Bronchiolitis

Die meisten Fälle von Bronchiolitis werden verursacht durch:

• Respiratory-Syncytial-Virus

• Rhinovirus

• Parainfluenzavirus Typ 3

Weniger häufige Ursachen sind Influenza-Viren A und B, Parainfluenza-Viren Typen 1 und 2, humanes Metapneumovirus, Adenoviren und Mycoplasma pneumoniae.

Risikofaktoren für einen schwereren Verlauf sind ein niedriges Alter, das Gestationsalter bei Geburt (d. h. Frühgeburtlichkeit), ein niedriges Geburtsgewicht, Komorbiditäten (z. B. chronische Lungenerkrankungen) sowie die Exposition gegenüber aktivem und passivem Tabakrauch (1).

Das Virus breitet sich vom oberen Respirationstrakt auf die mittleren und kleineren Bronchien und Bronchiolen aus und verursacht eine Epithelnekrose und eine entzündliche Reaktion. Bei RSV kommt es zu Infektion und Zellschädigung, wenn das Virus über die Oberflächenglykoproteine F und G an zilientragende Epithelzellen der Bronchiolen und an alveoläre Pneumozyten bindet (1). Die sich entwickelnden Ödeme und Exsudate führen zu einer partiellen Obstruktion, die bei der Exspiration am meisten ins Gewicht fällt und ein „Air Trapping“ zur Folge hat. Bei vollständiger Obstruktion und Adsorption der eingeschlossenen Luft können in der Lunge mehrere atelektatische Gebiete entstehen, die durch das Einatmen hoher inspirierter Sauerstoffkonzentrationen verschlechtert werden können.

Typischerweise hat ein betroffenes Kind Symptome einer Infektion der oberen Atemwege. Einige Kinder haben progressiv zunehmende Atemnot, die durch Tachypnoe, Einziehungen und Keuchen oder Husten charakterisiert ist.

Säuglinge im Alter von < 2 Monaten und Frühgeborene können über einen Zeitraum von 24 bis 48 Stunden mit wiederkehrenden Apnoen auftreten, gefolgt von der Auflösung der Apnoe und dem Auftreten typischer Symptome und Anzeichen einer Bronchiolitis. Die zunehmende Notsituation zeigt sich durch die zirkumorale Zyanose, vertiefte Einziehungen und hörbares Giemen. Fieber kann, muss aber nicht vorhanden sein. Säuglinge wirken anfangs nicht toxisch und weisen früh im Krankheitsverlauf trotz Tachypnoe und Einziehungen keine Atemnot auf, können aber mit Fortschreiten der Infektion zunehmend lethargisch werden. Hypoxämie ist die Regel bei stärker betroffenen Säuglingen.

Dehydration kann durch Erbrechen und verminderte orale Aufnahme entstehen. Mit zunehmender Erschöpfung werden die Atemzüge immer flacher und ineffektiver und führen zu einer respiratorischen Azidose. Bei der Auskultation hört man Giemen, eine verlängerte Ausatmung und oft ein feines Knistern.

Mehr als die Hälfte der Kinder im Alter von 3 bis 18 Monaten haben eine begleitende akute Otitis media (1).

Audio

Giemen

Audio

Feuchte RG

• Ausschluss anderer Ursachen

• Pulsoxymetrie

• Röntgenthorax bei schwereren Fällen

• Testung auf das respiratorische Synzytial-Virus (RSV) bei schwer erkrankten Kindern mittels Antigen-Schnelltests oder molekulardiagnostischer Tests

Die Diagnose einer Bronchiolitis wird anhand von Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund sowie dem Auftreten im Rahmen einer Epidemie vermutet (1). Differenzialdiagnosen müssen ausgeschlossen werden.

Patienten, die unter dem Verdacht einer Bronchiolitis stehen, sollten pulsoxymetrisch untersucht werden, um die Oxygenierung festzustellen. Bei normaler Sauerstoffsättigung bedarf es keiner weiteren Untersuchung. Treten jedoch eine Hypoxie und eine schwere Atemnot auf, wird die Diagnose durch eine Röntgenaufnahme gestützt, in der die typischen überblähten Lungen, das abgeflachte Zwerchfell und die prominenten Hili zu sehen sind. Infiltrate als Folge der Atelektasen wie auch von einer RSV-Pneumonie können herrühren. Diese ist bei Säuglingen mit einer RSV-Bronchiolitis relativ häufig anzutreffen.

RSV-Antigen-Schnelltests oder Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT, verfügbar als Einzel- oder Multiplex-PCR-Assays) können aus Nasenspülflüssigkeit, Nasenaspiraten oder Nasenabstrichen durchgeführt werden und sind diagnostisch, werden jedoch im Allgemeinen bei unkomplizierter Bronchiolitis nicht empfohlen (1, 2). Eine RSV-Testung kann Patienten vorbehalten bleiben, deren Erkrankung so schwer ist, dass sie einen Krankenhausaufenthalt erfordert, da sie bei Entscheidungen über Isolation und Bettenbelegung hilfreich sein kann. Die Sensitivitäten und Spezifitäten der verfügbaren Testmethoden sind hoch (> 80 und 90% für Antigen-Schnelltests und > 90% bis zu 99% für NAAT) (2). Andere Labortests sind unspezifisch und nicht routinemäßig indiziert.

• UnterstützendeTherapie

• Sauerstoffzufuhr nach Bedarf

• Flüssigkeitszufuhr IV nach Bedarf

• Manchmal Bronchodilatoren

Die Therapie der Bronchiolitis ist in der Regel unterstützend; die meisten Kinder können ambulant mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr und symptomlindernden Maßnahmen behandelt werden (1). Patienten mit erhöhtem Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf sollten hospitalisiert werden.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt umfassen (2):

• Beschleunigende Atemnot

• Hypoxie (insbesondere wenn die initiale Sauerstoffsättigung < 90 % betrug)

• Apnoe durch Anamnese

• Krankes Aussehen (z. B. Zyanose, Lethargie, Müdigkeit)

• Unzureichende orale Nahrungsaufnahme oder Dehydratation

Weitere Kriterien für eine Hospitalisierung umfassen ein Alter < 2 Monate (2). Darüber hinaus sollte bei Kindern mit einer Grunderkrankung wie einer Herzerkrankung, Immundefizienz oder chronischen Lungenerkrankung (z. B. bronchopulmonaler Dysplasie), die mit einem hohen Risiko für einen schweren oder komplizierten Krankheitsverlauf verbunden ist, ebenfalls eine Hospitalisierung in Betracht gezogen werden.

Bei hospitalisierten Kindern sind 30–40 % Sauerstoff, verabreicht über eine Nasenkanüle, ein Sauerstoffzelt oder eine Gesichtsmaske, in der Regel ausreichend, um eine Sauerstoffsättigung von > 90% aufrechtzuerhalten. Die Indikation für eine endotracheale Intubation besteht bei schwerer, wiederholter Apnoe, Hypoxie, die nicht auf Sauerstoffgabe anspricht, CO2-Retention oder wenn das Kind sein Bronchialsekret nicht abhusten kann. High-Flow-Nasenkanülen-Therapie, CPAP-Therapie (continuous positive airway pressure) oder beide werden oft verwendet, um eine Intubation bei Patienten zu vermeiden, die das Risiko für Lungenversagen haben.

Die Hydrierung kann durch orale Zufuhr häufiger, kleiner Mengen klarer Flüssigkeit aufrechterhalten werden. Bei kränkeren Kindern wird die Flüssigkeit zu Anfang intravenös verabreicht. Der Hydratationszustand kann durch die Urinausscheidung, das spezifische Gewicht des Urins und die Bestimmung der Serumelektrolyte überwacht werden.

Bronchodilatatoren sind nicht immer wirksam, obwohl manche Kinder von einer kurzen Verbesserung profitieren können. Dies gilt vor allem für Kinder mit vorherigem Giemen. Es wurde nicht nachgewiesen, dass die Anwendung von Bronchodilatatoren die Raten von Krankenhaus- oder Intensivstationsaufnahmen, Wiedervorstellungen in der Notaufnahme oder Beatmungsraten reduziert (3).

Inhalative oder systemische Glukokortikoide werden für die erste Episode einer Bronchiolitis nicht empfohlen. Eine Glukokortikoidtherapie ist bei Patienten > 12 Monate mit rezidivierenden Episoden von Giemen sinnvoll, insbesondere bei klinischem Verdacht auf Asthma, da es zu einer Überschneidung der klinischen Symptome einer Bronchiolitis und einer viral induzierten Asthma-Exazerbation kommen kann.

Ribavirin, ein antivirales Medikament mit in-vitro-Wirksamkeit gegen das respiratorische Synzytialvirus (RSV), Influenza- und Masernviren, hat sich bei Patienten mit unkomplizierter RSV-Infektion nicht als vorteilhaft erwiesen (4), und seine routinemäßige Anwendung zur Behandlung der RSV-Bronchiolitis wird nicht empfohlen. Der Einsatz von Ribavirin könnte bei immunkompromittierten Kindern mit schwerer RSV-Infektion jedoch eine Rolle spielen (siehe Behandlung von RSV).

Antibiotika sind bei der Behandlung der schweren Bronchiolitis nicht indiziert, es sei denn, es tritt eine sekundäre bakterielle Infektion (eine seltene Folgeerscheinung) auf.

Das Vorgehen zur Prävention von RSV wird separat erörtert (siehe Prävention von RSV für Indikationen).

Die Prognose bei einer Bronchiolitis ist in der Regel ausgezeichnet. Die meisten Kinder erholen sich nach 3–5 Tagen ohne Folgeerscheinungen, obwohl Keuchen und Husten über 2–4 Wochen persistieren kann. In den Vereinigten Staaten liegt die Mortalität bei < 0,1 % sofern die medizinische Versorgung rechtzeitig und adäquat erfolgt (1). Die Mortalitätsraten sind bei Kindern in ressourcenarmen Regionen der Welt höher (2).

Es wird vermutet, dass Kinder, die in der frühen Kindheit an Bronchiolitis erkrankt sind, häufiger an Asthma erkranken. Der Zusammenhang ist jedoch umstritten, da die Kinder, die später Asthma entwickeln, möglicherweise stärker von RSV betroffen sind und daher eher einen Arzt aufsuchen.