerebrovascular o vascular periférica).
Tanto los AINE no selectivos como los coxib pueden afectar la función renal y causar retención de sodio y agua; deben usarse con precaución en pacientes de edad avanzada, sobre todo en aquellos con trastornos renales o hepáticos, insuficiencia cardíaca o hipovolemia.
Pocas veces, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideosproducen deterioro cognitivo y cambios de personalidad en los ancianos. La indometacina produce mayor confusión en este grupo etario que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y debe ser evitada.
Dado el mayor riesgo global de una toxicidad grave en los adultos mayores, la terapia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo debe utilizarse con precaución o no usarse y solo para el dolor que tenga probabilidades de responder. Es más probable que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos alivien el dolor secundario a inflamación.
Si es posible, deben utilizarse bajas dosis de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y considerarse una terapia a corto plazo o una terapia interrumpida para confirmar la eficacia. El naproxeno puede ser preferible, ya que parece tener un menor riesgo de efectos adversos cardiovasculares que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos comúnmente prescritos.
Opioides
En los ancianos, los opiáceos tienen una semivida más larga y, posiblemente, mayor efecto analgésico que en los pacientes más jóvenes. En los pacientes ancianos con dolor crónico, el uso a corto plazo de los opiáceos parece reducir el dolor y mejorar el funcionamiento físico, pero parece afectar la función cognitiva. A medida que aumenta el reconocimiento de los riesgos de sobredosis de opioides, los profesionales de la salud deben considerar si el deterioro cognitivo en pacientes mayores podría interferir con el uso de opioides por parte del paciente y si un cuidador puede coadministrar responsablemente la terapia de medicamentos del paciente.
El estreñimiento y la retención urinaria relacionados con los opiáceos tienden a ser más problemáticos en los ancianos.
El riesgo de caídas y fractura durante las primeras 2 semanas de tratamiento con opioides es mayor que con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en los adultos mayores, lo que podría deberse a los efectos adversos sedantes, cognitivos y sobre el equilibrio que producen los opioides. El tratamiento con opioides a largo plazo también puede ocasionar osteoporosis, en parte porque los opioides inhiben el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, causando deficiencia de andrógenos (testosterona) y de estrógenos. El riesgo de fractura a largo plazo debido a osteoporosis es una preocupación en pacientes de edad avanzada que reciben opioides a largo plazo.
En comparación con otros opiáceos, la buprenorfina, un agonista/antagonista de los opiáceos, tiene un perfil riesgo:beneficio más favorable en los pacientes ancianos con insuficiencia renal.
Conceptos clave
El dolor agudo se maneja con métodos farmacológicos e intervencionistas.
El manejo del dolor crónico también requiere un enfoque interdisciplinario que involucre múltiples profesionales de la salud para un manejo efectivo.
Los analgésicos no opioides, como el paracetamol y los AINE, alivian eficazmente el dolor leve a moderado sin causar dependencia.
Los analgésicos opioides pueden usarse para el dolor agudo, oncológico y terminal, pero deben prescribirse con precaución para prevenir el trastorno por uso de opioides.
Los médicos deben evaluar a los pacientes para determinar si existe alto riesgo de abuso y aconsejar sobre mal uso.
La terapia con opioides a largo plazo requiere control para detectar mal uso, implementación de estrategias de reducción de riesgo y mantenimiento del consentimiento informado para prevenir el mal uso y manejar los efectos secundarios.
Los analgésicos adyuvantes incluyen medicamentos anticonvulsivos como gabapentinoides (p. ej., gabapentina, pregabalina) y antidepresivos (p. ej., tricíclicos, IRSN).
Los tratamientos no farmacológicos del dolor incluyen intervenciones psicológicas, bloqueo neural y técnicas de neuromodulación.
