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Gastroösophagealer Reflux bei Säuglingen

(Gastroösophageale Refluxkrankheit [GERD])

Von

William J. Cochran

, MD,

  • Associate, Department of Pediatrics, GI, and Nutrition
  • Geisinger Clinic
  • Clinical Professor, Department of Pediatrics
  • Temple University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Okt 2018
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Gastroösophagealer Reflux ist die Bewegung des Mageninhalts in die Speiseröhre. Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist Reflux, der Komplikationen auslöst, wie etwa Reizbarkeit, Atembeschwerden und schlechtes Wachstum. Die Diagnose wird häufig klinisch gestellt, einschließlich durch Versuch der Ernährungsumstellung, aber einige Säuglinge benötigen eine obere Magen-Darm-Serie, die Verwendung von Ösophagus-pH und Impedanzsonden und manchmal Endoskopie. Der gastroösophageale Reflux erfordert nur Beruhigung. Die Behandlung von GERD beginnt mit der Modifikation von Fütterung und Positionierung; einige Säuglinge benötigen Säure-unterdrückende Medikamente wie Ranitidin oder Lansoprazol. Ein Antireflux-Operation wird selten benötigt.

Der gastroösophageale Reflux tritt bei fast allen Säuglingen auf und manifestiert sich als feuchte Bäuerchen nach der Fütterung. Die Inzidenz von gastroösophagealen Reflux erhöht sich zwischen dem Alter von 2 und 6 Monaten (wahrscheinlich aufgrund eines erhöhten Flüssigkeitsvolumens bei jeder Fütterung) und beginnt dann nach 7 Monaten abzunehmen. Der gastroösophageale Reflux klingt bei etwa 85% der Säuglinge bis zum Alter von 12 Monaten und bei 95% bis zum Alter von 18 Monaten ab. GERD ist weit weniger verbreitet.

Ätiologie

Die häufigste Ursache von GERD bei Säuglingen ähnelt GERD bei älteren Kindern und Erwachsenen―es gelingt dem unteren Schließmuskel der Speiseröhre (LES) nicht, den Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre zu verhindern. Der LES-Druck kann sich transient spontan verringern (unangemessene Entspannung), was die häufigste Ursache für Reflux ist, oder nach der Exposition gegenüber Zigarettenrauch und Koffein (in Getränken oder Muttermilch). Die Speiseröhre hat normalerweise einen Unterdruck, während der Magen einen Überdruck hat. Der Druck im LES muss diese Druckgradiente übertreffen, um Reflux zu verhindern. Faktoren, die diese Gradiente erhöhen oder den Druck im LES verringern, prädisponieren zu Reflux. Die Druckgradiente kann sich bei Säuglingen, die überfüttert werden (übermäßiges Essen verursacht einen höheren Magendruck), bei Säuglingen, die eine chronische Lungenerkrankung (unterer intrathorakaler Druck erhöht die Gradiente entlang des LES) haben, und durch Positionierung (z. B. Sitzen erhöht den Magendruck) erhöhen.

Andere Ursachen umfassen Nahrungsmittelallergien, meist Milchallergie. Eine weniger häufige Ursache ist Gastroparese (verzögerte Entleerung des Magens), bei der Lebensmittelreste über einen längeren Zeitraum im Magen verbleiben, was einen hohen Magendruck aufrechterhält, der zum Reflux prädisponiert. Selten kann ein Säugling wiederkehrendes Erbrechen haben, dass GERD imitiert, aufgrund einer Stoffwechselerkrankung (z. B. Harnstoffzyklusdefekte, Galaktosämie, erbliche Fruktoseintoleranz) oder einer anatomischen Anomalie, wie etwa Pylorusstenose oder Malrotation.

Komplikationen

Die Komplikationen von GERD treten hauptsächlich aufgrund der Reizung durch die Magensäure und aufgrund des Kaloriendefizits, das durch das häufige Erbrechen von Speisen verursacht wird, auf.

Die Magensäure kann die Speiseröhre, den Kehlkopf und, wenn Aspiration auftritt, die Atemwege reizen. Die Speiseröhrenreizung kann die Nahrungsaufnahme verringern, da Säuglinge lernen, den Reflux zu vermeiden, indem sie weniger essen. Eine signifikante Speiseröhrenreizung (Ösophagitis) kann einen leichten, chronischen Blutverlust und eine Ösophagusstriktur verursachen. Kehlkopf- und Atemwegsreizung können respiratorische Symptome verursachen. Aspiration kann eine rezidivierende Pneumonie verursachen.

Symptome und Beschwerden

Häufiges Aufstoßen (Ausspucken) ist das Hauptsymptom von gastroösophagealen Reflux . Bezugspersonen bezeichnen das Ausspucken oft als Erbrechen, aber dies ist nicht zutreffend, weil es nicht durch peristaltische Kontraktionen verursacht wird. Das Ausspucken wirkt mühelos und nicht besonders stark.

Säuglingen mit GERD sind eventuell reizbar und/oder haben respiratorische Symptome wie etwa chronischen wiederkehrenden Husten oder Keuchen und manchmal Stridor. Viel seltener haben Säuglinge intermittierende Apnoe oder Episoden von Rückenwölben und Kopfdrehen zu einer Seite (Sandifer-Syndrom). Säuglinge sind eventuell nicht dazu in der Lage, angemessen an Gewicht zu gewinnen, oder verlieren seltener Gewicht.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • Typischerweise obere Magen-Darm-Serie

  • Manchmal Messung des pH-Werts der Speiseröhre oder Endoskopie

Säuglinge, die müheloses Ausspucken zeigen, die normal wachsen und die keine anderen Symptome haben (manchmal als "happy spitters" bezeichnet), haben gastroösophagealen Reflux und bedürfen keiner weiteren Auswertung.

Weil Ausspucken so weit verbreitet ist, haben viele Säuglinge mit schweren Erkrankungen auch eine Vorgeschichte des Ausspuckens. Warnzeichen dafür, dass die Kinder etwas Anderes als GERD haben, sind kräftiges Erbrechen, Erbrechen mit Blut oder Galle, Fieber, schlechte Gewichtszunahme, Blut im Stuhl, persistierende Diarrhö und abnorme Entwicklung oder neurologische Symptome. Säuglinge mit solchen Befunden benötigen eine unverzügliche Bewertung, wie sie an anderer Stelle im MSD-Manual beschrieben wird. Galliges Erbrechen bei einem Säugling ist ein medizinischer Notfall, weil es ein Symptom der Malrotation des Darmes und Dünndarm-Volvulus sein kann.

Reizbarkeit hat viele Ursachen, einschließlich schwerer Infektionen und neurologischer Störungen, die vor der Schlussfolgerung, dass die Reizbarkeit durch GERD verursacht wird, ausgeschlossen werden sollten.

Säuglinge, die Symptome haben, die mit GERD übereinstimmen, und keine schweren Komplikationen haben, können eventuell einen therapeutischen Versuch einer medizinischen Therapie gegen GERD erhalten; eine Verbesserung oder Eliminierung der Symptome deutet darauf hin, dass GERD die Diagnose ist und dass andere Tests nicht notwendig sind. Säuglinge können auch für 7 bis 10 Tage eine stark hydrolysierte (hypoallergene) Formel erhalten, um zu sehen, ob die Symptome durch eine Nahrungsmittelallergie verursacht werden.

Säuglinge, die nicht auf einen Therapieversuch ansprechen oder die sich mit Anzeichen von Komplikationen der GERD vorstellen, können weitere Tests erfordern. In der Regel ist eine obere Magen-Darm-Serie der erste Test; sie kann bei der Diagnose von Reflux helfen und auch jegliche anatomische Magen-Darm-Erkrankungen identifizieren, die Aufstoßen verursachen. Das Finden von Barium-Reflux in die mittlere oder obere Speiseröhre ist viel bedeutender als das Finden von Reflux nur in die distale Speiseröhre. Für Säuglinge mit Aufstoßen Stunden nach dem Essen, die Gastroparese haben können, ist ein flüssiger Magenentleerungs-Scan, der eine radioaktiv markierte Flüssigkeit verwendet, eine Alternative zu einer oberen Magen-Darm-Serie.

Wenn die Diagnose unklar bleibt oder es immer noch die Frage gibt, ob der Reflux tatsächlich die Ursache der Symptome wie Husten oder Keuchen ist, kann ein pädiatrischer Gastroenterologe eventuell Tests unter Verwendung des pH-Werts im Ösophagus oder von Impedanzsonden ( Ambulante ph-Messung) durchführen. Betreuungspersonen zeichnen das Auftreten von Symptomen auf (manuell oder mit Hilfe eines Ereignismarkers an der Sonde); die Symptome werden dann mit durch die Sonde nachgewiesenen Reflux-Ereignissen korreliert. Eine pH-Sonde kann auch die Wirksamkeit der Säure-Suppressionstherapie bewerten. Eine Impedanzsonde hat die Fähigkeit, nicht-sauren Reflux sowie sauren Reflux zu erkennen.

Endoskopie und Biopsie des oberen Gastrointestinaltrakts werden manchmal durchgeführt, um bei der Diagnose der Infektion oder Nahrungsmittelallergie zu helfen und das Ausmaß der Ösophagitis zu erkennen und zu quantifizieren. Laryngotracheobronchoscopie kann durchgeführt werden, um Kehlkopfentzündung, Stimmbandknötchen und Hinweise auf lipidbeladene Makrophagen auf den Bronchialaspiraten bei Patienten mit signifikanten Symptomen der Atemwege zu erkennen.

Therapie

  • Fütterungsumstellung

  • Positionierung

  • Gelegentlich säuresupprimierende Behandlung

  • Selten chirurgischer Eingriff

Bei Säuglingen mit gastroösophagealen Reflux ist die einzige notwendige Behandlung, den Bezugspersonen zu versichern, dass die Symptome normal sind und mit der Zeit abklingen. Säuglinge mit GERD bedürfen einer Behandlung, in der Regel beginnend mit konservativen Maßnahmen.

Fütterungsumstellung

  • Verdickte Fütterungen

  • Kleinere, häufigere Fütterungen

  • Manchmal eine hypoallergene Formel

Als ersten Schritt empfehlen die meisten Ärzte eine Verdickung der Fütterungen, die durch Zugabe von 1/2 bis 1 Esslöffeln Reisgetreide/30 ml durchgeführt werden kann. Die verdickte Formel scheint weniger Reflux zu erzeugen, insbesondere dann, wenn der Säugling für 20 bis 30 Minuten nach der Fütterung in einer aufrechten Position gehalten wird. Die verdickte Formel fließt möglicherweise nicht richtig durch den Nippel, sodass die Nippelöffnung möglicherweise quergeschlagen werden muss, um einen ausreichenden Durchfluss zu ermöglichen.

Die Bereitstellung kleinerer, häufigerer Fütterungen hilft dabei, den Druck im Magen niedrig zu halten und minimiert die Menge des Reflux. Jedoch ist es wichtig, eine geeignete Gesamtmenge der Formel/24-h-Zeitraum aufrecht zu erhalten, um ein angemessenes Wachstum zu gewährleisten. Außerdem kann ein Aufstoßen des Säuglings nach allen 29 bis 59 ml (1 bis 2 oz) dazu beitragen, den Magendruck zu senken, indem die Luft, die der Säugling schluckt, ausgestoßen wird.

Ein hypoallergene Formel kann Säuglingen gegeben werden, die eine Nahrungsmittelallergie haben könnten. Eine hypoallergene Formel kann auch für Säuglinge hilfreich sein, die keine Nahrungsmittelallergie haben, indem sie die Magenentleerung verbessert. Alle Kinder sollten von Koffein und Tabakrauch ferngehalten werden.

Positionierung

Nach der Fütterung werden die Säuglinge für 20 bis 30 Minuten in einer aufrechten, nicht sitzenden Position gehalten (sitzend, wie in einem Kindersitz, erhöht den Magendruck und ist nicht hilfreich). Zum Schlafen kann der Kopf der Krippe etwa 15 cm (6 in) angehoben werden; wenn der Kopf der Krippe angehoben wird, sollten Säuglinge mit einer Schlinge, die über die Matratze gepasst wird, oder mit einem Keil gesichert werden, um sie vor dem Rollen oder Gleiten nach unten in eine horizontale Position am unteren Ende der Krippe zu bewahren.

Medikamentöse Behandlung

Drei Klassen von Medikamenten können bei Säuglingen, die nicht auf eine Fütterungsmodifikation und Positionierung ansprechen, verwendet werden:

  • Histamin-2-(H2)-Blocker

  • Protonenpumpeninhibitoren (PPI)

  • Promotilitätsmedikament

Typischerweise wird die Behandlung von GERD mit einem H2-Blocker wie Ranitidin 2 mg/kg p.o. 2-mal bis 3-mal täglich begonnen. Wenn das Kind darauf anspricht, wird das Medikament über mehrere Monate fortgesetzt und dann allmählich aufgehört und gestoppt (wenn möglich). Wenn Säuglinge nicht auf H2-Blocker ansprechen, kann ein PPI wie Lansoprazol in Erwägung gezogen werden, obwohl es wenige Daten zur Anwendung von PPI bei Säuglingen gibt. PPIs sind bei der Unterdrückung von Magensäure wirksamer als H2-Blocker und werden nur 1-mal täglich gegeben. Bei Säuglingen mit GERD und einem akuten Symptom wie Reizbarkeit kann ein flüssiges Antazidum verwendet werden.

Säuglinge, die Gastroparese haben, profitieren möglicherweise von einem Promotilitätsmedikament zusätzlich zu einer säureunterdrückenden Therapie. Erythromycin ist eines der am häufigsten verwendeten Promotilitätsmedikament e für diese Situation. Metoclopramid wurde zuvor eingesetzt, scheint jedoch weniger wirksam und kann signifikante Nebenwirkungen haben. In letzter Zeit ist auch Amoxicillin/Clavulanat für seine Promotilitätseigenschaften verwendet worden.

Operative Eingriffe

Säuglinge mit schweren oder lebensbedrohlichen Komplikationen des Reflux, die nicht auf die medizinische Therapie ansprechen, können für die chirurgische Therapie in Betracht gezogen werden. Die wichtigste Art der Antirefluxchirurgie ist Fundoplikation. Während dieses Vorgangs wird die Oberseite des Magens um die distale Speiseröhre gewickelt, um den unteren Ösophagusschließmuskel zu straffen. Fundoplikation kann bei der Lösung des Reflux sehr effektiv sein, hat aber mehrere Komplikationen. Es kann zu Schmerzen führen, wenn die Säuglinge erbrechen (z. B. während akuter Gastroenteritis), und wenn die Wickelung zu eng ist, können die Säuglinge eine Dysphagie haben. Wenn Dysphagie auftritt, kann die Wickelung endoskopisch geweitet werden. Einige anatomische Ursachen des Reflux müssen eventuell auch chirurgisch korrigiert werden.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Fälle von Reflux bei Säuglingen verursachen keine anderen Symptome oder Komplikationen und klingen nach 12 bis 18 Lebensmonaten spontan ab.

  • GERD wird diagnostiziert, wenn der Reflux Komplikationen wie etwa Ösophagitis, respiratorische Symptome (z. B. Husten, Stridor, Keuchen, Apnoe) oder beeinträchtigtes Wachstum verursacht.

  • Ein Therapieversuch von Fütterungsmodifikationen und Positionierung wird verschrieben, wenn die GERD-Symptome leicht sind.

  • Die Testung mit einer oberen Magen-Darm-Serie, einem Magenentleerungs-Scan, Ösophagus-Sonden oder Endoskopie wird für Säuglinge mit schweren GERD-Symptomen und solchen, bei denen ein Therapieversuch nicht hilfreich ist, in Erwägung gezogen.

  • Säuresuppression mit einem H2-Blocker oder PPI kann Säuglingen mit erheblichem GERD helfen.

  • Die meisten Säuglinge mit GERD sprechen auf die medizinische Therapie an, aber einige bedürfen einer chirurgischen Therapie.

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