Antecedentes obstétricos y ginecológicos

La anamnesis obstétrica por lo general comienza con la evaluación de embarazos previos, incluyendo las fechas, los resultados y las complicaciones.

Para las pacientes embarazadas, use obtiene una anamnesis obstétrica más detallada en relación con embarazos previos y el embarazo actual.

La obtención de una anamnesis ginecológica consiste en preguntarles a las pacientes acerca de cualquier síntoma o preocupación que motivó la consulta. La anamnesis debe incluir antecedentes menstruales, antecedentes sexuales, síntomas o antecedentes de trastornos en las vías urinarias y condiciones y tratamientos ginecológicos previos o actuales.

Síntomas actuales: se exploran usando preguntas abiertas seguidas de preguntas específicas sobre lo siguiente:

• Dolor pelviano (localización, duración, carácter, calidad, factores desencadenantes y que lo alivian)

• Sangrado vaginal anormal (cantidad, duración, relación con el ciclo)

• Secreción vaginal (color, olor, consistencia)

• Molestias o dolor vulvovaginal (localización, duración, carácter, calidad, factores desencadenantes y que lo alivian)

• Síntomas menopáusicos

Antecedentes menstruales, incluidos los siguientes:

• Edad en la menarca o en la menopausia

• Número de días de la menstruación

• Longitud y regularidad del intervalo entre ciclos

• Día de comienzo del último período menstrual (fecha de la última menstruación)

• Fechas del período precedente (período menstrual previo)

• Volumen de la menstruación

• Expulsiión de coágulos: cualquier antecedente de expulsión de coágulos justifica una evaluación más profunda y la derivación a un ginecólogo

• Cualquier síntoma que ocurra durante la menstruación (p. ej., dolor, cólicos, migrañas)

Los antecedentes menstruales individuales de cada paciente se comparan con los rangos normales para las características del ciclo menstrual (frecuencia, regularidad, duración y volumen del sangrado) (véase tabla Parámetros menstruales normales). Si se detectan alteraciones menstruales, se evalúa a la paciente para determinar el tipo y la etiología del sangrado uterino anormal. El sangrado menstrual abundante debe evaluarse mediante preguntas centradas en la paciente sobre la frecuencia de cambio de compresas o tampones, si estos se empapaban por completo, la presencia de pérdidas nocturnas, la expulsión de coágulos y el impacto en las actividades diarias; el sangrado uterino anormal no se define únicamente por los antecedentes de expulsión de coágulos.

En general, el flujo menstrual dura ≤ 8 días, con 24 a 38 días entre las menstruaciones; el promedio de sangre perdida es de 30 mL (rango, 13 a 80 mL), y la mayor pérdida se produce el segundo día. Una toalla higiénica o un tampón saturados absorben unos 5 a 15 mL. La medición objetiva del volumen menstrual solo se realiza en estudios de investigación, por lo que los médicos deben preguntarle a la paciente sobre el uso de compresas y tampones y la expulsión de coágulos de sangre a través de la vagina. Las descripciones que sugieren un flujo sanguíneo uterino abundante incluyen:

• Saturación de ≥ 1 apósito o un tampón en 3 horas o menos

• Saturación > 21 compresas o tampones por ciclo

• Necesidad frecuente de cambiar el apósito o el tampón durante la noche para evitar la pérdida de sangre en la ropa o las sábanas

• Expulsión de coágulos de sangre ≥ 2,5 cm de diámetro

Los calambres son comunes el día anterior y el primer día de la menstruación. El sangrado vaginal irregular, indoloro, escaso y anormalmente breve o prolongado sugiere una disfunción ovulatoria.

Todo sangrado vaginal posmenopáusico (en forma independiente del volumen, incluso sangrado intermitente o tinción rosada o marrón) requiere una evaluación adicional en busca de hiperplasia o cáncer endometrial. La menopausia se diagnostica 12 meses después del cese de la menstruación. Sin embargo, las mujeres perimenopáusicas pueden tener sangrado irregular, o el sangrado posmenopáusico puede ser malinterpretado como menstruación. Por lo tanto, cualquier sangrado abundante, irregular o prolongado en mujeres de ≥ 45 años debe evaluarse más a fondo mediante muestreo endometrial, de acuerdo con los factores de riesgo y las guías sobre la evaluación del sangrado uterino anormal.

Los antecedentes ginecológicos incluyen antecedentes de

• Infección de transmisión sexual (ITS) o enfermedad inflamatoria pélvica (incluyendo diagnóstico, frecuencia y tratamiento)

• Lesiones vulvares/vaginales, quistes ováricos, miomas uterinos, infertilidad, endometriosis, síndrome de ovario poliquístico, prolapso de órganos pélvicos, o incontinencia urinaria/fecal (incluido el método de diagnóstico y el tratamiento recibido)

• Antecedentes de cribado del cáncer de cuello uterino (citología y pruebas del virus del papiloma humano [VPH]), colposcopia (incluidos la fecha, los resultados y el tratamiento)

• Procedimientos ginecológicos como biopsia cervical/endometrial/vulvar/vaginal, histeroscopia, laparoscopia, histerectomía (incluyendo fecha, indicaciones y complicaciones)

Los antecedentes sexuales deben obtenerse de una manera profesional y sin emitir juicios, e incluyen lo siguiente:

• Género de los miembros de la pareja

• Conductas sexuales de alto riesgo (p. ej., parejas múltiples, riesgo o antecedentes de violencia sexual)

• Método anticonceptivo (especialmente el uso de condones)

• Preocupaciones sobre la función sexual (p. ej., dispareunia, interés sexual, excitación, orgasmo)

Los antecedentes médicos incluyen antecedentes de trastornos sistémicos como enfermedades hematológicas, autoinmunitarias, hepáticas, cardíacas y renales, diabetes mellitus e hipertensión. Debe registrarse todo trastorno hemorrágico o uso de medicamentos que afecten la coagulación (p. ej., aspirina), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antidepresivos o antipsicóticos que afecten el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

Los antecedentes sociales incluyen factores de estrés social, patrones de ejercicio y abuso de sustancias (incluido el tabaquismo) y un cuestionario sobre uso de drogas y alcohol. En las adolescentes, la confidencialidad debe abordarse explícitamente al inicio de la consulta (1). En las adolescentes, los antecedentes sociales incluyen la participación en deportes, la tasa de ausencia escolar y la disminución de la participación en pasatiempos/deportes, especialmente si están relacionadas con los ciclos menstruales.

Los antecedentes familiares incluyen neoplasias malignas, trastornos hemorrágicos, infertilidad, trastornos menstruales, miomas, endometriosis y enfermedades tiroideas en familiares de primero y segundo grado. Deben registrarse los antecedentes familiares de diabetes mellitus o trastornos de los lípidos o triglicéridos, que pueden sugerir síndrome de ovario poliquístico.

La revisión de los sistemas debe incluir todo cambio de peso, fatiga, hirsutismo, acné, cambios en la visión, cefaleas, galactorrea, cambios en los hábitos intestinales, dolor abdominal, intolerancia al calor/frío y síntomas urinarios y gastrointestinales. En los adolescentes, es importante el antecedente de vómitos autoinducidos, trastornos alimentarios, desnutrición o sangrado/hematomas espontáneos (epistaxis, encías sangrantes).