Bronchiolitis

Die meisten Fälle von Bronchiolitis werden verursacht durch

• Respiratory-Syncytial-Virus

• Rhinovirus

• Parainfluenzavirus Typ 3

Weniger häufige Ursachen sind Influenza-Viren A und B, Parainfluenza-Viren Typen 1 und 2, humanes Metapneumovirus, Adenoviren und Mycoplasma pneumoniae.

Das Virus breitet sich vom oberen Respirationstrakt auf die mittleren und kleineren Bronchien und Bronchiolen aus und verursacht eine Epithelnekrose und eine entzündliche Reaktion. Die sich entwickelnden Ödeme und Exsudate führen zu einer partiellen Obstruktion, die bei der Exspiration am meisten ins Gewicht fällt und ein „Air Trapping“ zur Folge hat. Bei vollständiger Obstruktion und Adsorption der eingeschlossenen Luft können in der Lunge mehrere atelektatische Gebiete entstehen, die durch das Einatmen hoher inspirierter Sauerstoffkonzentrationen verschlechtert werden können.

Typischerweise weist ein betroffener Säugling einen Infekt der oberen Luftwege auf, der zu einer rasch einsetzenden Atemnot mit Tachypnoe, Tachykardie, Einziehungen, Keuchen und zu einem trockenen Husten führt. Junge Säuglinge (< 2 Monate) und Frühgeborene können über einen Zeitraum von 24 bis 48 Stunden mit wiederkehrenden Apnoen auftreten, gefolgt von der Auflösung der Apnoe und dem Auftreten typischer Symptome und Anzeichen einer Bronchiolitis. Die zunehmende Notsituation zeigt sich durch die zirkumorale Zyanose, vertiefte Einziehungen und hörbares Giemen. Fieber kann, muss aber nicht vorhanden sein. Die Säuglinge erscheinen zu Anfang trotz Tachypnoe und Einziehungen nicht toxisch und ohne Stress, können aber mit fortschreitender Infektion zunehmend apathisch werden. Hypoxämie ist die Regel bei stärker betroffenen Säuglingen.

Durch Erbrechen und verminderte orale Aufnahme kann sich eine Dehydratation entwickeln. Mit zunehmender Erschöpfung werden die Atemzüge immer flacher und ineffektiver und führen zu einer respiratorischen Azidose. Bei der Auskultation hört man Giemen, eine verlängerte Ausatmung und oft ein feines Knistern. Viele Kinder haben eine begleitende Mittelohrentzündung.

• Klinische Untersuchung

• Pulsoxymetrie

• Röntgenthorax bei schwereren Fällen

• Antigentest auf das Respiratorische Synzytialvirus (RSV) in Nasenspülungen, Nasenaspiraten oder Nasenabstrichen bei schwerkranken Kindern

Die Diagnose einer Bronchiolitis wird aufgrund der Anamnese, der klinischen Untersuchung und durch das Auftreten der Krankheit als Teil einer Epidemie gestellt. Symptome, die einer Bronchiolitis ähneln, treten bei einer Verschlechterung des Asthmas auf, die oft durch eine respiratorische Virusinfektion verursacht wird und die eher bei Kindern > 18 Monaten vorkommt, vor allem wenn frühere Episoden von Giemen und Pfeifen oder eine positive Familienanamnese dokumentiert sind. Auch eine Refluxgastritis mit Aspiration des Mageninhalts kann das klinische Bild einer Bronchiolitis erzeugen; viele solcher Episoden bei einem Kind können dann der Schlüssel zu dieser Diagnose sein. Fremdkörperaspiration kann gelegentlich Giemen verursachen und sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Symptomatik plötzlich einsetzt und nicht von den Symptomen einer Infektion des oberen Respirationstraktes begleitet ist. Eine Herzinsuffizienz, die sich mit einem Links-Rechts-Shunt in einem Alter von 2–3 Monaten manifestiert, kann auch mit einer Bronchiolitis verwechselt werden.

Patienten, die unter dem Verdacht einer Bronchiolitis stehen, sollten pulsoxymetrisch untersucht werden, um die Oxygenierung festzustellen. Bei normaler Sauerstoffsättigung bedarf es keiner weiteren Untersuchung. Treten jedoch eine Hypoxie und eine schwere Atemnot auf, wird die Diagnose durch eine Röntgenaufnahme gestützt, in der die typischen überblähten Lungen, das abgeflachte Zwerchfell und die prominenten Hili zu sehen sind. Infiltrate als Folge der Atelektasen wie auch von einer RSV-Pneumonie können herrühren. Diese ist bei Säuglingen mit einer RSV-Bronchiolitis relativ häufig anzutreffen.

Ein RSV-Antigen-Schnelltest an Nasenspülungen, Nasenaspiraten oder Nasenabstrichen ist diagnostisch, aber im Allgemeinen nicht notwendig; er kann Patienten vorbehalten bleiben, deren Erkrankung so schwer ist, dass eine Krankenhauseinweisung erforderlich ist, da er als Entscheidungshilfe für die Isolierung und Bettenzuweisung dienen kann. Andere Laboruntersuchungen sind nicht spezifisch und sind nicht routinemäßig angezeigt; ungefähr zwei Drittel der Kinder haben eine Leukozytenanzahl von 10.000–15.000/mcl (10 bis 15 x 10⁹/l). Die meisten weisen 50–75% Lymphozyten auf.

Die Prognose ist hervorragend. Die meisten Kinder erholen sich nach 3–5 Tagen ohne Folgeerscheinungen, obwohl Keuchen und Husten über 2–4 Wochen persistieren kann. Die Mortalität ist < 0,1%, wenn die medizinische Versorgung ausreichend ist. Es wird vermutet, dass Kinder, die in der frühen Kindheit an Bronchiolitis erkrankt sind, häufiger an Asthma erkranken. Der Zusammenhang ist jedoch umstritten, da die Kinder, die später Asthma entwickeln, möglicherweise stärker von RSV betroffen sind und daher eher einen Arzt aufsuchen. Die Inzidenz scheint mit zunehmendem Alter der Kinder abzunehmen.

• UnterstützendeTherapie

• Sauerstoffzufuhr nach Bedarf

• Flüssigkeitszufuhr IV nach Bedarf

Die Therapie einer Bronchiolitis ist unterstützend; die meisten Kinder können zu Hause mit Hydratation und guter Betreuung behandelt werden.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt umfassen

• Beschleunigende Atemnot

• Krankes Aussehen (z. B. Zyanose, Lethargie, Müdigkeit)

• Apnoe durch Anamnese

• Hypoxämie

• Inadäquate orale Aufnahme

Auch Kinder mit kardialen Grunderkrankungen, wie z. B. Herzkrankheiten, Immuninsuffizienz oder einer bronchopulmonalen Dysplasie, die Hochrisikopatienten sind, sollten ebenfalls stationär aufgenommen werden.

Bei hospitalisierten Kindern reicht 30–40%iges Sauerstoff, über eine Sauerstoffbrille, Sauerstoffzelt oder Gesichtsmaske verabreicht, aus, um eine ausreichende Sauerstoffsättigung > 90% zu gewährleisten. Die Indikation für eine endotracheale Intubation besteht bei schwerer, wiederholter Apnoe, Hypoxie, die nicht auf Sauerstoffgabe anspricht, CO2-Retention oder wenn das Kind sein Bronchialsekret nicht abhusten kann. High-Flow-Nasenkanülen-Therapie, CPAP-Therapie (continuous positive airway pressure) oder beide werden oft verwendet, um eine Intubation bei Patienten zu vermeiden, die das Risiko für Lungenversagen haben.

Die Hydrierung kann durch orale Zufuhr häufiger, kleiner Mengen klarer Flüssigkeit aufrechterhalten werden. Bei kränkeren Kindern wird die Flüssigkeit zu Anfang intravenös verabreicht. Der Hydratationszustand kann durch die Urinausscheidung, das spezifische Gewicht des Urins und die Bestimmung der Serumelektrolyte überwacht werden.

Es gibt Hinweise darauf, dass systemische Kortikosteroide, wenn sie frühzeitig im Krankheitsverlauf gegeben werden, bei Kindern mit einer auf Kortikosteroide ansprechenden Grunderkrankung (z. B. bronchopulmonale Dysplasie, Asthma) in der Behandlung hilfreich sein können. Es gibt keinen Nutzen bei zuvor gesunden Kindern.

Wenn keine sekundäre bakterielle Infektion (eine seltene Folgeerscheinung) auftritt, sollten Antibiotika vermieden werden.

Bronchodilatatoren sind nicht immer wirksam, obwohl manche Kinder von einer kurzen Verbesserung profitieren können. Dies gilt vor allem für Kinder mit vorherigem Giemen. Der Krankenhausaufenthalt wird dadurch wahrscheinlich nicht verkürzt.

Es ist außerdem für das Krankenhauspersonal toxisch. Ribavirin, ein antivirales Medikament, das in vitro gegen Respiratory-Syncytial-Virus, Influenza und Masern wirkt, ist klinisch nicht wirksam und wird daher außer bei immunsupprimierten Kindern mit schwerer RSV-Infektion, nicht mehr empfohlen. RSV-Immunglobulin wurde auch ausprobiert, aber es ist nicht wirksam.

Die Prävention einer RSV-Infektion durch eine passive Immunprophylaxe mit monoklonalen Antikörpern gegen RSV (Palivizumab) vermindert die Anzahl der Hospitalisierungen, ist aber teuer und sollte primär nur bei Hochrisikokindern eingesetzt werden (Indikation und Dosierung see page Vorbeugung).