Komplikationen von Diabetes bei Kindern und Jugendlichen

Hypoglykämie bei Kindern und Jugendlichen

Hypoglykämie ist eine häufige, aber kritische Komplikation bei Kindern, die mit einem intensiven Insulin-Behandlungsschema behandelt werden. Hypoglykämie wird definiert als ein Plasmaglukosewert von < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l) unabhängig von Symptomen, die von vielen Patienten möglicherweise nicht wahrgenommen werden (Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung) (1). Ein Plasmaglukosespiegel von < 54 mg/dl (< 3,0 mmol/l) gilt als „schwere“ Hypoglykämie (Grad 2) und birgt das Risiko neurologischer Symptome (2).

Eine Hypoglykämie kann anhand von Symptomen (z. B. Zittern, Reizbarkeit, Angstzustände, Diaphorese, Tachykardie, Benommenheit) erkannt und durch eine routinemäßige Blutzuckerkontrolle bestätigt werden. Systeme zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung in Echtzeit können Kindern mit eingeschränkter Hypoglykämiewahrnehmung helfen, da ein Alarm ausgelöst wird, wenn die Glukose unter einen festgelegten Schwellenwert fällt oder rasch abfällt (siehe Methoden zur Überwachung der glykämischen Kontrolle). Die meisten Kinder haben mehrere leichte Hypoglykämie-Episoden pro Woche die sie durch Selbstbehandlung mit 15 g schnell wirkender Kohlenhydrate (z. B. 15 g Saft, Glukosetabletten, Bonbons, Graham Cracker oder Glukosegel) bewältigen.

Schwere Hypoglykämie (Stufe 3) ist definiert als eine Episode, die die Hilfe einer anderen Person bei der Gabe von Kohlenhydraten oder Glukagon erfordert. Statistisch gesehen erleiden die meisten Kinder mit Typ-1-Diabetes vor ihrem 18. Lebensjahr mindestens eine solche Episode (3). Orale Kohlenhydrate können versucht werden; Glukagon (1 mg i.m. oder 3 mg intranasal) wird jedoch in der Regel eingesetzt, wenn neuroglykopenische Symptome (z. B. Verhaltensänderungen, Verwirrtheit oder Denkstörungen) die Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme verhindern. Im klinischen oder präklinischen Bereich wird die Hypoglykämie mit einer intravenösen glukosehaltigen Lösung (z. B. 2 bis 3 ml/kg 10%ige Glukoselösung) behandelt. Wenn sie unbehandelt bleibt, kann schwere Hypoglykämie Anfälle oder sogar Koma verursachen oder zum Tod führen.

Ketone und Management an Krankheitstagen

Das Management an Krankheitstagen umfasst ein Programm zur Messung von Ketonen sowie zur Verabreichung zusätzlicher Flüssigkeit und Insulin während einer Erkrankung und/oder bei Hyperglykämie.

Ketonurie oder Ketonämie wird meist durch interkurrente Erkrankungen verursacht, kann jedoch auch infolge einer unzureichenden Insulinzufuhr oder ausgelassener Dosen auftreten und stellt ein Warnzeichen für eine drohende diabetische Ketoazidose (DKA) dar. Weil die Früherkennung von Ketonen entscheidend dafür ist, das Fortschreiten zur DKA zu verhindern und die Notwendigkeit einer Einweisung in die Notaufnahme zu minimieren, sollte Kindern und ihren Familien beigebracht werden, im Urin oder im Kapillarblut mit Keton-Teststreifen auf Ketone zu prüfen. Blut-Keton-Tests können bevorzugt werden bei jüngeren Kindern, denjenigen mit rezidivierender DKA und Anwendern von Insulinpumpen oder wenn eine Urinprobe schwierig zu erhalten ist.

Eine häufigere Blutzuckerkontrolle sowie eine Bestimmung der Ketone sollten immer dann erfolgen, wenn das Kind erkrankt (unabhängig vom Blutzuckerspiegel) oder wenn der Blutzuckerwert hoch ist (in der Regel > 240 mg/dl [13,3 mmol/l]) (4). Mäßige oder hohe Ketonwerte im Urin oder Blutketonwerte > 1,5 mmol/l können auf eine diabetische Ketoazidose hindeuten. Eine DKA ist wahrscheinlicher, wenn die Ketonwerte > 3 mmol/l sind, insbesondere, wenn die Kinder auch Bauchschmerzen, Erbrechen, Schläfrigkeit oder schnelle Atmung haben. Spuren oder geringe Ketonwerte im Urin oder Blutketonwerte von 0,6 bis 1,5 mmol/l müssen ebenfalls überwacht werden.

Urinketon-Teststreifen

Bild

Dieser Teststreifen zeigt mäßig bis stark erhöhte Urinketone.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Wenn Ketone vorliegen, erhalten die Kinder zusätzliches kurzwirksames Insulin, typischerweise 10 bis 20% der Gesamttagesdosis, alle 2 bis 3 Stunden, bis sich die Ketone auflösen (4). Zudem sollte auch zusätzliche Flüssigkeit gegeben werden, um Dehydrierung zu verhindern. Eltern und Betreuer sollten angewiesen werden, eine medizinische Fachkraft anzurufen oder die Notaufnahme aufzusuchen, wenn die Ketone ansteigen oder nach 4 bis 6 Stunden nicht verschwunden sind oder wenn sich der klinische Zustand verschlechtert (z. B. Atemnot, anhaltendes Erbrechen, Veränderung des mentalen Status).

Diabetische Ketoazidose (DKA)

Bei Kindern und Jugendlichen kommt eine DKA bei Patienten mit Typ-1-Diabetes häufig vor; sie tritt jährlich bei etwa 1 bis 10 % der Patienten auf, meist weil diese ihr Insulin nicht gespritzt haben. Andere Risikofaktoren für DKA sind frühere Episoden von DKA, schwierige soziale Verhältnisse, Depression oder andere psychiatrische Störungen und unsachgemäße Behandlung des Insulin-Bedarfs während einer interkurrenten Erkrankung. Eine unterbrochene Abgabe von Insulin bei Kindern, die eine Insulin-Pumpe verwenden (aufgrund eines abgeknickten oder dislozierten Katheters, einer schlechten Insulin-Absorption aufgrund einer Entzündung an der Infusionsstelle oder einer Fehlfunktion der Pumpe), kann ebenfalls zu einem schnellen Fortschreiten der DKA führen. Ärzte können dabei helfen, die Auswirkungen von Risikofaktoren zu minimieren, indem sie die Patienten aufklären, beraten und unterstützen.

Zu den diagnostischen Kriterien für eine DKA bei Kindern gehören (5):

• Venöser pH-Wert < 7,30 oder Serum-Bikarbonat < 18 mEq/l (18 mmol/l)

• Nachweis mäßiger bis hoher Ketone im Urin oder Serum‑Beta‑Hydroxybutyrat > 3 mmol/l

• Serumglukose > 200 mg/dL (11 mmol/L)

Die DKA kann weiter unterteilt werden in (5):

• Leichte DKA: pH-Wert < 7,3, Serum-Bikarbonat < 18 mEq/l (18 mmol/l)

• Mittelgradige DKA: pH-Wert < 7,2, Serum-Bikarbonat < 10 mEq/l (10 mmol/l)

• Schwere DKA: pH-Wert < 7,1, Serum-Bikarbonat < 5 mEq/l (5 mmol/l)

Bei Kindern wird ein Gefäßzugang gelegt und die anfängliche Volumensubstitution mit 0,9%iger Kochsalzlösung (10 bis 20 ml/kg) über 20 bis 30 Minuten durchgeführt (5). Bei Schock können 20-ml/kg-Boli schneller verabreicht werden. Bei Patienten mit Bewusstseinsminderung kann ein Atemwegsmanagement erforderlich sein. Sobald Blutdruck und Durchblutung adäquat sind, wird das verbleibende Flüssigkeitsdefizit berechnet (in der Regel geht man von 5 bis 10% aus; ein höherer Grad an intravaskulärem Volumenmangel [≥ 10%] wird durch einen Blutharnstoffstickstoff [BUN] > 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l), einen pH-Wert < 7,1, Hypotonie oder Oligurie nahegelegt). Dieses wird über 24 bis 48 Stunden mit 0,45 bis 0,9%iger Kochsalzlösung ausgeglichen, wobei Dextrose hinzugefügt wird, sobald der Blutzucker < 300 mg/dl (16,7 mmol/l) liegt. Eine große Studie zeigte, dass weder die Geschwindigkeit der Flüssigkeitszufuhr noch die Natriumkonzentration (zwischen 0,45 % und 0,9 %) die Häufigkeit von Hirnödemen bei Kindern beeinflusste (6). Ein Ersatz für anhaltende Flüssigkeitsverluste muss ebenfalls bereitgestellt werden (siehe Erhaltungsflüssigkeiten bei Kindern).

Elektrolyte, einschließlich Kalium, sollten initial und anschließend häufig während der Behandlung kontrolliert werden. Die Patienten weisen in der Regel ein Defizit des Gesamtkörperkaliums auf; die Insulintherapie führt zu einer intrazellulären Verlagerung von Kalium und kann die Serumspiegel auf bedrohliche Werte senken. In der Regel sollte eine Kaliumsubstitution während der initialen Volumengabe begonnen werden. Die Insulintherapie sollte bei einem Serumkalium < 3,5 mEq/l (3,5 mmol/l) zurückgestellt werden.

Kontinuierliches intravenöses Insulin wird verabreicht, initial mit 0,05 bis 0,1 Einheiten/kg/Stunde, ohne anfänglichen Bolus. Sobald die Ketoazidose abgeklungen ist (pH-Wert > 7,3) und der Patient wieder trinkt sowie klinisch gebessert ist, wird die Medikation auf subkutanes Insulin umgestellt.

Das akute Hirnödem, eine Komplikation bei weniger als 1% der Patienten mit DKA (7, 8), tritt hauptsächlich bei Kindern und seltener bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Kopfschmerzen und sich ändernde Bewusstseinszustände sind bei manchen Patienten Vorboten dieser Komplikation, bei anderen kommt es als Erstmanifestation zu einem Atemstillstand. Die Ursache ist noch weitgehend unbekannt, vermutlich spielt das übermäßig schnelle Absinken der Serumosmolalität oder eine zerebrale Ischämie eine Rolle. Kinder mit den höchsten BUN-Werten und den niedrigsten PaCO2-Werten bei Vorstellung scheinen am stärksten gefährdet zu sein. Ein Alter < 6 Jahre, eine verzögerte Korrektur der Hyponatriämie sowie die Gabe von Bikarbonat während der DKA-Behandlung sind weitere Risikofaktoren (9).

Klinischer Rechner

Berechnung der Erhaltungsflüssigkeit für Kinder

Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand (HHS)

Bei Kindern und Jugendlichen tritt das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom (HHS), ein schwerer diabetischer Notfall, typischerweise bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auf. Das HHS ist gekennzeichnet durch sehr hohe Blutzuckerspiegel (> 600 mg/dL [33,3 mmol/L]), eine schwere Dehydratation und eine erhöhte Serumosmolalität (> 320 mOsm/kg) bei minimaler oder fehlender Ketose und nur leichter Azidose (pH > 7,25) (10). Es resultiert aus einem relativen Mangel an Insulin, der zu osmotischer Diurese und massivem Flüssigkeitsverlust führt, was eine Hyperosmolarität und neurologische Beeinträchtigung verursacht. Häufige Auslöser sind Infektionen, eine unzureichende Diabeteseinstellung sowie Medikamente. Die Behandlung konzentriert sich auf eine behutsame Volumensubstitution, einen sorgfältigen Elektrolytausgleich, eine niedrig dosierte Insulintherapie sowie die ursächliche Behandlung unter engmaschiger Überwachung, um Komplikationen wie Hirnödeme und Thrombosen zu vermeiden. Das HHS tritt selten auf, weist jedoch eine höhere Morbidität und Mortalität auf als die diabetische Ketoazidose, sodass eine frühzeitige Erkennung und konsequente Behandlung von entscheidender Bedeutung sind.

Vaskuläre Komplikationen

Gefäßkomplikationen sind in der Kindheit selten klinisch evident. Frühzeitige pathologische Veränderungen und Funktionsabweichungen können jedoch einige Jahre nach Beginn der Erkrankung bei Typ-1-Diabetes auftreten; eine anhaltend schlechte glykämische Kontrolle ist der größte langfristige Risikofaktor für die Entwicklung von Gefäßkomplikationen. Zu den mikrovaskulären Komplikationen gehören diabetische Nierenerkrankung (Nephropathie), Retinopathie und Neuropathie. Mikrovaskuläre Komplikationen treten bei Kindern mit Typ-2-Diabetes häufiger auf als Typ-1-Diabetes. Bei Typ-2-Diabetes können diese bei der Diagnose oder früher im Verlauf der Erkrankung vorliegen. Neuropathie tritt häufiger bei Kindern auf, die seit langer Zeit (≥ 5 Jahre) an Diabetes leiden und schlecht eingestellt sind (glykosyliertes Hämoglobin [HbA1C] > 10%). Zu den makrovaskulären Komplikationen gehören koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Schlaganfall.

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes beginnt das Screening in der Regel innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnosestellung (und sobald die Pubertät eingesetzt hat oder das Kind 10 Jahre alt ist), während das Screening bei Patienten mit Typ-2-Diabetes direkt bei der Diagnosestellung beginnt. Das Screening umfasst:

• Fußuntersuchung

• Fundoskopie

• Urinuntersuchung auf Albuminurie

• Bestimmung des Serumkreatinins sowie des Lipidprofils

• Blutdruckmessung

Psychische Gesundheitsprobleme

Psychische Probleme sind bei Kindern mit Diabetes und ihren Familien sehr verbreitet. Bis zur Hälfte der Kinder entwickeln eine Depression, Angststörung oder andere psychische Probleme. Essstörungen sind bei Jugendlichen ein ernstes Problem, da diese manchmal auch Insulindosen auslassen als Teil ihrer Bemühung, ihr Gewicht zu kontrollieren. Psychologische Probleme können auch in einer schlechten glyzämischen Kontrolle resultieren, indem sie die Fähigkeit der Kinder einschränken, sich an ihre Ernährungs- und Medikamentenpläne zu halten. Sozialarbeiter und Experten für psychische Gesundheit (im Rahmen eines multidisziplinären Teams) können dabei helfen, die psychosozialen Ursachen für eine schlechte glyzämische Kontrolle zu erkennen und zu lindern.

Andere Komplikationen

Patienten mit Typ-1-Diabetes haben ein Risiko für weitere Autoimmunerkrankungen, einschließlich Zöliakie, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse und Morbus Addison. Ein Screening auf diese Erkrankungen wird gemäß etablierten Leitlinien, wie denen der American Diabetes Association und anderen Expertenkonsenserklärungen, empfohlen (1, 3) (siehe Tabelle Screening von Kindern auf Diabeteskomplikationen und assoziierte Erkrankungen).

Patienten mit Typ-2-Diabetes haben ein Risiko für andere Komplikationen, die mit metabolischer Dysfunktion und Insulinresistenz assoziiert sind, darunter Adipositas, obstruktive Schlafapnoe, metabolische Dysfunktion-assoziierte Lebererkrankung (MASLD) und das polyzystische Ovarsyndrom. Ein Screening auf diese Erkrankungen wird ebenfalls entsprechend etablierter Leitlinien empfohlen (1, 2,3) (siehe Tabelle Screening von Kindern auf Diabeteskomplikationen und assoziierte Erkrankungen).

Literatur zu Langzeitkomplikationen

1. 1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 14. Children and Adolescents: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S283-S305. doi:10.2337/dc25-S014

2. 2. Shah AS, Barrientos-Pérez M, Chang N, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2024: Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Horm Res Paediatr. 2024;97(6):555-583. doi:10.1159/000543033

3. 3. Limbert C, Tinti D, Malik F, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: The delivery of ambulatory diabetes care to children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022;23(8):1243-1269. doi:10.1111/pedi.13417