El dolor pélvico es una molestia en el hipogastrio y es un síntoma común. Se considera separado del dolor vaginal y del dolor vulvar o perineal, que se produce en los genitales externos y la piel perineal cercana. La cavidad pélvica también contiene intestinos, vejiga y las porciones inferiores de los uréteres y está rodeada por músculos, tejido conectivo y huesos. El dolor pelviano puede originarse en cualquiera de estas estructuras.
El dolor pelviano puede ser agudo o crónico; el dolor que persiste durante 3 a 6 meses se considera crónico.
Etiología del dolor pelviano
El dolor pelviano puede originarse en los órganos reproductores femeninos (cuello uterino, útero, ovarios, trompas uterinas o de Falopio) u otras estructuras del abdomen (intestinos, vías urinarias, piso de la pelvis).
Trastornos ginecológicos
Algunos trastornos ginecológicos (véase tabla Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano) pueden causar un dolor pélvico cíclico (es decir, dolor recurrente durante la misma fase del ciclo menstrual). En otros casos, el dolor no está relacionado con la menstruación. Además, el inicio del dolor (súbito o gradual) y el tipo de dolor (p. ej., agudo, cólico) pueden ayudar a identificar la causa.
Globalmente, las causas más comunes de dolor pelviano incluyen
Masa ovárica, a veces con rotura o torsión
Los fibromas uterinos no suelen causar dolor, pero esto podría ocurrir si ejercen presión sobre las estructuras circundantes, contribuyen a la dismenorrea o degeneran.
Trastornos no ginecológicos
Los trastornos no ginecológicos que pueden causar dolor pélvico pueden ocurrir en cualquier sistema localizado en la pelvis:
Gastrointestinales (p. ej., tumores, estreñimiento, enfermedad inflamatoria intestinal, absceso perirrectal alto)
Urinarios (p. ej., cistitis, cistitis intersticial, cálculos)
Musculoesqueléticos (p. ej., dolor miofascial, distensión de los músculos abdominales)
Vasculares (expansión rápida o rotura de un aneurisma aórtico)
Evaluación del dolor pelviano
La evaluación del dolor pélvico agudo debe ser rápida porque algunas causas (p. ej., embarazo ectópico, torsión anexial) requieren tratamiento inmediato.
El embarazo debe excluirse en todas las pacientes en edad reproductiva, independientemente de los antecedentes menstruales o sexuales.
Anamnesis
Los antecedentes de enfermedad actual deben incluir el inicio, la duración, la localización, la gravedad y las características del dolor. Se observa la relación entre el dolor y el ciclo menstrual. Los síntomas importantes asociados incluyen sangrado vaginal o secreción vaginal, dispareunia, fiebre y síntomas de inestabilidad hemodinámica (p. ej., vértigo, mareos, síncope).
La revisión de los sistemas debe incluir lo siguiente:
Amenorrea, náuseas matutinas o tumefacción o hipersensibilidad a la palpación de las mamas: embarazo
Fiebre, escalofríos y flujo vaginal purulento: infección
Dolor abdominal, cambio en el hábito de la defecación o proctorragia: trastornos gastrointestinales
Palaquiuria urgencia, tenesmo, disuria o hematuria: trastornos urinarios
Los antecedentes médicos deben incluir los antecedentes obstétricos y ginecológicos (gravidez, paridad, antecedentes menstruales, antecedentes sexuales, antecedentes de infecciones de transmisión sexual, infertilidad, embarazos ectópicos, enfermedad pelviana inflamatoria) y los antecedentes de cálculos urinarios, diverticulitis y otros trastornos gastrointestinales o genitourinarios. Debe registrarse cualquier cirugía abdominal o pelviana.
Examen físico
El examen físico comienza con la revisión de los signos vitales en busca de fiebre o signos de inestabilidad hemodinámica (p. ej., hipotensión, pulso rápido) y se centra en los exámenes abdominales y pelvianos.
El abdomen se palpa en busca de dolores, masas y signos peritoneales. Se realiza un examen rectal en busca de dolor, masas o sangre oculta. La localización del dolor y cualquier hallazgo asociado puede proporcionar pistas sobre la causa (véase tabla Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano).
El examen pelviano incluye inspección de los genitales externos, examen con espéculo y palpación bimanual. El cuello uterino se inspecciona en busca de secreciones o lesiones. El examen bimanual debe evaluar si existe dolor al movimiento cervical, masas anexiales o dolor y agrandamiento uterino. Si se sospecha un embarazo ectópico, no debe aplicarse presión sobre una masa anexial porque puede causar su rotura.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Síncope o shock hemorrágico (p. ej., taquicardia, hipotensión)
Signos peritoneales (rebote, rigidez, defensa)
Sangrado vaginal posmenopáusico
Fiebres o escalofríos
Dolor intenso repentino con náuseas, vómitos o diaforesis
Interpretación de los hallazgos
La intensidad y la agudeza del dolor pélvico y la relación con los ciclos menstruales pueden sugerir las causas más probables (véase tabla Algunas causas ginecológicas de dolor pelviano). La calidad y la localización del dolor y los hallazgos asociados también pueden proporcionar pistas (véase tabla Algunas pistas para el diagnóstico de dolor pelviano). Sin embargo, los hallazgos pueden ser inespecíficos. Por ejemplo, la endometriosis puede resultar en una amplia variedad de hallazgos.
Estudios complementarios
En todas las pacientes con dolor pélvico deben realizarse
Prueba de embarazo
Análisis de orina
Si una paciente está embarazada y tiene dolor o sangrado, se asume un embarazo ectópico hasta su exclusión con ecografía o, si la ecografía no es clara, con otras pruebas. Si se sospecha un embarazo < 5 semamas, debe realizarse una prueba de embarazo en suero; la prueba en orina puede no ser lo suficientemente sensible para descartar un embarazo temprano. En presencia de síntomas urinarios, el análisis de orina es una prueba rápida y simple para descartar muchas causas comunes de dolor pélvico (p. ej., cistitis, cálculos urinarios).
Otros estudios dependen de qué trastorno se sospecha clínicamente. Si un paciente no puede ser examinado adecuadamente (p. ej., debido al dolor) o si se sospecha un tumor, se realiza una ecografía de la pelvis. Si la causa del dolor intenso o persistente permanece sin ser identificada y se sospecha una causa grave (p. ej., rotura de un embarazo ectópico, peritonitis), puede realizarse una laparoscopia o una laparotomía.
La ecografía transvaginal de la pelvis puede ser un complemento útil del examen pelviano; puede definir mejor una masa o ayudar a diagnosticar un embarazo después de 5 semanas de edad gestacional (es decir, 1 semana después de una falta menstrual). Por ejemplo, una prueba de embarazo positiva sin evidencias de un embarazo intrauterino avalan un diagnóstico de embarazo ectópico.
Tratamiento del dolor pelviano
El tratamiento del dolor durante el embarazo se basa en las condiciones maternas y fetales.
Cuando es posible, el trastorno subyacente debe tratarse.
El dolor pélvico en pacientes no embarazadas se trata inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía oral. Las pacientes que no responden bien con un medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden no hacerlo con otros.
El dolor relacionado con el ciclo menstrual (p. ej., dismenorrea, endometriosis) puede tratarse con anticonceptivos hormonales.
El dolor musculoesquelético o miofascial requiere reposo, calor, fisioterapia, analgésicos u otros fármacos.
Si las pacientes tienen dolor intratable que no responde a ninguna de las medidas anteriores, se puede ofrecer una histerectomía como última opción.
Conceptos esenciales en geriatría
El dolor pelviano en las mujeres ancianas puede ser vago. Es esencial realizar una cuidadosa revisión de aparatos y sistemas, especialmente del intestino y la vejiga.
En las mujeres mayores, las causas comunes de dolor pélvico pueden ser diferentes porque algunos trastornos que causan dolor o molestias pélvicas se vuelven más comunes a medida que las mujeres envejecen, sobre todo después de la menopausia. Estas enfermedades incluyen
Cánceres del aparato reproductor, incluyendo cánceres de útero y ovarios
Deben obtenerse antecedentes médicos generales y antecedentes obstétricos y ginecológicos. Deben también registrarse los antecedentes sexuales; a menudo, los médicos no se dan cuenta de que muchas mujeres siguen siendo sexualmente activas toda su vida.
Pérdida aguda del apetito, pérdida de peso, dispepsia o un repentino cambio en el ritmo intestinal pueden ser signos de cáncer de ovario o de útero y requieren una completa evaluación clínica.
Conceptos clave
El dolor pelviano es común y puede tener causas ginecológicas y no ginecológicas.
El embarazo debe descartarse en todas las pacientes en edad reproductiva.
La calidad, la agudeza, la intensidad y la localización del dolor y su relación con el ciclo menstrual pueden sugerir las causas más probables.
