Die exogen allergische Alveolitis ist eine mit Husten, Dyspnoe und Müdigkeit einhergehende Erkrankung, die durch eine Sensibilisierung und nachfolgende Überempfindlichkeit auf Umweltantigene (häufig berufliche oder häusliche) verursacht wird. Es gibt akute, subakute und chronische Verläufe; alle Formen sind durch eine akute interstitielle Entzündung und die Entwicklung von Granulomen und Fibrose bei Langzeitexposition gekennzeichnet. Die Diagnose wird anhand einer Kombination von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Bildgebung, BAL und Biopsie gestellt. Die Kurzzeitbehandlung erfolgt mit Kortikosteroiden; die Langzeitbehandlung besteht in der Vermeidung von Antigenen und, bei Vorliegen einer Fibrose, häufig in einer Immunsuppression.
(Siehe auch Übersicht über interstitielle Lungenerkrankungen)
Ätiologie der Hypersensitivitätspneumonitis
Mehr als 300 Antigene sind als Auslöser für eine Hypersensitivitätspneumonitis identifiziert worden. Etwa 75% der Fälle sind auf Antigene zurückzuführen, die in der Landwirtschaft, bei Vögeln und in kontaminiertem Wasser vorkommen.
Die Antigene werden oft nach Art und Beruf unterschieden (siehe Tabelle Beispiele für Hypersensitivitätspneumonitis); der Prototyp einer EAA ist die Farmer-Lunge, die durch das Einatmen von Heustäuben, die thermophile Aktinomyzeten enthalten, verursacht wird. Es besteht eine beachtliche Überlappung zwischen EAA und chronischer Bronchitis bei Landwirten. Unabhängig vom Raucherstatus tritt die chronische Bronchitis bei diesen viel häufiger auf, ist mit einer Exposition mit thermophilen Aktinomyzeten verbunden und führt zu EAA-ähnlichen Untersuchungsbefunden.
Pathophysiologie der Hypersensitivitätspneumonitis
Die Erkrankung scheint eine allergische Reaktion vom Typ III und Typ IV zu sein, bei der wiederholte Exposition mit Antigenen bei genetisch prädisponierten Menschen zu einer akuten neutrophilen und mononukleären Alveolitis führt, gefolgt von einer interstitiellen lymphozytären Infiltration und granulomatösen Reaktion. Bei Dauerexposition kann eine Fibrose mit Obliteration der Bronchiolen auftreten.
Im Blut zirkulierende Präzipitine (auf Antigene sensibilisierte Antikörper) scheinen eine primäre ätiologische Rolle zu spielen. Eine positive Allergieanamnese (wie Asthma und Heuschnupfen) ist kein prädisponierender Faktor. Zigarettenrauchen scheint die Krankheitsentwicklung zu verzögern oder zu verhindern, vielleicht durch eine Down-Regulation der pulmonalen Immunantwort auf inhalierte Antigene. Hat sich die Erkrankung jedoch einmal etabliert, führt Rauchen zu Exazerbationen.
Die Hypersensitivitätspneumonitis ähnelt im klinischen Erscheinungsbild anderen Krankheiten mit anderer Pathophysiologie.
Das toxische Syndrom durch organische Stäube (pulmonale Mykotoxikose, Getreidefieber), z. B., ist ein Syndrom, das mit Fieber, Schüttelfrost, Muskelschmerzen und Dyspnoe einhergeht, keine Sensibilisierung erfordert und durch Inhalation toxischer Stäube von Pilzen oder andere Kontaminationen organischer Stäube verursacht werden soll.
Die Silobefüller-Erkrankung kann zu respiratorischer Insuffizienz, akutem Atemnotsyndrom (ARDS) und Bronchiolitis obliterans oder Bronchitis führen, ist jedoch durch die Inhalation giftiger Stickoxide verursacht, die durch frisch fermentierte Mais- oder Alfalfa-Silage entstehen.
Berufsbedingtes Asthma führt bei auf inhalative Antigene sensibilisierten Menschen zu Dyspnoe. Befunde wie Obstruktion, Atemwegseosinophilie und sich unterscheidende auslösende Antigene ermöglichen die Differenzierung von einer EAA.
Symptome und Anzeichen von Hypersensitivitätspneumonitis
Die Symptomatik hängt von der Art des Ausbruchs ab
Akuttherapie
Chronisch
subakut
Nur ein kleiner Anteil der exponierten Personen entwickelt Symptome meist erst nach Wochen bis Monaten der Exposition und Sensibilisierung.
Akute Hypersensitivitätspneumonitis
Die akute Erkrankung tritt bei zuvor sensibilisierten Personen bei akuter Exposition gegenüber hochkonzentrierten Antigenen auf und manifestiert sich 4–8 Stunden nach der Exposition mit Fieber, Schüttelfrost, Husten, beidseitigem würgeähnlichem thorakalem Engegefühl und Dyspnoe. Kachexie, Übelkeit und Erbrechen können ebenfalls vorhanden sein. Bei der körperlichen Untersuchung werden Tachypnoe, diffuse fein- bis mittelblasige inspiratorische RG und meistens kein Giemen auskultiert.
Chronische Hypersensitivitätspneumonitis
Die chronische Erkrankung tritt bei Personen mit langzeitiger niedrigkonzentrierter Antigenexposition auf (wie bei Vogelbesitzern) und beginnt schleichend über Monate bis Jahre mit Belastungsdyspnoe, produktivem Husten, Müdigkeit und Gewichtsverlust. Nur wenige Untersuchungsbefunde sind zu finden; selten treten Trommelschlägelfinger auf; Fieber fehlt. In fortgeschrittenen Fällen verursacht die Lungenfibrose zu Symptomen und Beschwerden einer Rechtsherzinsuffizienz und/oder respiratorischen Insuffizienz.
Subakute Hypersensitivitätspneumonitis
Die subakute Erkrankung steht zwischen den akuten und chronischen Formen und manifestiert sich entweder als Husten, Dyspnoe, Müdigkeit und Anorexie, die sich innerhalb über Tage bis Wochen entwickeln, oder als akute Symptome, die sich mit chronischen überlagern.
Diagnose von Hypersensitivitätspneumonitis
Hochauflösende CT (HRCT)
Lungenfunktionsprüfungen
Bronchoalveoläre Lavage
Histologische Untersuchung und serologische Tests
Die Diagnosestellung der Hypersensibilitätspneumonie erfordert eine hohe Rate an Verdachtsmomenten bei Patienten mit entsprechenden Symptomen und einer passenden beruflichen, nebenberuflichen oder häuslichen Exposition in der Vergangenheit. Hypersensitivitätspneumonitis muss bei Patienten mit neu identifizierter interstitieller Lungenerkrankung in Betracht gezogen werden (1). HRCT und Lungenfunktionstests werden routinemäßig durchgeführt. Bronchoalveoläre Lavage und Lungenbiopsie können notwendig sein, wenn die Ergebnisse nicht aussagekräftig sind. Das Spektrum der Differenzialdiagnosen ist umfangreich und umfasst umweltbedingte Lungenerkrankungen, Sarkoidose, Bronchiolitis obliterans, systemische rheumaassoziierte Lungenerkrankung sowie andere interstitielle Lungenerkrankungen.
Zu den Hinweise in der Anamnese gehören
Wiederkehrende atypische Pneumonien
Symptombeginn nach einem Jobwechsel oder Umzug in ein neues Zuhause
Whirlpool, Sauna, Schwimmbad oder andere Quellen von stehendem Wasser oder Wasserschaden zu Hause oder regelmäßigen Kontakt damit anderswo
Vögel als Haustiere
Exazerbation und Linderung der Symptome in und außerhalb spezieller Umgebungen
Die körperliche Untersuchung ist diagnostisch oft nicht wegweisend, obwohl pathologische Atemgeräusche und Trommelschlägelfinger vorhanden sein können.
Bildgebende Verfahren
Bildgebende Verfahren werden üblicherweise bei Patienten mit entsprechender Anamnese, Symptomen und Beschwerden durchgeführt.
Eine Röntgenthoraxaufnahme ist zur Diagnostik weder sensitiv noch spezifisch und bei Patienten mit akuten und subakuten Formen häufig unauffällig. Vor allem in symptomatischen Fällen können retikuläre und noduläre Zeichnungen vorhanden sein. Die Röntgenbilder von Patienten mit chronischer Erkrankung zeigen häufiger retikuläre und noduläre Zeichnungen in den Oberlappen mit reduziertem Lungenvolumen und wabigem Umbau, ähnlich wie bei der idiopathischen Lungenfibrose.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Harold R. Collard, MD.
In der hochauflösenden CT werden pathologische Veränderungen häufiger gefunden, sodass das HRCT zur Darstellung parenchymaler Veränderungen bei EAA inzwischen zum diagnostischen Standard geworden ist. Der typischste Befund im HRCT bei akuten und subakuten Krankheiten ist der Nachweis zahlreicher schlecht abgrenzbarer kleinster zentrilobulärer Knötchen. Gelegentlich ist Milchglastrübung der auffälligste oder einzige Befund. Normalerweise ist diese diffus verteilt, manchmal kann jedoch die Peripherie des zweiten Läppchens ausgespart sein. Areale mit vermehrter Strahlentransparenz, ähnlich wie bei Bronchiolitis obliterans, können bei einigen Patienten ein hervorstechendes Merkmal sein (z. B. mosaikförmig angeordnete Transparenzminderung mit retinierter Luft im exspiratorischen HRCT).
Bei der Hypersensitivitätspneumonitis treten Befunde einer Lungenfibrose auf (z. B. vermindertes Lappenvolumen, lineare/retikuläre Zeichnung oder Wabenlunge), und es können zentrilobuläre Knoten vorhanden sein. Bei manchen nichtrauchenden Patienten mit Hypersensitivitätspneumonitis findet sich ein Emphysem in den Oberlappen. Eine mediastinale Lymphadenopathie ist ungewöhnlich, wodurch die Hypersensitivitätspneumonitis von einer Sarkoidose differenziert werden kann.
Lungenfunktionsprüfungen
Lungenfunktionstests sollten als Bestandteil der Routinediagnostik bei Verdacht auf Hypersensitivitätspneumonitis durchgeführt werden. Das Syndrom kann obstruktive, restriktive oder gemischte Ventilationsstörungen verursachen. Eine fortgeschrittener Erkrankung verursacht am häufigsten Restriktion (verminderte Lungenvolumina), verminderte CO-Diffusionskapazität (DLCO) und Hypoxämie. Obstruktion ist bei akuter Erkrankung ungewöhnlich, kann sich aber bei chronischen Formen entwickeln.
Bronchoalveoläre Lavage
Die Ergebnisse der bronchoalveolären Lavage sind selten diagnosespezifisch, jedoch oft Bestandteil der Diagnostik bei chronischen respiratorischen Symptomen und pathologischer Lungenfunktion. Typisch für die Erkrankung ist eine Lymphozytose in der Lavageflüssigkeit (> 40%) mit einem CD4++/CD8++-Quotienten < 1,0 (der normale Quotient des ± Standardfehlers des Mittelwerts = 2,3 ± 0,2); im Gegensatz dazu ist eine Lymphozytose mit Überwiegen der CD4+ -Zellen (Quotient > 1,0) eher typisch für Sarkoidose. Andere mögliche Untersuchungsergebnisse sind Mastzellen > 1% (nach akuter Exposition) und Erhöhung von Neutrophilen und Eosinophilen.
Der Lymphozytentransformationstest ist ein in- vitro-Test-Sensibilisierungstest und ist besonders hilfreich, um Sensibilisierung auf Metalle zu erkennen. Der Test kann mit peripherem Blut durchgeführt werden, besser aber mit Bronchiallavage-Flüssigkeit. In diesem Test werden die Lymphozyten des Patienten möglichen Antigenen ausgesetzt. Wenn sich die Lymphozyten in Blasten umwandeln und proliferieren, wurden sie (und damit der Patienten), zuvor gegen dieses Antigen sensibilisiert.
Lungenbiopsie
Eine transbronchiale oder chirurgische Lungenbiopsie kann angezeigt sein, wenn nichtinvasive Tests nicht schlüssig sind. Die Befunde variieren, umfassen aber in der Regel peribronchioläre Metaplasien, schlecht ausgebildete nicht-nekrotisierende Granulome und organisierende Pneumonie. Bei chronischen Fällen kann eine Interstitielle Fibrose vorhanden sein.
Andere Funktionsprüfungen
Weitere Untersuchungen sind indiziert, wenn zusätzliche diagnostische Beweise benötigt werden, oder um andere Ursachen einer interstitiellen Lungenkrankheit aufzudecken. Zirkulierende Präzipitine (spezifische präzipitierende Antikörper auf die verdächtigten Antigene) geben Hinweise auf eine Exposition, die die Ursache der Krankheit sein kann. Jedoch ist die Anwesenheit von zirkulierenden Präzipitine weder zuverlässig noch spezifisch. Die Identifikation spezifischer präzipitierender Antigene kann ausführliche Luftuntersuchungen und/oder mikrobiologische Untersuchungen des Arbeitsplatzes durch Hygienespezialisten aus der Industrie erfordern, aber normalerweise werden Untersuchungen des Arbeitsplatzes von bekannten Quellen auslösender Antigene geleitet (z. B. Bacillus subtilis in Waschmittelfabriken).
Hauttests sind nicht hilfreich, und Eosinophilie fehlt.
Untersuchungen, die zur Aufdeckung anderer Erkrankungen geeignet sind, umfassen serologische Tests und Kulturen (für Psittakose und andere Pneumonien) sowie Bestimmung von Autoantikörpern (für die systemische rheumatische Erkrankung). Erhöhte Eosinophilenwerte können auf chronische eosinophile Pneumonien hindeuten. Eine hiläre und paratracheale Lymphknotenvergrößerung ist charakteristisch für Sarkoidose.
Diagnosehinweis
1. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, et al: Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults. An Official ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 202(3):e36–e69, 2020. doi: 10.1164/rccm.202005-2032ST
Behandlung der Hypersensitivitätspneumonitis
Kortikosteroide
Die Therapie der akuten oder subakuten Hypersensitivitätspneumonitis erfolgt mit Kortikosteroiden, normalerweise Prednison 60 mg oral 1-mal täglich über 1–2 Wochen, dann Dosisreduktion über die folgenden 2–4 Wochen bis auf 20 mg 1-mal täglich, gefolgt von wöchentlicher Reduktion um 2,5 mg bis zum völligen Absetzen. Dieses Therapieregime führt zur Besserung der initialen Symptomatik, scheint jedoch den langfristigen Krankheitsverlauf nicht zu beeinflussen.
Die Behandlung der chronischen Hypersensitivitätspneumonitis erfolgt in der Regel mit längeren Behandlungszyklen von Prednison 30–40 mg oral 1-mal täglich mit Ausschleichen abhängig vom klinischen Ansprechen. Einige Patienten benötigen kortikosteroidschonende Mittel (z. B. Mycophenolat, Azathioprin) zur Langzeitbehandlung.
Prognose für Hypersensitivitätspneumonitis
Die pathologischen Veränderungen von akutem Hypersensibilitätspneumonitis sind komplett reversibel, wenn sie frühzeitig erkannt werden und die Antigenexposition beendet wird. Die akute Erkrankung verläuft bei Antigenkarenz selbstlimitierend; die Symptomatik bessert sich normalerweise innerhalb von Stunden. Die chronische Erkrankung hat eine differenziertere Prognose: Eine Fibrose ist normalerweise irreversibel, schreitet aber eventuell nicht fort, wenn der Patient nicht mehr dem Antigen ausgesetzt wird.
Prävention von Hypersensitivitätspneumonitis
Die wichtigste Aspekt der Langzeitbehandlung von von Hypersensibilitätspneumonitis besteht in Meidung der Antigenexposition. Eine vollkommene Veränderung der Umgebung ist selten realistisch. Das gilt insb. für Landwirte und andere Arbeiter. Hier können Maßnahmen zur Staubvermeidung (wie z. B. Befeuchtung des Kompostes vor dem Aufwühlen) oder die Verwendung von Luftfiltern oder Schutzmasken wirksam sein. Um das Wachstum antigener Mikroorganismen zu verhindern (z. B. in Heu oder Zuckerrohr), können Fungizide eingesetzt werden. Die langfristige Sicherheit dieser Maßnahme ist jedoch unbekannt. Sorgfältige Reinigung von feuchten Belüftungssystemen, Entsorgung feuchter Teppiche und die Aufrechterhaltung einer niedrigen Luftfeuchtigkeit sind unter manchen Umständen ebenfalls effektiv. Die Patienten müssen jedoch darüber aufgeklärt werden, dass diese Maßnahmen nicht ausreichen, wenn die Exposition fortbesteht.
Wichtige Punkte
Eine Allergische Alveolitis ist eine Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ IV, die durch eine Vielzahl von Allergenen ausgelöst werden kann.
Bei Risikopatienten und bei Patienten mit entsprechenden Symptomen, sollte eine gründliche Anamnese hinsichtlich beruflicher, nebenberuflicher und häuslicher Exposition erfolgen.
Es werden hochauflösende CT, Lungenfunktionstests und, wenn die Diagnose unklar ist, möglicherweise bronchoalveoläre Lavage und Biopsie durchgeführt.
Die Behandlung der meisten Patienten erfolgt mit der oralen Gabe von Prednison.