Als nephrogenen Diabetes (NDI) insipidus bezeichnet man die Unfähigkeit, Urin zu konzentrieren. Ursächlich ist eine gestörte renal-tubuläre Reaktion auf das antidiuretische Hormon Vasopressin (ADH). Dies führt zur Ausscheidung von großen Mengen verdünntem Urins. Der nephrogene Diabetes kann erblich bedingt sein oder sekundär von Veränderungen herrühren, die die renale Konzentration beeinträchtigen. Zu den Symptomen gehören Polyurie, Dehydratation und Hypernatriämie. Die Diagnose basiert auf der Messung der veränderten Urinosmolalität nach Flüssigkeitsentzug und/oder Gabe von exogenem Vasopressin. Die Behandlung besteht aus einer ausreichenden Aufnahme von freiem Wasser, Thiazid-Diuretika, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten und einer salz- und eiweißarmen Ernährung.
(Siehe auch Arginin-Vasopressin-Mangel.)
NDI ist charakterisiert durch die Unfähigkeit, den Urin als Reaktion auf Vasopressin zu konzentrieren. Arginin-Vasopressin-Mangel ist durch einen Mangel an Vasopressin gekennzeichnet. Beide Arten von Diabetes insipidus können vollständig oder partiell sein.
Ätiologie des NDI
NDI ist entweder
vererbt oder
erworben
Erblich bedingter NDI
Die häufigste erblich bedingte NDI ist eine X-chromosomal vererbte Störung mit unterschiedlicher Penetranz bei heterozygoten Frauen, die das ArgininVasopressin (AVP)-Rezeptor-2-Gen betrifft. Es kann sein, dass heterozygote Frauen keine Symptome haben oder Polyurie und Polydipsie in unterschiedlichem Ausmaß, oder sie können genauso schwer betroffen sein wie Männer.
In seltenen Fällen wird NDI durch autosomal-rezessive oder autosomal-dominante Mutationen, die das Aquaporin-2-Gen betreffen, verursacht und kann sowohl bei Männern als auch bei Frauen auftreten.
Erworbener NDI
Ein erworbener NDI kann auftreten, wenn Störungen (viele von diesen sind tubulointerstitielle Krankheiten) oder Medikamente die Medulla oder die distalen Nephronen zerstören und die Urinkonzentrationsfähigkeit beeinträchtigen, was den Anschein erweckt, als seien die Nieren nicht für Vasopressin empfindlich. Zu diesen Erkrankungen gehören:
Nephronophthisis und komplexe medullär-zystische Nierenkrankheit
Sichelzellnephropathie
Freisetzung einer obstruierenden periureteral en Fibrose
Bardet-Biedl-Syndrom
Bestimmte Krebsarten (z. B. Myelom, Sarkom)
Viele Medikamente, vor allem Lithium, aber auch andere (z. B. Demeclocyclin, Amphotericin B, Dexamethason, Dopamin, Ifosfamid, Ofloxacin, Orlistat)
Möglicherweise chronische hypokaliämische Nephropathie
Ein erworbener NDI kann auch idiopathische sein. Eine schwache Form eines erworbenen NDI kann bei älteren oder kranken Menschen oder bei Patienten entstehen, die an einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz leiden.
Darüber hinaus können bestimmte Krankheitsbilder NDI ähneln:
Die Plazenta kann während der 2. Hälfte der Schwangerschaft "Vasopressinase" absondern (dieses Syndrom wird Schwangerschaftsdiabetes insipidus genannt).
Nach einer Hypophysenoperation, sezernieren einige Patienten eine unwirksame Vorstufe von ADH anstatt Vasopressin.
Symptome und Beschwerden von NDI
Kennzeichnend ist die Produktion von großen Mengen verdünnten Urins (3–20 l/Tag). Die Patienten haben typischerweise Durst, und das Serumnatrium bleibt fast normal. Patienten, für die Wasser nicht gut zugänglich ist oder die ihren Durst nicht mitteilen können (z. B. Säuglinge, ältere demente Patienten), entwickeln infolge einer extremen Dehydratation typischerweise eine Hypernatriämie. Eine Hypernatriämie kann neurologische Symptome, wie neuromuskuläre Erregbarkeit, Verwirrtheit, Krampfanfälle oder Koma verursachen. Eine Ureterdilatation ist selten, kann aber in schweren Fällen mit hohen Urinvolumina auftreten.
Diagnose von NDI
24-h-Urinvolumen und Osmolalität
Serumelektrolyte
Dursttest
NDI wird bei jedem Patienten mit Polyurie vermutet. Bei Säuglingen kann Polyurie durch die Betreuungspersonen bemerkt werden, wenn nicht, kann die erste Manifestation Austrocknung sein.
Erste Tests beinhalten 24-h-Urinsammlung (ohne Flüssigkeitseinschränkung) für Volumen und Osmolalität sowie Serumelektrolyte.
Patienten mit NDI scheiden > 50 ml/kg Urin/Tag aus (Polyurie). Wenn die Urinosmolalität < 300 mOsm/kg (300 mmol/l; bekannt als Wasserdiurese) beträgt, ist ein Arginin-Vasopressin-Mangel oder der nephrogene Diabetes wahrscheinlich. Bei nephrogenem Diabetes beträgt die Urinosmolalität typischerweise < 200 mOsm/kg (200 mmol/l) trotz klinischer Anzeichen einer Hypovolämie (normalerweise ist die Urinosmolalität bei Patienten mit Hypovolämie hoch). Wenn die Osmolalität > 300 mOsm/kg (300 mmol/l), beträgt, ist eine Diurese wahrscheinlich. Glukosurie und andere Ursachen einer Diurese müssen ausgeschlossen werden.
Das Serumnatrium ist bei Patienten mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr geringfügig erhöht (142–145 mEqL, oder 142 bis 145 mmol/l), kann aber dramatisch bei Patienten ansteigen, die nicht genügend Flüssigkeit erhalten.
Dursttest
Die Diagnose wird durch den Wasserentzugstest gestellt, der die maximal erreichbare Konzentrationsfähigkeit und das Ansprechen auf exogenes Vasopressin misst.
Während des Tests werden Urinvolumen und Osmolalität jede Stunde gemessen und die Serumosmolalität alle 2 h. Nach 3–6 stündigem Wasserentzug ist die maximale Osmolalität des Urins bei Patienten mit NDI ungewöhnlich niedrig (< 300 mOsm/kg oder 300 mmol/l). Der nephrogene Diabetes kann von Arginin-Vasopressin-Mangel (Mangel an Vasopressin) durch Verabreichung von exogenem Vasopressin unterschieden werden (5 Einheiten einer wässrigen Vasopressinlösung subkutan oder 10 mcg Desmopressin intranasal) und durch die Messung der Urinosmolalität. Bei Patienten mit Arginin-Vasopressin-Mangel erhöht sich die Urinosmolalität innerhalb von 2 Stunden nach Verabreichung von exogenem Vasopressin um 50 bis 100% (15 bis 45% bei partiellem ArgininVasopressin-Mangel). Patienten mit NDI haben in der Regel nur einen minimalen Anstieg der Urinosmolalität (< 50 mOsm/kg [50 mmol/l]; bis zu 45% bei teilweisem NDI).
Prognose bei nephrogenem Diabetes
Säuglinge mit einem vererbten NDI können einen Hirnschaden mit bleibender verminderter Intelligenz entwickeln, wenn die Therapie nicht frühzeitig einsetzt. Sogar unter Behandlung ist das körperliche Wachstum bei den betroffenen Kindern oft verzögert, wahrscheinlich wegen häufiger Dehydratation. Alle Komplikationen der NDI außer ureteraler Dilatation sind mit ausreichender Wasseraufnahme vermeidbar.
Behandlung von NDI
Ausreichend freie Wasseraufnahme
Salz-und eiweißarme Ernährung
Behebung der Ursache
Manchmal ein Thiaziddiuretikum, ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament (NSAR) oder Amilorid
Die Behandlung besteht in der ausreichenden Wasserzufuhr, einer salz-und eiweißarmen Diät, der Korrektur der Ursache sowie der Beseitigung jeglicher Nephrotoxine. Ernste Langzeitfolgen sind selten, wenn die Patienten trinken können, so viel sie wollen.
Wenn die Symptome trotz dieser Maßnahmen weiter bestehen, können Medikamente zu niedrigeren Urinausscheidung gegeben werden. Thiaziddiuretika (z. B. Hydrochlorothiazid, 25 mg p.o. ein- oder 2-mal täglich) können die Urinausscheidung paradoxerweise reduzieren, indem sie die Wasserausscheidung in die Vasopressin-empfindlichen Segmente der Sammelrohre vermindern. NSAR (z. B. Indometacin) oder Amilorid können auch helfen.
Wichtige Punkte
Patienten mit NDI sind aufgrund einer eingeschränkten renalen tubulärern Reaktion auf Vasopressin nicht in der Lage, den Urin zu konzentrieren.
Sie lassen in der Regel große Mengen verdünnten Urins, sind entsprechend durstig und haben annähernd normale Serumnatriumspiegel.
Um vermeidbare neurologische Folgeerscheinungen zu minimieren, sollte ein erblich bedingter NDI bei Säuglingen mit Polyurie oder bei betroffenen Familienmitglieder in Betracht gezogen werden.
24-h-Urinvolumen und Osmolalität sowie Serumelektrolyte müssen gemessen werden.
Die Diagnose wird mit einem Dursttest bestätigt.
Es muss für eine ausreichende freie Wasseraufnahme gesorgt werden sowie für eine salz-und proteinarme Ernährung. Je nach Notwendigkeit wird ein Thiaziddiuretikum oder ein Amilorid verordnet.