Hypersensitivitätspneumonitis

Alle Fälle von Hypersensitivitätspneumonitis resultieren aus einer immunologischen Reaktion, die nach der Exposition gegenüber einem fremden Antigen auftritt, häufig bei Personen, die eine gewisse genetische Suszeptibilität aufweisen. Mehr als 300 Antigene sind als Auslöser für eine Hypersensitivitätspneumonitis identifiziert worden. Antigene, denen man bei landwirtschaftlicher Tätigkeit, im Kontakt mit Vögeln oder durch Wasserkontamination begegnet, machen etwa 75 % der Fälle aus.

Die Antigene werden oft nach Art und Beruf unterschieden (siehe Tabelle Beispiele für Hypersensitivitätspneumonitis); der Prototyp einer EAA ist die Farmer-Lunge, die durch das Einatmen von Heustäuben, die thermophile Aktinomyzeten enthalten, verursacht wird. Es besteht eine beachtliche Überlappung zwischen EAA und chronischer Bronchitis bei Landwirten. Unabhängig vom Raucherstatus tritt die chronische Bronchitis bei diesen viel häufiger auf, ist mit einer Exposition mit thermophilen Aktinomyzeten verbunden und führt zu EAA-ähnlichen Untersuchungsbefunden.

Die Erkrankung scheint eine Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion darzustellen, bei der wiederholte Antigenexposition bei genetisch prädisponierten Personen zu einer akuten oder subakuten Entzündung führt, gefolgt von chronischer Entzündung und Fibrose. Anfangs, in der akuten Phase, herrschen neutrophile und mononukleäre Alveolitis vor. Anschließend, in der subakuten Phase, zielen interstitielle Th1- und Th17-Lymphozyteninfiltrationen sowie die Bildung und Ablagerung von Immunkomplexen auf das fremde Antigen ab. In chronischeren Fällen können granulomatöse Reaktionen aufgrund des Zustroms von CD4+ Th1-Zellen auftreten (ähnlich wie bei der Pathogenese von Sarkoid- oder tuberkulösen Granulomen). Schließlich kann bei fortgesetzter Exposition das Eindringen von Fibroblasten zu Fibrose mit Bronchiolusobliteration führen. Die primäre Aufgabe der Immunantwort scheint darin zu bestehen, das schädliche Antigen zu eliminieren oder, falls dies nicht gelingt, es zu isolieren. Bestimmte genetische Polymorphismen, wie beispielsweise MUC5B, können das Risiko eines Patienten für die Entwicklung einer Hypersensitivitätspneumonitis beeinflussen und zu einer erhöhten Morbidität der Erkrankung beitragen (1).

Im Blut zirkulierende IgG-Präzipitine (auf Antigene sensibilisierte Antikörper) scheinen keine primäre ätiologische Rolle zu spielen. Eine positive Allergieanamnese (wie Asthma und Heuschnupfen) ist kein prädisponierender Faktor. Zigarettenrauchen scheint die Krankheitsentwicklung zu verzögern oder zu verhindern, vielleicht durch eine Down-Regulation der pulmonalen Immunantwort auf inhalierte Antigene. Hat sich die Erkrankung jedoch einmal etabliert, führt Rauchen zu Exazerbationen.

Die Hypersensitivitätspneumonitis ähnelt im klinischen Erscheinungsbild anderen Krankheiten mit anderer Pathophysiologie.

• Das toxische Syndrom durch organische Stäube (pulmonale Mykotoxikose, Getreidefieber), z. B., ist ein Syndrom, das mit Fieber, Schüttelfrost, Muskelschmerzen und Dyspnoe einhergeht, keine Sensibilisierung erfordert und durch Inhalation toxischer Stäube von Pilzen oder andere Kontaminationen organischer Stäube verursacht werden soll.

• Die Silobefüller-Erkrankung kann zu respiratorischer Insuffizienz, akutem Atemnotsyndrom (ARDS) und Bronchiolitis obliterans oder Bronchitis führen, ist jedoch durch die Inhalation giftiger Stickoxide verursacht, die durch frisch fermentierte Mais- oder Alfalfa-Silage entstehen.

• Berufsbedingtes Asthma verursacht Dyspnoe bei zuvor sensibilisierten Personen gegenüber einem eingeatmeten Antigen, doch Merkmale wie Atemwegsobstruktion, eosinophile Infiltration der Atemwege sowie eine fehlende Anamnese von Kontakt oder Exposition und daraus resultierende Unterschiede in den auslösenden Antigenen helfen, es von der Hypersensitivitätspneumonitis zu unterscheiden.

Die Symptomatik hängt von der Art des Ausbruchs ab

• Akut (Tage)

• Subakut (Wochen)

• Chronisch (Monate bis Jahre)

Nur ein kleiner Anteil der exponierten Personen entwickelt Symptome meist erst nach Wochen bis Monaten der Exposition und Sensibilisierung.

• Hochauflösende CT (HRCT)

• Lungenfunktionsprüfungen

• Serologische Tests auf antigenspezifische Immunglobuline

• Bronchoalveoläre Lavage

• Histologische Untersuchung

Die Diagnose der Hypersensitivitätspneumonitis erfordert einen hohen Grad an Verdacht bei Patienten mit entsprechenden Symptomen und einer passenden beruflichen, freizeitlichen oder häuslichen Exposition in der Anamnese. Hypersensitivitätspneumonitis muss bei Patienten mit neu identifizierter interstitieller Lungenerkrankung in Betracht gezogen werden (1, 2). Hochauflösende CT wird durchgeführt, um die charakteristischen radiologischen Befunde zu identifizieren. Lungenfunktionstests können ebenfalls durchgeführt werden, um den Grad der Atembeeinträchtigung zu beurteilen. Serum-Antigen-spezifisches Immunglobulin (Ig) G oder IgA gegen vermutete Antigene kann nachgewiesen werden, jedoch ist deren diagnostischer Nutzen begrenzt und ein negatives Ergebnis schließt die Diagnose nicht aus (1). Bronchoalveoläre Lavage und/oder Lungenbiopsie können notwendig sein, wenn die Ergebnisse nicht aussagekräftig sind. Das Spektrum der Differenzialdiagnosen ist umfangreich und umfasst umweltbedingte Lungenerkrankungen, Sarkoidose, Bronchiolitis obliterans, systemische rheumaassoziierte Lungenerkrankung sowie andere interstitielle Lungenerkrankungen.

Zu den Hinweisen in der Anamnese gehören:

• Wiederkehrende atypische Pneumonien

• Symptombeginn nach einem Jobwechsel oder Umzug in ein neues Zuhause

• Whirlpool, Sauna, Schwimmbad oder andere Quellen von stehendem Wasser oder Wasserschaden zu Hause oder regelmäßigen Kontakt damit anderswo

• Vögel als Haustiere

• Arbeit auf einem Bauernhof

• Tätigkeiten in bestimmten Branchen (z. B. Holzverarbeitung, Käse-, Wein- oder Brotherstellung, Tierhaltung, Textilindustrie)

• Exazerbation und Linderung der Symptome in und außerhalb spezieller Umgebungen

Die körperliche Untersuchung ist zur Diagnosestellung oft wenig hilfreich, obwohl abnorme Lungengeräusche (z. B. inspiratorische Quietschgeräusche, basale Rasselgeräusche) und Trommelschlegelfinger vorhanden sein können.

Bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren werden üblicherweise bei Patienten mit entsprechender Anamnese, Symptomen und Beschwerden durchgeführt.

Eine Röntgenthoraxaufnahme ist zur Diagnostik weder sensitiv noch spezifisch und bei Patienten mit akuten und subakuten Formen häufig unauffällig. Vor allem in symptomatischen Fällen können retikuläre und noduläre Zeichnungen vorhanden sein. Die Röntgenbilder von Patienten mit chronischer Erkrankung zeigen häufiger retikuläre und noduläre Zeichnungen in den Oberlappen mit reduziertem Lungenvolumen und wabigem Umbau, ähnlich wie bei der idiopathischen Lungenfibrose.

Bild

Die hochauflösende CT ist die bevorzugte Bildgebungsmethode zur Beurteilung von Parenchymveränderungen bei Hypersensitivitätspneumonitis und zeigt mit größerer Wahrscheinlichkeit Anomalien als die Standard-Computertomographie oder Röntgenaufnahmen (2).

Bei akuter und subakuter Hypersensitivitätspneumonitis sind die typischsten HRCT-Befunde zentrilobuläre Mikronoduli, die in der Regel einen Durchmesser von weniger als 3 mm haben und meist in der Nähe der zentralen Atemwege dieser Lobuli lokalisiert sind. Gelegentlich ist eine Milchglastrübung (Attenuierung) der vorherrschende oder sogar einzige Befund. Normalerweise ist diese diffus verteilt, manchmal kann jedoch die Peripherie des zweiten Läppchens ausgespart sein. Areale mit vermehrter Strahlentransparenz, ähnlich wie bei Bronchiolitis obliterans, können bei einigen Patienten ein hervorstechendes Merkmal sein (z. B. mosaikförmig angeordnete Transparenzminderung mit retinierter Luft im exspiratorischen Hochauflösende CT).

Bei chronischer Hypersensitivitätspneumonitis gibt es Befunde einer Lungenfibrose, die Lappenvolumenverlust, lineare oder retikuläre Opazitäten, Honigwabenmuster und Traktionsbronchiektasen umfassen. Zentrilobuläre Mikronoduli, milchglasartige Trübungen und Bereiche mit erhöhter Transparenz können auftreten, sind jedoch weniger ausgeprägt. Einige Patienten mit chronischer Hypersensitivitätspneumonitis, die nicht rauchen, weisen Befunde eines Emphysems der oberen Lungenlappen auf. Eine mediastinale Lymphadenopathie ist ungewöhnlich, wodurch die Hypersensitivitätspneumonitis von einer Sarkoidose differenziert werden kann.

• Antigenidentifikation und -vermeidung

• Glukokortikoide

• Manchmal antifibrotische Therapie

Die Behandlung der akuten oder subakuten Hypersensitivitätspneumonitis erfolgt mit Glukokortikoiden, in der Regel hochdosiertem Prednison für 1 bis 2 Wochen, die anschließend in den nächsten Wochen bis zum Absetzen des Medikaments ausgeschlichen werden. Dieses Therapieregime führt zur Besserung der initialen Symptomatik, scheint jedoch den langfristigen Krankheitsverlauf nicht zu beeinflussen.

Die Behandlung der chronischen Hypersensitivitätspneumonitis erfolgt in der Regel mit längeren Behandlungszyklen von niedrig dosiertem Prednison als Erhaltungstherapie mit Ausschleichen abhängig vom klinischen Ansprechen. Einige Patienten benötigen kortikosteroidschonende Mittel (z. B. Mycophenolat-Mofetil, Azathioprin) zur Langzeitbehandlung.

Bei Patienten mit progressiver Fibrose trotz immunsuppressiver Therapie kann eine antifibrotische Therapie in Betracht gezogen werden. Nintedanib, ein Tyrosinkinase-Inhibitor, scheint den Rückgang der Lungenfunktion bei Patienten mit fortschreitender Lungenfibrose, einschließlich solcher mit chronischer Hypersensitivitätspneumonitis, zu verlangsamen (1). Pirfenidon, ein weiteres antifibrotisches Medikament, wird manchmal als Alternative eingesetzt, wenn Nintedanib nicht vertragen wird. Bei der Hypersensitivitätspneumonitis wurde dies weniger gut untersucht, aber es kann auch das Fortschreiten der Lungenerkrankung verlangsamen (2).

Die pathologischen Veränderungen der akuten Hypersensitivitätspneumonitis sind komplett reversibel, wenn sie frühzeitig erkannt werden und die Antigenexposition beendet wird. Die akute Erkrankung verläuft bei Antigenkarenz selbstlimitierend; die Symptomatik bessert sich normalerweise innerhalb von Stunden. Nichtfibrotische Formen der subakuten Hypersensitivitätspneumonitis haben im Allgemeinen eine günstige Prognose, wenn das auslösende Antigen identifiziert und eine Exposition vermieden wird. Die Prognose ist für Patienten mit fibrotischer Hypersensitivitätspneumonitis weniger günstig. Bei chronischer Erkrankung ist die Fibrose in der Regel irreversibel und kann fortschreiten, auch wenn der Patient dem Antigen nicht mehr ausgesetzt ist.

Die wichtigste Aspekt der Langzeitbehandlung von von Hypersensibilitätspneumonitis besteht in Meidung der Antigenexposition. Eine vollkommene Veränderung der Umgebung ist selten realistisch. Das gilt insb. für Landwirte und andere Arbeiter. Hier können Maßnahmen zur Staubvermeidung (wie z. B. Befeuchtung des Kompostes vor dem Aufwühlen) oder die Verwendung von Luftfiltern oder Schutzmasken wirksam sein. Um das Wachstum antigener Mikroorganismen zu verhindern (z. B. in Heu oder Zuckerrohr), können Fungizide eingesetzt werden. Die langfristige Sicherheit dieser Maßnahme ist jedoch unbekannt. Sorgfältige Reinigung von feuchten Belüftungssystemen, Entsorgung feuchter Teppiche und die Aufrechterhaltung einer niedrigen Luftfeuchtigkeit durch Entfeuchter sind unter manchen Umständen ebenfalls effektiv. Die Patienten müssen jedoch darüber informiert werden, dass diese Maßnahmen unzureichend sein können, wenn die Exposition fortbesteht.