Die Kawasaki-Krankheit ist eine Vaskulitis, die manchmal die Koronararterien betrifft und tendenziell bei Säuglingen und Kindern im Alter zwischen 1 und 5 Jahren auftritt. Charakteristisch sind anhaltendes Fieber, Exanthem, Konjunktivitis, Schleimhautentzündungen und Lymphknotenschwellungen. Koronararterienaneurysmen können vorkommen und rupturieren oder aufgrund einer Thrombose einen Myokardinfarkt verursachen. Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Kriterien gestellt; sobald der Verdacht auf die Krankheit besteht, wird eine Echokardiographie durchgeführt. Die Behandlung besteht in der Gabe von Acetylsalicylsäure und intravenösen Immunglobulinen. Eine Koronarthrombose kann eventuell eine Fibrinolyse oder eine perkutane Angioplastie erfordern.
Kawasaki-Krankheit ist eine Vaskulitis der mittelgroßen Arterien, insbesondere der Koronararterien, die bei ungefähr 25% der nicht behandelten Patienten betroffen sind (1).
Die Kawasaki-Krankheit ist die Hauptursache für erworbene Herzerkrankungen bei Kindern. Frühe kardiale Manifestationen schließen eine akute Myokarditis mit Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Endokarditis und Perikarditis ein. Die Aneurysmen der Koronararterien entwickeln sich später. Große Aneurysmen der Koronararterien (> 8 mm innerer Durchmesser im Echokardiogramm) sind selten, aber mit einem hohen Risiko für Herztamponade, Thrombose oder Infarkt verbunden.
Extravasale Gewebe können auch entzündet sein, wie der obere Respirationstrakt, der Pankreas, die Gallengänge, die Nieren, die Schleimhäute und die Lymphknoten.
Allgemeine Literatur
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
Ätiologie der Kawasaki-Krankheit
Die Ätiologie des Kawasaki-Krankheit ist unbekannt. Epidemiologische und klinische Daten lassen als Ursache eine Infektion oder, wahrscheinlicher, eine abnorme Immunantwort auf eine Infektion bei genetisch belasteten Kindern vermuten.
Kinder japanischer Abstammung haben eine besonders hohe Inzidenz, aber die Kawasaki-Krankheit tritt weltweit auf. In den USA treten jährlich 4000–5500 Fälle auf (1). Das Verhältnis von Jungen zu Mädchen beträgt 1,5 zu 1. 80% der Patienten sind < 5 Jahre alt (Häufigkeitsgipfel zwischen 6 und 24 Monaten). Erkrankungen bei Jugendlichen, Erwachsenen und Säuglingen unter 4 Monaten sind selten.
Die Krankheit kommt das ganze Jahr vor, tritt im Frühling oder Winter aber gehäuft auf. In einigen Gegenden wurde eine Häufung von Fällen gemeldet, ohne dass es einen Anhaltspunkt für eine Personenübertragung gäbe. Ungefähr 2% der Patienten haben Rückfälle, typischerweise Monate bis Jahre später. Es gibt keine bekannte Prävention.
Hinweis zur Ätiologie
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH: Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 33, 2024. doi:10.1542/9781610027359-TAB
Symptome und Anzeichen von Kawasaki-Krankheit
Die Krankheit verläuft in der Regel in drei Phasen: akut, subakut und rekonvaleszent.
Die akute Phase beginnt mit Fieber, das mindestens 5 Tage anhält, in der Regel ≥ 38,0° C (ca. 100,4° F) und ohne Unterbrechung. Das Fieber geht mit Reizbarkeit, gelegentlicher Lethargie oder zeitweiligen kolikartigen Bauchschmerzen einher. Innerhalb von 1–2 Tagen tritt eine bilaterale, konjunktivale Entzündung ohne Exsudat auf.
Innerhalb von 5 Tagen breitet sich ein polymorphes, makuläres Exanthem primär über den ganzen Rumpf und hier vor allem in der Perianalregion aus. Das Exanthem kann urtikariell, morbilliform oder scharlachähnlich sein und tritt zusammen mit einem geröteten Rachen, geröteten, rissigen Lippen und einer Erdbeerzunge auf.
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Während der ersten Woche kann es zu einer Blässe der proximalen Anteile der Finger- und Zehennägel (Leukonychia partialis) kommen. Erythem oder eine purpurrote Verfärbung und unterschiedlich ausgeprägte Ödeme an Handflächen und Fußsohlen treten gewöhnlich ungefähr am 3. bis 5. Tag auf. Das Ödem kann zwar diskret sein, ist jedoch meistens prall, hart und nicht eindrückbar. Die akute Phase endet mit dem Abklingen des Fiebers.
Die subakute Phase dauert vom Ende des Fiebers bis etwa Tag 25. Ungefähr am 10. Tag nach Beginn kommt es zu einer periungualen, palmaren und plantaren Abschuppung. Die oberflächlichen Hautschichten gehen in Fetzen ab, darunter findet sich normale, neue Haut. Arthritis, Arthralgie und Thrombozytose können vorhanden sein. Arthritis und Arthralgien (hauptsächlich der großen Gelenke) kommen bei ca. 33% der Patienten vor.
Kardiologische Symptome beginnen subakut ungefähr 1–4 Wochen nach Beginn der Krankheit, wenn der Ausschlag, das Fieber und die anderen akuten klinischen Zeichen zurückgehen. In der akuten Phase können jedoch kardiale Manifestationen auftreten.
Eine schmerzhafte, nicht-eitrige zervikale Lymphadenopathie (≥ 1 Lymphknoten, ≥ 1,5 cm im Durchmesser) ist während des gesamten Krankheitsverlaufs bei ca. 50% der Patienten vorhanden. Die Krankheit dauert 2–12 Wochen oder länger an. Unvollständige und atypische Fälle können vorkommen, vor allem bei Säuglingen, die auch ein höheres Risiko haben, an einer Koronarerkrankung zu erkranken. Diese Befunde weisen ungefähr 90% der Patienten auf.
Andere, weniger spezifische Befunde zeigen eine Beteiligung von vielen Systemen an.
Andere klinische Anzeichen können eine Urethritis, aseptische Meningitis, Durchfälle, Hepatitis, Otitis, Erbrechen, Gallenblasenhydrops, Erkrankungen der oberen Atemwege und eine anteriore Uveitis sein.
Die Rekonvaleszenzphase beginnt mit dem Verschwinden der klinischen Symptome und dauert bis etwa 6–8 Wochen nach dem Beginn der akuten Phase.
Diagnose von Kawasaki-Krankheit
Klinische Kriterien (Fieber ≥ 5 Tage und charakteristische Befunde der körperlichen Untersuchung)
Serielles EKG und serielle Echokardiographie
Testen zum Ausschluss anderer Erkrankungen: vollständiges Blutbild, Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, Albumin, Leberenzyme, Rachen- und Blutkulturen, Urinanalyse, Röntgenthorax
Die Diagnose der Kawasaki-Krankheit erfolgt nach klinischen Kriterien (siehe Tabelle Kriterien für die Diagnose von Kawasaki-Krankheit) (1).
Ähnliche Symptome können bei Scharlach, bei staphylokokkenbedingten exfoliativen Krankheiten, Masern, Arzneimittelreaktionen und systemischer juveniler idiopathischer Arthritis auftreten. Weniger häufige Mimikrys sind Leptospirose und Rocky-Mountain-Fleckfieber.
Als seltene Komplikation einer SARS-CoV-2-Infektion wurde ein postinfektiöses Entzündungssyndrom beobachtet, das als multisystemisches Entzündungssyndrom bei Kindern (MIS-C) bezeichnet wird. Die Symptome von MIS-C sind denen der Kawasaki-Krankheit ähnlich. Zu den Gemeinsamkeiten gehören Schock, erythematöser Ausschlag, Konjunktivitis, Schleimhautbefall, Lymphadenopathie und kardiale Veränderungen. Kinder mit MIS-C neigen jedoch dazu, mehr gastrointestinale (Diarrhö und Erbrechen) und neurologische (Kopfschmerzen) Symptome aufzuweisen als Kinder mit Kawasaki-Krankheit. Darüber hinaus neigen Kinder mit Kawasaki-Krankheit zu einer limbisch unauffälligen Konjunktivitis und sind jünger (typischerweise unter 5 Jahren) (2, 3).
Kriterien für die Diagnose von Kawasaki-Krankheit
Die Diagnose wird gestellt, wenn Fieber ≥ 38,0° C (ca. 100,4° F) seit ≥ 5 Tage besteht und 4 der folgenden 5 Kriterien erfüllt sind: |
1. Bilaterale exsudative Bindehautinjektion |
2. Änderungen in den Lippen, der Zunge oder der Mundschleimhaut (Einziehung, Trockenheit, Rissbildung, rote Erdbeerzunge) |
3. Veränderungen in den peripheren Extremitäten (Schwellung, Rötung, Schuppenbildung) |
4. Polymorphes Exanthem am Rumpf |
5. Zervikale Lymphadenopathie (mindestens 1 Knoten ≥ 1,5 cm im Durchmesser) |
Einige fiebernde Kinder, insbesondere solche im Alter von < 1 Jahr, die weniger als 4 der 5 Diagnosekriterien erfüllen, entwickeln trotzdem vaskulitische Komplikationen, einschließlich Koronararterienaneurysmen. Bei diesen Kindern wird eine atypische (oder unvollständige) Kawasaki-Krankheit angenommen. Eine atypische Kawasaki-Krankheit sollte in Betracht gezogen werden, und Untersuchungen sollten eingeleitet werden, wenn das Kind ≥ 5 Tage lang Fieber ≥ 38,0° C (etwa 100,4° F) plus ≥ 2 der 5 Kriterien für die Kawasaki-Krankheit aufweist.
Laboruntersuchungen sind nicht diagnostisch, können aber andere Krankheiten ausschließen. Bei den Patienten werden im Allgemeinen ein vollständiges Blutbild, die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) sowie Rachen- und Blutkulturen durchgeführt.
Eine Leukozytose, häufig mit einem deutlichen Anstieg der unreifen Zellen, ist in der Akutphase der Krankheit häufig. Andere hämatologische Befunde sind eine leichte normozytäre Anämie, eine Thrombozytose (≥ 450.000/mcl [≥ 450.000 × 109/l]) in der 2. oder 3. Woche der Erkrankung, sowie eine erhöhte BSG oder ein erhöhtes CRP. Antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor und Kulturen sind im Allgemeinen negativ.
Andere abnorme Befunde, abhängig vom jeweiligen Organsystem, können eine sterile Pyurie, erhöhte Leberwerte, eine Proteinurie, reduziertes Serumalbumin und eine Pleozytose des Liquors sein.
Ein Kinderkardiologe sollte zur Konsultation hinzugezogen werden. Bei Diagnosestellung sollten ein EKG und Echokardiogramm durchgeführt werden. Da sich pathologische Veränderungen erst später zeigen können, sollten diese Untersuchungen nach 2–3 Wochen und nach 6–8 Wochen und vielleicht 6–12 Monate nach Beginn wiederholt werden. Das EKG kann Arrhythmien, verminderte Ausschläge oder eine linksventrikuläre Hypertrophie zeigen. Bei der Echokardiographie sollten die Koronaraneurysmen, Klappeninsuffizienzen, Perikarditis oder Myokarditis zu sehen sein. Die Koronarangiographie kann bei Patienten mit Aneurysmen und einem pathologischen Belastungs-EKG nützlich sein.
Literatur zur Diagnose
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
2. Burney JA, Roberts SC, DeHaan LL, et al. Epidemiological and clinical features of Kawasaki disease during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2217436. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.17436
3. Darby JB, Jackson JM. Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: An overview and comparison. Am Fam Physician. 2021;104(3):244-252.
Behandlung der Kawasaki-Krankheit
Intravenös Immunglobulin
Hochdosierte Acetylsalicylsäure
Häufige kardiologische Nachuntersuchungen
Bei der Behandlung der Kinder sollte immer ein erfahrener Kinderkardiologe, ein Spezialist für infektiöse Kindererkrankungen oder ein pädiatrischer Rheumatologe beteiligt sein.
Weil Kinder mit atypischer Kawasaki-Krankheit ein hohes Risiko für koronare Aneurysmen haben, sollte die Behandlung nicht verzögert werden. Die Therapie sollte möglichst bald, optimal innerhalb der ersten 10 Tage der Krankheit, mit einer Kombination aus intravenösen Immunglobulinen - IVIG (Einzeldosis von 2 g/kg über 10 bis 12 Stunden verabreicht) und oraler hochdosierter Acetylsalicylsäure (1, 2) begonnen werden. Die Wirksamkeit einer IVIG/Acetylsalicylsäure-Therapie, die erst > 10 Tage nach Beginn der Symptomatik eingeleitet wird, ist nicht bekannt. Die Therapie sollte aber trotzdem in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit Herzfunktionsstörungen kann aufgrund des großen Volumens, das mit der Infusion assoziiert ist, ein anderes IVIG-Schema erforderlich sein (entweder eine langsamere Infusionsrate oder eine Dosis, die über 2 Tage verabreicht wird).
Die Dosis von Aspirin wird reduziert, nachdem das Kind 4 bis 5 Tage fieberfrei war; einige Spezialisten bevorzugen es, die Hochdosistherapie mit Aspirin bis zum 14. Krankheitstag fortzuführen. Der Aspirin- Metabolismus ist während der akuten Phase der Kawasaki-Krankheit unregelmäßig, was teilweise den hohen Dosisbedarf erklärt. Einige Spezialisten messen die Aspirin -Spiegel während der Therapie, vor allem wenn das Medikament über 14 Tage gegeben wird.
Die meisten Patienten zeigen 24 Stunden nach Therapiebeginn ein sofortiges Ansprechen. Eine kleine Gruppe bleibt für einige Tage weiter mit Fieber krank und braucht wiederholte Verabreichung von IVIG, Kortikosteroiden, Infliximab oder einer Kombination davon. Die Behandlung einer refraktären Erkrankung sollte unter Einbeziehung eines Kardiologen und eines Rheumatologen erfolgen.
Wenn sich die Symptome des Kindes nach 4 bis 5 Tagen verbessert haben, sollte niedrigdosiertes Aspirin für mindestens 8 Wochen nach Krankheitsbeginn weitergegeben werden, bis eine wiederholte Echokardiographieuntersuchung durchgeführt wurde. Sind keine Koronaraneurysmen nachweisbar und gehen die Zeichen der Entzündung zurück (Normalisierung der Blutsenkung und der Thrombozyten), kann die Acetylsalicylsäure abgesetzt werden. Wegen seiner antithrombotischen Wirkung wird Acetylsalicylsäure bei Kindern mit Anomalien der Koronararterien unbegrenzt weitergegeben. Kinder mit Riesenkoronaraneurysmen können eine zusätzliche Antikoagulationstherapie benötigen (z. B. Warfarin, Thrombozytenaggregationshemmer).
Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen
Kinder, die eine IVIG-Therapie erhalten, sprechen auf Lebendimpfstoffe mitunter weniger an. Eine Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfung sollte deshalb 11 Monate nach einer IVIG-Therapie gegeben werden. Eine Varizellenimpfung sollte erst nach ≥ 11 Monaten erfolgen. Falls das Risiko einer Masernexposition besteht, sollte die Impfung durchgeführt, aber eine Boosterung nach 11 Monaten, abhängig vom serologischen Status, durchgeführt werden.
Ein geringes Risiko für das Reye-Syndrom besteht bei Kindern, die während Ausbrüchen von Influenza oder Varizellen eine langfristige Aspirin-Therapie erhalten; daher ist die jährliche Influenza-Impfung besonders wichtig für Kinder ≥ 6 Monaten, die eine langfristige Aspirin-Therapie erhalten, und der Varizellen-Impfstoff sollte Kindern verabreicht werden, die das entsprechende Alter erreicht haben oder bei denen die Impfserie abgeschlossen werden muss. Eltern von Kindern, die Acetylsalicylsäure erhalten, sollten den behandelnden Arzt sofort aufsuchen, wenn das Kind Kontakt zu Windpocken oder Influenza hatte oder entsprechende Symptome aufweist. Eine zeitweise Unterbrechung der Aspirin-Therapie kann erwogen werden (mit Umstellung auf Dipyridamol bei Kindern mit dokumentierten Aneurysmen).
Literatur zur Behandlung
1. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2019 Jul 30;140(5):e181-e184. doi: 10.1161/CIR.0000000000000703]. Circulation. 2017;135(17):e927-e999. doi:10.1161/CIR.0000000000000484
2. Gorelik M, Chung SA, Ardalan K, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis Rheumatol. 2022;74(4):586-596. doi:10.1002/art.42041
Prognose für Kawasaki-Krankheit
Mit einer adäquaten Therapie beträgt die Mortalität in den USA etwa 0,17 % (1). Ein lang andauerndes Fieber erhöht das kardiale Risiko.
Die meisten Todesfälle resultieren aus kardialen Komplikationen und können plötzlich sowie unvorhersehbar auftreten. Eine wirksame Therapie vermindert die akuten Symptome und reduziert, weit wichtiger, die Inzidenz der Koronaraneurysmen von 20% auf weniger als 5%.
Sind die Koronararterien nicht beteiligt, ist die Prognose für eine vollständige Ausheilung hervorragend. Ungefähr zwei Drittel der Koronaraneurysmen bilden sich innerhalb von einem Jahr zurück; es ist jedoch nicht bekannt, ob eine Reststenose der Koronararterien bestehen bleibt. Bei großen Koronaraneurysmen ist die Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung geringer; hier sind eine intensivere Therapie und Nachkontrollen erforderlich.
Hinweis zur Prognose
1. Chang RK. Hospitalizations for Kawasaki disease among children in the United States, 1988-1997. Pediatrics. 2002;109(6):e87. doi:10.1542/peds.109.6.e87
Wichtige Punkte
Die Kawasaki-Krankheit ist eine systemische Vaskulitis unbekannter Ätiologie im Kindesalter; sie ist die häufigste Ursache für erworbene Herzerkrankungen bei Kindern.
Die schwerwiegendsten Komplikationen betreffen das Herz und schließen akute Myokarditis mit Herzinsuffizienz, Arrhythmien und koronaren Aneurysmen ein.
Die betroffenen Kinder haben Fieber, kutanen Hautausschlag (der später schuppt), orale und konjunktive Entzündungen sowie Lymphadenopathie; atypische Fälle mit weniger dieser klassischen Kriterien können auftreten.
Die Diagnose wird anhand klinischer Kriterien gestellt (Fieber ≥ 38,0 °C (etwa 100,4 °F) für ≥ 5 Tage und charakteristische körperliche Untersuchungsbefunde); bei Kindern, die diese Kriterien erfüllen, sollten ein Serien-EKG und eine Echokardiographie durchgeführt und ein Facharzt konsultiert werden.
Der frühe Einsatz von hoch dosierter Acetylsalicylsäure und IV Immunglobulin lindert Symptome und hilft, kardiale Komplikationen zu verhindern.
