Der Bauch kann durch vielerlei Arten von Traumata verletzt werden. Eine Verletzung kann auf den Bauch beschränkt sein oder mit einem schweren Trauma, das mehrere Organsysteme betrifft, einhergehen. Art und Schwere der Bauchverletzungen sind je nach dem Verletzungsmechanismus und den beteiligten Kräften sehr unterschiedlich. Somit können Verallgemeinerungen über Mortalität und Notwendigkeit eines operativen Eingriffes irreführend sein.
Verletzungen werden oft nach der beschädigten Struktur kategorisiert:
Bauchdecke
Solide Organe (Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse, Niere)
Hohlorgan (Bauch, Dünndarm, Dickdarm, Harnleiter, Blase)
Gefäßsystem
Einige spezifische Verletzungen durch Bauchtraumata werden an anderer Stelle besprochen, wie z. B. Verletzungen der Leber, der Milz und des Urogenitaltrakts.
Um alle Verletzungen bei einem Patienten mit traumatischen Verletzungen zu erkennen, sollte ein systematischer Ansatz verfolgt werden, um zu vermeiden, dass man sich nur auf ein Organsystem oder die äußerlich auffälligste Verletzung konzentriert (siehe auch Vorgehen beim Traumapatienten).
Ätiologie des abdominellen Traumas
Ein Bauchtrauma wird in der Regel auch durch den Mechanismus der Verletzung kategorisiert:
Stumpf
Penetrierend
Ein stumpfesTrauma kann ein direkter Schlag sein (z. B. ein Tritt), eine Kollision mit einem Gegenstand (z. B. Sturz auf den Fahrradlenker) oder eine plötzliche Verlangsamung (z. B. Sturz aus großer Höhe, Kraftfahrzeugaufprall) sein. Die Milz ist das am häufigsten beschädigte Organ, gefolgt von der Leber und einem Hohlorgan (typischerweise der Dünndarm) (1).
Penetrierende Verletzungen können, müssen aber nicht das Peritoneum durchdringen, und selbst wenn sie es tun, muss das nicht unbedingt eine Organverletzung zur Folge haben. Stichwunden beschädigen seltener als Schusswunden die intra-abdominalen Strukturen. Bei beiden Verletzungen können jedoch jede der Strukturen betroffen sein. Penetrierende Verletzungen des Brustkorbs unterhalb des vierten Interkostalraums (oder der Brustwarzenlinie) sollten aufgrund der Lage der Bauchorgane im Brustkorb während des Atmungszyklus ebenfalls als potenzielle abdominale Wunde bewertet werden.
Klassifikation
Verletzungsskalen wurden entwickelt, um Organverletzungen nach ihrem Schweregrad zu klassifizieren: von Grad 1 (minimal) zu den Klassen 5 oder 6 (massiv); Mortalität und Notwendigkeit für die operative Reparatur steigt mit dem Verletzungsgrad. Einteilungen existieren für die Leber (siehe Tabelle ), Milz (siehe Tabelle ) und Nieren (2).
Assoziierte Verletzungen
Eine stumpfe oder penetrierende Verletzung, die die intra-abdominalen Strukturen betrifft, kann auch Schäden an der Wirbelsäule, den Rippen und/oder am Becken verursachen. Patienten, die eine erhebliche Dezeleration erlebt haben (z. B. Kraftfahrzeugunfall), haben oft Verletzungen an anderen Körperteilen, einschließlich der thorakalen Aorta.
Literatur zur Ätiologie
1. Isenhour JL, Marx J. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713-ix. doi:10.1016/j.emc.2007.06.002
2. Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K, et al. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(6):1119-1122. doi:10.1097/TA.0000000000002058
Pathophysiologie des abdominellen Traumas
Stumpfe oder penetrierende Traumata können die intra-abdominalen Strukturen verletzen oder zerreißen. Stumpfe Verletzungen können aber auch nur ein Hämatom an einem soliden Organ oder in der Wand eines Hohlorgans verursachen.
Verletzungen fangen sofort an zu bluten. Eine Blutung aus einer niedriggradigen Verletzung eines soliden Organs, einer leichten Gefäßverletzung oder eines Hohlorgans ist oft von geringer Menge, mit minimalen physiologischen Folgen. Schwerere Verletzungen verursachen eine massive Blutung mit Schock, Azidose und Koagulopathie; hier ist eine Intervention erforderlich. Eine Blutung ist hier intern (außer bei relativ kleinen Mengen externer Blutung aufgrund von Lazerationen der Körperwand, die durch durchdringendes Trauma verursacht wurden). Eine interne Blutung kann intraperitoneal oder retroperitoneal sein.
Eine Verletzung oder Ruptur eines Hohlorgans führt dazu, dass der Magen, der Darm oder die Blase ihren Inhalt in die Bauchhöhle abgeben, was zu einer Bauchfellentzündung führt.
Komplikationen
Spätfolgen abdominaler Verletzungen sind:
Hämatomruptur
Intra-abdominaler Abszess
Darmverschluss oder Ileus
Auslaufen der Galle und/oder eine gekapselte Sammlung von Galle in der Bauchhöhle
Abdominales Kompartmentsyndrom
Abszess, Darmverschluss, abdominales Kompartmentsyndrom, verzögerte Narbenhernie und können auch Komplikationen der Behandlung sein.
Hämatome resorbieren typischerweise spontan über mehrere Tage bis Monate, abhängig von der Größe und der Lage (1). Hämatome der Milz und, seltener, Hämatome der Leber können rupturieren, oft in den ersten Tagen nach der Verletzung (obwohl manchmal auch Monate später), und sie können eine erhebliche verzögerte Blutung hervorrufen. Darmwandhämatome können manchmal perforieren, wobei Darminhalt austritt und eine Peritonitis verursacht, jedoch ohne größere Blutungen. Darmwandhämatome können selten eine Darmstriktur mit resultierendem Darmverschluss verursachen und treten 2 Wochen bis 3 Monate nach einem stumpfen Bauchtrauma auf (1).
Ein intraabdomineller Abszess ist typischerweise das Ergebnis einer nicht erkannten Hohlorganperforation und kann auch nach schweren Leberlazerationen (2) und explorativer Laparotomie (3) auftreten.
Darmverschluss kann infolge von Adhäsionen nach explorativer Laparotomie auftreten. Eine Analyse von Trauma-Laparotomien zeigte eine Wiederaufnahmerate von 6 % aufgrund eines Darmverschlusses (4).
Gallenleckage und/oder ein Bilom sind bekannte Komplikationen von Leberverletzungen und, noch seltener, von Gallengangverletzungen. Galle kann aus der rohen Oberfläche einer geschädigten Leber oder von einem verletzten Gallengang ausgeschieden werden. Sie kann sich in der gesamten Bauchhöhle verbreiten oder in einer deutlichen Flüssigkeitsansammlung eingekapselt werden, einem sogenannten Biloma. Ein Gallenleck kann zu Schmerzen, einer systemischen Entzündungsreaktion und/oder Hyperbilirubinämie führen.
Abdominales Kompartmentsyndrom
Ein abdominales Kompartmentsyndrom ähnelt dem Kompartmentsyndrom in den Extremitäten nach orthopädischen Verletzungen. Ein abdominales Kompartmentsyndrom, mesenteriale und intestinale kapillare undichte Stellen (z. B. durch einen Schlag, eine verlängerte Bauchoperationen, eine systemische ischämische Reperfusionsverletzung und durch das systemische inflammatorische Response-Syndrom [SIRS]), bewirkt Gewebsödeme innerhalb der Bauchhöhle. Obwohl es mehr Raum zur Expansion in der Bauchhöhle gibt als in einer Extremität, kann ein unkontrolliertes Ödem oder (gelegentlich) ein Aszites, schließlich den intral-abdominalen Druck auf mehr als 20 mmHG erhöhen, was Schmerzen, Organischämie und Organdysfunktion zur Folge hat. Eine intestinale Ischämie verschlimmert die vaskuläre Leckage noch weiter und verursacht einen Teufelskreis. Andere betroffene Organe sind:
Nieren (Niereninsuffizienz verursachend)
Lunge (ein erhöhter Druck im Bauchraum kann die Atmung beeinträchtigen, was zu Hypoxämie und Hyperkapnie führen kann)
Herz-Kreislauf-System (ein erhöhter Druck im Bauchraum verringert den venösen Rückfluss aus den unteren Extremitäten, was zu Hypotonie führt)
Zentrales Nervensystem (Anstieg des Hirndrucks, möglicherweise aufgrund eines Anstiegs des zentralvenösen Drucks, der einen angemessenen venösen Abfluss aus dem Gehirn verhindert, wodurch die zerebrale Durchblutung verringert wird, was intrakranielle Verletzungen verschlimmern kann)
Das abdominale Kompartmentsyndrom tritt in der Regel auf, wenn sowohl ein Gefäßleck als auch ein hochvolumiger Volumenersatz vorliegt. Je größer das Volumen des erforderlichen Volumenersatzes (Blut, Kolloid oder Kristalloid), desto höher ist das Risiko für die Entwicklung eines abdominalen Kompartmentsyndroms (5). So entwickelt es sich oft nach einer Laparotomie wegen einer schweren Bauchverletzung, begleitet von einem Schock. Es kann aber auch dann auftreten, wenn nicht direkt das Abdomen betroffen ist, wie z. B. bei schweren Verbrennungen, Sepsis und Pankreatitis. Sobald sich ein Multiorganversagen entwickelt hat, ist der einzige Weg, um das Leben des Patienten zu retten, die abdominalen Inhalte zu dekomprimieren, in der Regel durch eine Laparotomie. Eine großvolumige Parazentese kann wirksam sein, wenn ein schwerer Aszites vorliegt. Bei Patienten, die einen hochvolumigen Volumenersatz benötigen, kann ein temporärer abdominaler Verschluss sinnvoll sein, bis die Volumentherapie abgeschlossen ist.
Literatur zur Pathophysiologie
1. Smyth L, Bendinelli C, Lee N, et al. WSES guidelines on blunt and penetrating bowel injury: diagnosis, investigations, and treatment. World J Emerg Surg. 2022;17(1):13. Published 2022 Mar 4. doi:10.1186/s13017-022-00418-y
2. Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15(1):24. Published 2020 Mar 30. doi:10.1186/s13017-020-00302-7
3. Hanna K, Asmar S, Ditillo M, et al. Readmission With Major Abdominal Complications After Penetrating Abdominal Trauma. J Surg Res. 2021;257:69-78. doi:10.1016/j.jss.2020.07.060
4. Li T, Robertson-More C, Maclean AR, et al. Bowel obstructions and incisional hernias following trauma laparotomy and the nonoperative therapy of solid organ injuries: A retrospective population-based analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(3):386-392. doi:10.1097/TA.0000000000000765
5. Strang SG, Van Imhoff DL, Van Lieshout EM, et al. Identifying patients at risk for high-grade intra-abdominal hypertension following trauma laparotomy. Injury. 2015;46(5):843-848. doi:10.1016/j.injury.2014.12.020
Symptome und Anzeichen des abdominellen Traumas
Bauchschmerzen sind in der Regel vorhanden, jedoch ist der Schmerz oft geringfügig und daher leicht durch andere, schmerzhafte Verletzungen (z. B. Frakturen) oder durch eine veränderte Empfindung (z. B. aufgrund von Kopfverletzung, Intoxikation oder Schock) überdeckt. Schmerzen aufgrund einer Verletzung der Milz strahlen manchmal bis zur linken Schulter hinauf. Schmerzen augrund einer kleinen Darmperforation sind typischerweise zunächst minimal, verschlimmern sich aber in den ersten Stunden stetig. Patienten mit einer Nierenschädigung können eine Hämaturie haben.
Bei der Untersuchung können die Vitalzeichen Hinweise auf eine Hypovolämie (z. B. Tachykardie, niedriger Pulsdruck) oder einen Schock zeigen (z. B. dunkle Hautfarbe, Diaphorese, verändertes Sensorium, Oligurie, Hypotonie).
Inspektion
Durchdringende Verletzungen verursachen per definitionem Risse in der Haut, aber Ärzte müssen auch unbedingt den Rücken, das Gesäß, das Perineum, die Flanken und die untere Brust zusätzlich zum Bauchraum untersuchen, besonders wenn Schusswaffen oder Sprengsätze bei der Verletzung beteiligt waren. Hautverletzungen sind oft klein und bluten nur minimal, obwohl manchmal die Wunden auch groß sind, eventuell mit einem Heraustreten der Eingeweide.
Tipps und Risiken
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Stumpfe Traumata verursachen Ekchymosen (z. B. quer verlaufende, lineare Hautblutungen, was von einem Sitzgurt stammen kann), aber dieser Befund ist nicht sehr aussagekräftig für eine Diagnose. Eine Bauchauftreibung nach einemTrauma deutet in der Regel auf schwere Blutungen (2–3 l) hin, aber die Bauchauftreibung kann selbst bei Patienten, die viel Blut verloren haben, nicht auffallen.
Palpation
Abdominale Druckschmerzempfindlichkeit liegt oft vor. Dieses Zeichen ist jedoch sehr unzuverlässig, da auch Prellungen der Bauchdecke zu Druckschmerzempfindlichkeit führt und viele Patienten mit intra-abdominalen Verletzungen haben irreführende Ergebnisse bei Untersuchungen, wenn sie durch andere Verletzungen abgelenkt sind oder ein verändertes Sensorium haben oder wenn ihre Verletzungen vor allem retroperitoneal sind. Obwohl sie nicht sehr genau sind, wenn sie erkannt werden, weisen peritoneale Zeichen (z. B. Abwehrspannung, Bewachung, Klopfschmerz) auf das Vorhandensein von intraperitonealem Blut und/oder Darminhalt hin.
Die rektale Untersuchung kann einen ausgeprägten Blutabgang aufdecken, der von einer penetrierenden Kolonläsion herrühren kann. Außerdem kann auch Blut an der Urethraöffnung vorhanden sein oder auch ein perineales Hämatom aufgrund einer Verletzung des Urogenitaltrakts. Obwohl diese Befunde recht spezifisch sind, sind sie nicht sehr sensitiv.
Diagnose des abdominellen Traumas
Primär Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Diagnose wird oft durch CT oder Sonographie gestellt.
Wie bei allen Patienten mit einem schweren Trauma führen Ärzte eine sorgfältige und vollständige Abklärung durch, bei gleichzeitiger Reanimation (siehe Vorgehen beim Traumapatienten). Obwohl viele intra-abdominale Verletzungen ohne eine besondere Behandlung ausheilen, ist das primäre Ziel des Arztes, die Verletzungen zu erkennen, die der Behandlung bedürfen.
Tipps und Risiken
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Nach der klinischen Abklärung benötigen einige wenige Patienten eine explorative Laparotomie anstatt von weiteren Tests. Dazu gehören Patienten mit:
Peritonitis
Hämodynamische Instabilität aufgrund eines Bauchtraumas
Schussverletzungen (am häufigsten)
Austreten der Eingeweide
Umgekehrt haben einige wenige Patienten ein sehr niedriges Risiko und können entlassen werden oder sie werden für kurze Zeit beobachtet, wobei ihr Urin auf große Mengen von Blut überprüft wird. Diese Patienten haben in der Regel ein isoliertes stumpfes Bauchtrauma und einen weniger heftigen Unfallhergang, ein normales Sensorium und keine Druckschmerzhaftigkeit oder Zeichen einer Peritonealdialyse. Sie sollten jedoch darauf hingewiesen werden, sofort zurückzukommen, wenn sich die Schmerzen verschlimmern. Patienten mit isolierten vorderen Bauchstichwunden, die nicht in die Faszien eingedrungen sind, können auch kurz beobachtet und entlassen werden (1).
Doch die meisten Patienten haben keine solchen klaren positiven oder negativen Befunde und brauchen daher eine Untersuchung auf intra-abdominale Verletzungen. Zu den Testmöglichkeiten gehören:
Bildgebende Verfahren (Sonographie, CT)
Untersuchungsmaßnahmen wie z. B. eine Erforschung der Wunde oder eine diagnostische Peritoneallavage
Darüber hinaus sollte bei Patienten in der Regel auch ein Röntgenthorax gemacht werden, um freie Luft unter dem Zwerchfell zu überprüfen (was auf eine Perforation eines Hohlorgans hindeutet), sowie einen Zwerchfellhochstand (was auf eine Zwerchfellruptur hinweist). Eine Beckenröntgenaufnahme wird bei Patienten mit Druckschmerz im Beckenbereich oder bei solchen mit einem signifikanten Dezelerationstrauma und einer unzuverlässigen klinischen Untersuchung durchgeführt.
Labortests sind zweitrangig. Eine Urinanalyse, um Hämaturie auszuschließen, sowohl eine starke als auch eine mikroskopische, ist hilfreich. Ein Blutbild mit einer Bestimmung des Hämatokritspiegels ist ebenfalls sinnvoll bei Patienten mit offensichtlich schwerwiegenden Verletzungen. Pankreas- und Leberenzymwerte werden nicht empfohlen, da sie nicht ausreichend sensitiv oder spezifisch für signifikante Organverletzungen sind. Die Blutbank sollte eine Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest vornehmen, falls Bluttransfusionen notwendig werden; die Kreuzprobe und Blutgruppenbestimmung wird durchgeführt, wenn eine Transfusion sehr wahrscheinlich ist. Serumlaktat oder eine Bestimmung des Basendefizits (aus der arteriellen Blutgasanalyse) kann dazu beitragen, einen okkulten Schock zu entdecken.
Die gewählte Methode, um intra-abdominale Verletzungen zu erkennen, hängt von dem Verletzungsmechanismus und der klinischen Untersuchung ab.
Penetrierendes abdominales Trauma
Blindes Herumstochern in der Wunde mit einem stumpfen Instrument (z. B. Wattestäbchen, Fingerspitze) sollte unterlassen werden. Wenn das Bauchfell verletzt worden ist, kann diese Art von Untersuchung zu Infektionen führen oder weiteren Schaden verursachen.
Stichwunden (einschließlich Pfählungen) am vorderen Abdomen (zwischen den zwei vorderen Axillarlinien) bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne Anzeichen einer Peritonealdialyse können lokal untersucht werden. Dazu wird in der Regel Lokalanästhesie eingesetzt und die Wunde ausreichend geöffnet, um eine vollständige Sicht auf den betroffenen Bereich zu ermöglichen. Wenn die vordere Faszie durchdrungen wurde, werden Patienten für serielle klinische Untersuchungen zugelassen; eine explorative Laparotomie wird durchgeführt, wenn sich peritoneale Zeichen zeigen oder sich eine hämodynamische Instabilität entwickelt. Wenn die Faszie nicht verletzt ist, kann der Patient entlassen werden, nachdem die Wunde gereinigt und repariert wurde. Alternativ veranlassen manche Zentren eine CT oder, seltener, eine diagnostische Peritoneallavage (DPL), um Patienten mit Fasziendurchdringung zu beurteilen. Eine CT wird bei Stichwunden in der Flanke (zwischen den vorderen und hinteren Axillarlinien) oder im Rücken (zwischen den beiden hinteren Axillarlinien) empfohlen, da Verletzungen der retroperitonealen Strukturen, die unterhalb dieser Bereiche liegen, oft bei der seriellen abdominalen Untersuchung und/oder DPL übersehen werden.
Bei Schussverletzungen führen die meisten Ärzte eine explorative Laparotomie durch, es sei denn, die Wunde ist eindeutig eine Schürfwunde oder ein Streifschuss und es liegt weder eine Peritonitis noch eine Hypotonie vor. Allerdings wenden einige Zentren bei ausgewählten Patienten mit Verletzungen nur solider Organe (typischerweise der Leber) eine nichtoperative Behandlung an und führen bei stabilen Patienten mit Schussverletzungen eine CT durch. Eine lokale Exploration der Wunde findet in der Regel bei Schussverletzungen nicht statt.
Stumpfes Bauchtrauma
Bei den meisten Patienten mit mehrfachen Traumata und anderen schmerzhaften Verletzungen und/oder einem verändertem Sensorium sollte der Bauch untersucht werden, wie auch bei Patienten mit entsprechden Befunden in der Untersuchung. In der Regel verwenden Kliniker Ultraschall und CT.
Eine Sonographie, manchmal auch als FAST-Test bezeichnet (für "focused assessment with sonography in trauma"), kann während der ersten Untersuchung angewendet werden, ohne dass der Patient in die Radiologie transportiert werden muss. Mit FAST erfolgt Bildgebung des Perikards, rechten und linken oberen Quadranten sowie des Beckens; primäres Ziel ist es, abnorme Perikardflüssigkeit oder intraperitoneale freie Flüssigkeit zu finden. Eine erweiterte FAST (E-FAST) fügt Bilder der Brust hinzu, um einen Pneumothorax zu erkennen. Die Sonographie verursacht keine Strahlenbelastung und ist empfindlich für das Erkennen größerer Mengen an abdominaler Flüssigkeit, kann aber spezifische Verletzungen solider Organe nicht gut identifizieren, ist schlecht beim Erkennen von viszeralen Perforationen und ist bei Patienten mit Adipositas und bei Patienten mit subkutanem Emphysem (z. B. aufgrund eines Pneumothorax) eingeschränkt.
Eine CT wird typischerweise mit einem intravenösen, aber nicht einem oralen Kontrastmittel durchgeführt; dieser Test ist sehr empfindlich für freie Flüssigkeit und Verletzungen solider Organe, aber weniger für kleine viszerale Perforationen (obwohl besser als Ultraschall), und er kann gleichzeitig Verletzungen der Wirbelsäule oder des Beckens erkennen. Allerdings setzt die CT Patienten der Strahlung aus, was besonders bei Kindern und bei Patienten zu bedenken ist, die wiederholte Untersuchungen haben müssen (z. B. stabile Patienten mit geringen Mengen an freier Flüssigkeit). Ein weiterer Nachteil ist, dass die Patienten für die Untersuchung aus der Intensivstation in die Radiologie transportiert werden müssen.
Die Wahl zwischen Ultraschall und CT basiert auf dem Patientenzustand (z. B. Mehrorgantrauma, hämodynamische Stabilität). Wenn der Patient ohnehin eine CT braucht, um eine andere Region des Körpers zu untersuchen (z. B. Halswirbelsäule, Becken), ist die CT wahrscheinlich die vernünftigste Wahl, um den Bauch zu bewerten. Einige Ärzte nehmen auch einen FAST-Test während der Wiederbelebungsphase vor und gehen dann zu einer Laparotomie über, wenn (bei Patienten mit Blutdruckabfall) große Mengen an Flüssigkeit zu erkennen sind. Wenn die FAST-Ergebnisse negativ oder schwach positiv sind, führen Ärzte eine CT durch, wenn nach Stabilisierung des Patienten noch Bedenken bezüglich des Abdomens bestehen. Gründe für diese Bedenken können zunehmende Bauchschmerzen sein, oder die Unmöglichkeit, den Patienten klinisch zu überwachen (z. B. wenn Patienten eine starke Sedierung erfordern oder langwierigen chirurgischen Eingriffe unterzogen werden).
Bei der diagnostischen Peritoneallavage wird ein Peritonealdialyse-Katheter durch die Bauchdecke in der Nähe des Nabels in den Beckenbereich bzw. die Peritonealhöhle platziert. Eine Aspiration von sichtbarem Blut wird als positiver Hinweis für eine Bauchverletzung gewertet. Wenn kein Blut aspiriert wird, wird 1 l kristalloide Lösung eingeführt und wieder herausgespült. Ein Befund von > 100.000 Erythrozyten/ml (100 x 109/l) in der Spülflüssigkeit ist sehr sensitiv für eine Abdominalverletzung. Allerdings wurde die diagnostische Peritoneallavage weitgehend durch die FAST-Test und die CT ersetzt. Die diagnostische Peritoneallavage hat eine niedrige Spezifität, da sie viele Läsionen identifiziert, die keine operative Reparatur benötigen und somit zu einer hohen negativen Inzidenz bei der Laparotomie führt. Eine diagnostische Peritoneallavage übersieht auch retroperitoneale Verletzungen. Diagnostische Peritoneallavage kann jedoch in bestimmten klinischen Situationen nützlich sein, z. B. wenn es freie Flüssigkeit im Becken gibt und keine Verletzung eines soliden Organs vorliegt oder bei einem Patienten mit Blutdruckabfall und einem unklaren Ergebnis nach einem FAST-Test.
Erkennen der Komplikationen eines Bauchtraumas
Bei einem Patienten mit einer plötzlichen Verschlimmerung von Bauchschmerzen in den Tagen nach der Verletzung sollte an ein geplatztes solides Organhämatom gedacht werden oder an eine viszerale Perforation eines Hohlorgans, insbesondere wenn bei dem Patienten Tachykardie und/oder Hypotonie festgestellt wird. Eine stetige Verschlimmerung von Schmerzen innerhalb des ersten Tages lässt eine Hohlorganperforation vermuten. Eine Verschlimmerung nach mehreren Tagen sollte den Verdacht auf einen Abszess lenken, besonders wenn die Schmerzen von Fieber und Leukozytose begleitet werden. In beiden Fällen wird eine Bildgebung mittels Ultraschall oder CT bei stabilen Patienten durchgeführt, gefolgt von einer operativen Reparatur.
Nach einem schweren Bauchtrauma sollte ein abdominales Kompartmentsyndrom bei Patienten mit verminderter Harnausscheidung, ventilatorischer Insuffizienz und/oder Hypotonie vermutet werden, insbesondere wenn der Bauch angespannt oder aufgetrieben ist (allerdings sind körperliche Befunde nicht sehr sensitiv) (2). Da solche Erscheinungen aber auch Zeichen einer Dekompensation aufgrund der zugrunde liegenden Verletzungen sein kann, ist bei Hochrisikopatienten ein hohes Maß an Misstrauen erforderlich. Die Diagnose erfordert die Messung des intra-abdominalen Drucks, in der Regel mit einem Druckwandler, der mit dem Blasenkatheter verbunden wird. Werte > 20 mmHg sind diagnostisch für intra-abdominalen Bluthochdruck und sind als besorgniserregend zu betrachten. Wenn Patienten mit solchen Befunden auch Anzeichen einer Organfunktionsstörung (z. B. Hypotonie, Hypoxie/Hyperkapnie, verringerte Urinausscheidung, erhöhter Hirndruck) haben, wird eine chirurgische Dekompression durchgeführt. Normalerweise wird der Bauch offen gelassen. Die Wunde wird vorübergehend mit einem Vakuum-Pack-Verband oder einem anderen Verband abgedeckt.
Literatur zur Diagnose
1. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07
2. Gottlieb M, Koyfman A, Long B. Evaluation and Management of Abdominal Compartment Syndrome in the Emergency Department. J Emerg Med. 2020;58(1):43-53. doi:10.1016/j.jemermed.2019.09.04
Behandlung des abdominellen Traumas
Manchmal Laparotomie für Blutstillung, Organreparatur, oder beides
Selten arterielle Embolisation
Patienten, bei denen ein hämorrhagischer Schock zu bestehen scheint, sollten eine Schadensbegrenzungswiederbelebung erhalten, bis die Blutung kontrolliert werden kann. Die Schadenskontrolle verwendet Reanimationsblutprodukte in einem etwaigen Verhältnis von 1:1:1 von Plasma zu Plättchen zu Erythrozytenkonzentraten, um die Verwendung von kristalloiden Lösungen zu minimieren (1). Ein systolischer Blutdruck von > 100 mmHg während der Wiederbelebung bis zur endgültigen Behandlung der Blutung ist ideal. Wenn keine Blutprodukte zur Verfügung stehen, kann als letzter Ausweg kristalloide intravenöse Flüssigkeit verabreicht werden. Aufgrund des Mangels an Gerinnungsfaktoren, der Unfähigkeit, Sauerstoff zu transportieren, und des niedrigen pH-Werts tragen kristalloide intravenöse Flüssigkeiten zu Azidose und Koagulopathie bei Patienten mit hämorrhagischem Schock bei.
Einige hämodynamisch instabile Patienten werden für eine sofortige explorative Laparotomie vorbereitet wie oben beschrieben. Bei der Mehrheit der Patienten, die keine eine sofortige Operation erfordern, aber intra-abdominale Verletzungen haben, die durch Bildgebung identifiziert wurden, kommen Beobachtung, angiographische Embolisation und, weniger häufig, ein operativer Eingriff in Frage. Eine Prophylaxe mit Antibiotika ist nicht notwendig, wenn die Patienten ohne Operation behandelt werden können. Vor der chirurgischen Exploration werden jedoch häufig Antibiotika verabreicht.
Beobachtung
Beobachtung (mit Beginn in der Intensivstation) ist oft bei hämodynamisch stabilen Patienten mit solider Organverletzung angezeigt. Viele von ihnen werden von selber wieder gesund. Patienten, bei denen in der CT Mengen an freier Flüssigkeit gesehen werden kann, aber keine spezifische Organverletzung identifiziert werden konnte, werden ebenfalls beobachtet, vorausgesetzt, sie haben keine Anzeichen einer Peritonealdialyse. Allerdings ist freie Flüssigkeit ohne Nachweis einer festen Organverletzung auch der häufigste radiologische Befund bei Hohlorganverletzungen, obwohl dieser Befund eine niedrige Spezifität hat. Weil Beobachtung bei Hohlorganperforationen nicht geeignet ist, da viele Patienten aufgrund der Bauchfellentzündung eine Sepsis entwickeln, sollte der Arzt eine niedrigere Schwelle für die operative Exploration bei Patienten mit isolierter freier Flüssigkeit und verschlechtertem Zustand nach einer gewissen Zeit der Beobachtung ansetzen.
Während der Beobachtung werden die Patienten mehrmals am Tag untersucht (vorzugsweise durch den gleichen Prüfer). Dazu wird ein Blutbild veranlasst, in der Regel alle 4–6 h. Es wird weiterhin regelmäßig auf Anzeichen für Blutungen und Peritonitis kontrolliert.
Eine laufende Blutung wird nahegelegt durch:
Eine Verschlechterung des hämodynamischen Status
Eine kontinuierliche Notwendigkeit zur Transfusion (z. B. mehr als 2–4 Einheiten über eine Zeit von 12 h)
Eine signifikante Abnahme des Hämatokrits (Hct) (z. B. um > 10–12 Prozentpunkte)
Die beigemessene Bedeutung der Transfusionsnotwendigkeit und der Änderung des Hämatokritwertes hängt von dem verletzten Organ ab, sowie von anderen assoziierten Verletzungen (d. h. Verletzungen, die ebenfalls für Blutverlust sorgen), aber auch von der physischen Zustand des Patienten. Bei Patienten mit Verdacht auf erhebliche Blutungen sollte eine Angiographie mit Embolisation oder eine sofortige Laparotomie in Erwägung gezogen werden.
Eine Peritonitis erfordert weitere Untersuchungen mittels diagnostischer Peritoneallavage (DPL), CT oder in einigen Fällen eine explorative Laparotomie.
Patienten mit Bauchtrauma, die stabil bleiben, werden normalerweise nach 12–48 h auf eine reguläre Station verlegt, je nach der Schwere der abdominalen und anderen Verletzungen. Aktivierung und Ernährung werden so durchgeführt, wie der Patient es verträgt. Normalerweise können Patienten nach 2–3 Tagen nach Hause entlassen werden. Sie werden jedoch angehalten, ihre Aktivität für die Dauer von 6–8 Wochen auf ein Minimum zu beschränken.
Es ist nicht klar, welche asymptomatischen Patienten eine bildgebende Untersuchung vor der Wiederaufnahme des normalen Alltagslebens erfordern, vor allem, wenn schweres Heben, Kontaktsportarten oder ein erneutes abdominales Trauma wahrscheinlich sind. Patienten mit Verletzungen hohen Grades haben das höchste Risiko, Folgekomplikationen zu entwickeln und sollten deshalb am ehesten eine Bildgebung erhalten.
Laparotomie
Eine Laparotomie wird entweder wegen der Verletzungsart oder wegen des klinischen Status durchgeführt (z. B. hämodynamische Instabilität), oder wegen einer folgenden klinischen Dekompensation. Bei den meisten Patienten ist ein einmaliger Eingriff ausreichend, bei dem die Blutung gestoppt und Verletzungen repariert werden.
Allerdings sind Patienten mit ausgedehnten intra-abdominalen Verletzungen, die sich einem längeren initialen chirurgischen Eingriff unterziehen, oft schlechter dran, besonders wenn sie auch noch andere ernste Verletzungen haben oder unter einem länger andauernden Schock gelitten haben. Je umfangreicher und langwieriger die erste Operation ist, umso eher entwickeln Patienten die sehr tödliche Kombination von Azidose, Gerinnungsstörungen und Hypothermie mit anschließendem Multiorganversagen. In solchen Fällen kann die Mortalität dadurch verringert werden, dass der Chirurg zunächst einen kürzeren Eingriff vornimmt (eine sogenannte schadensbegrenzende Operation), bei der Blutung und enterische Spillage kontrolliert werden (z. B. durch Tamponade, Ligatur, Shunts, Übernähen oder Heften des Darms) und der Bauch vorübergehend geschlossen wird (2).
Ein provisorischer Verschluss kann mithilfe eines geschlossenen Saug-Vakuumsystems aus Handtüchern, Drainage und großen luftdurchlässigen Verbänden oder durch die Verwendung eines im Handel erhältlichen Unterdruckverbandes für den Bauch hergestellt werden. Die Patienten werden dann in der Intensivstation stabilisiert und für die Verbandentfernung und eine endgültige Reparatur in den OP gebracht, sobald sich ihr Zustand normalisiert hat (besonders der pH-Wert und die Temperatur): Dies ist normalerweise innerhalb von 24 Stunden der Fall —oder früher, wenn sich ihr Zustand trotz Wiederbelebung klinisch verschlechtert. Da Patienten, die einem schadensbegrenzenden Eingriff unterzogen werden, schwerstverletzt sind, ist die Mortalität immer noch hoch und nachfolgende intra-abdominale Komplikationen sind häufig.
Angiographische Embolisation
Laufende Blutungen können manchmal ohne Operation durch Embolisation des blutendenden Gefäßes mit einem perkutanen angiographischen Verfahren (angiographische Embolisation) gestoppt werden. Eine Hämostase wird durch Injizieren einer thrombogenen Substanz (z. B. pulverförmige Gelatine) oder durch metallische Spulen in das blutende Gefäß erreicht. Obwohl es darüber keinen Konsens gibt, gehören zu den allgemein akzeptierten Indikationen für eine angiographische Embolisation die Folgenden:
Pseudoaneurysma
Verletzung eines soliden Organs (insbesondere der Leber) oder eine Beckenfraktur mit Blutungen, die stark genug sind, um eine Reanimation oder Transfusion zu erfordern
Die angiographische Embolisation wird nicht für instabile Patienten empfohlen, weil die Radiologieabteilung keine optimale Umgebung für die Bereitstellung von Intensivpflege ist. Zusätzlich sollten verlängerte Versuche einer Embolisation bei Patienten, deren Blutungen kontinuierliche Transfusion erfordert, fallengelassen werden. Ein operativer Eingriff ist hier eher am Platz. Doch mit zunehmender Verfügbarkeit von Hybrid-OPs (OP mit angiographischen Interventionsfähigkeiten), können einige instabile Patienten in der Lage sein sich - wenn nötig - einer Angiographie sowie chirurgischer Behandlung in schneller Folge zu unterziehen.
Literatur zur Behandlung
1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12
2. LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al. American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma: Clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):510-520. doi:10.1097/TA.0000000000004088
Wichtige Punkte
Komplikationen bei Bauchverletzungen können akut (z. B. Blutungen) oder verzögert (z. B. Abszess, Verstopfung oder Darmverschluss, verzögerter Hämatomruptur).
Die Untersuchung des Abdomens lässt nicht zuverlässig den Schweregrad einer Bauchverletzung erkennen.
Hämodynamisch instabile Patienten mit Bauchverletzungen erfordern eine sofortige Intervention (z. B. Laparotomie und/oder angiographische Embolisation), die nicht durch CT- oder andere diagnostische Untersuchungen verzögert werden sollte.
Bei einigen Patienten, bei denen ein komplizierter, langwieriger chirurgischer Eingriff zu erwarten ist, kann eine anfängliche „Damage Control“-Reanimation und Operation von Vorteil sein, um den Patienten zu stabilisieren und Azidose, Gerinnungsstörungen sowie ein späteres Multiorganversagen zu minimieren.
Außer wenn der Patient instabil ist und/oder eine sofortige Laparotomie benötigt, ist die CT-Untersuchung die bevorzugte Bildgebungsmodalität.
Sollten die Schmerzen allmählich zunehmen oder klinischen Anzeichen auf eine Verschlechterung hindeuten, ziehen Sie eine verzögerte Komplikation in Betracht.
