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Mediastinitis

Von

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Mediastinitis ist eine Entzündung des Mediastinums. Die akute Mediastinitis folgt in der Regel aus einer Ösophagusperforation oder einer medianen Sternotomie. Zu den Symptomen gehören starke Schmerzen im Brustkorb, Dyspnoe und Fieber. Die Diagnose wird mit Röntgenthorax oder CT bestätigt. Die Behandlung erfolgt antibiotisch (z. B. mit Clindamycin plus Ceftriaxon) und manchmal auch chirurgisch.

Die 2 häufigsten Ursachen für akute Mediastinitis sind

  • Ösophagusperforation

  • Mediane Sternotomie

Ösophagusperforation

Eine Ösophagusperforation kann als Komplikation einer Ösophagoskopie, einer Sengstaken-Blakemore-Sonde oder eines Mayo-Tubus (bei Ösophagusvarizenblutung) auftreten. Selten resultiert es aus heftigem Erbrechen (Boerhaave-Syndrom). Eine weitere mögliche Ursache ist das Schlucken ätzender Stoffen (z. B. Laugen, bestimmte Knopfbatterien). Bestimmte Pillen oder Geschwüre der Speiseröhre (z. B. bei AIDS-Patienten mit Ösophagitis) können beitragen.

Patienten mit Ösophagusperforation bieten im Allgemeinen ein akutes Krankheitsbild binnen Stunden mit starken Brustschmerzen und Dyspnoe durch die mediastinale Entzündung.

Die Diagnose ist in der Regel aufgrund der klinischen Präsentation und einer Instrumentationsgeschichte oder anderer Risikofaktoren eindeutig. Die Diagnose sollte auch bei Patienten, die sehr krank sind, Schmerzen in der Brust haben und einen Risikofaktor aufweisen könnten, den sie nicht beschreiben können (z. B. bei berauschten Patienten, die heftig erbrochen haben, sich aber nicht daran erinnern können, und bei preverbalen Kindern, die eine Knopfbatterie verschluckt haben könnten), in Betracht gezogen werden. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Luft im Mediastinum in der Röntgenthoraxaufnahme oder im CT bestätigt.

Die Therapie erfolgt mit parenteralen Antibiotika, die gegen die orale und GI-Flora effektiv sein sollten (z. B. Clindamycin 450 mg i.v. alle 6 h plus Ceftriaxon 2 g einmal täglich über mindestens 2 Wochen). Patienten, die eine schwere Mediastinitis mit pleuraler Effusion oder Pneumothorax haben, benötigen eine notfallmäßige mediastinale operative Exploration mit primärem Verschluss des Ösophagusrisses und Drainage von Pleura und Mediastinum.

Mediane Sternotomie

Bei ca. 1% der Fälle diese Prozedur kommt es durch Mediastinitis zu Komplikationen. Die Patienten stellen sich am häufigsten mit Wunddrainage oder Sepsis vor. Die Diagnose basiert auf dem Nachweis infizierter Flüssigkeit mittels Aspiration durch das Sternum. Die Therapie besteht in einer sofortigen chirurgischen Drainage, Débridement und parenteralen Breitspektrumantibiotika. Die Mortalität beträgt in manchen Studien bis zu 50%.

Chronisch fibrosierende Mediastinitis

Die Erkrankung wird normalerweise durch Tuberkulose oder Histoplasmose verursacht, kann jedoch auch bei Sarkoidose, Silikose oder anderen Pilzerkrankungen auftreten. Es entwickelt sich eine starke fibrotische Reaktion, die zur Kompression mediastinaler Strukturen und zum Vena-cava-superior-Syndrom, einer Trachealverengung oder zur Obstruktion von Pulmonalarterien oder -venen führen kann.

Die Diagnose stützt sich auf CT. Liegt eine Tuberkulose zugrunde, ist eine tuberkulostatische Therapie indiziert. Ansonsten ist keine bekannte Behandlung förderlich, aber die Insertion von Gefäß- oder Atemwegs-Stents kann in Betracht gezogen werden.

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