Diffuse alveoläre Hämorrhagie

Die diffuse alveoläre Blutung resultiert aus einer weitverbreiteten Schädigung der kleinen Lungengefäße durch Zerstörung der alveolär-kapillären Basalmembran, was dazu führt, dass sich Blut in den Alveolen sammelt. Wenn genügend Alveolen betroffen sind, wird der Gasaustausch gestört. Die spezifische Pathophysiologie und Erscheinungsform variiert je nach Ursache.

Die drei wichtigsten pathologischen Typen der diffusen alveolären Blutung sind: pulmonale Kapillaritis, unkomplizierte Lungenblutung und diffuser Alveolarschaden. Diese Muster können sich jedoch überschneiden (d. h., eine einzelne Grunderkrankung kann Merkmale von mehr als einer dieser Histologien aufweisen) (1).

Die pulmonale Kapillaritis ist durch eine neutrophile Infiltration und Zerstörung der alveolären Kapillarwände gekennzeichnet. Sie tritt am häufigsten bei systemischen rheumatischen Erkrankungen wie ANCA-assoziierter Vaskulitis und systemischem Lupus erythematodes auf. Eine unkomplizierte Lungenblutung bezeichnet eine intraalveoläre Blutung ohne signifikante Entzündung oder Kapillaritis, die typischerweise mit Gerinnungsstörungen, der Einnahme von Antikoagulanzien oder Ursachen für einen erhöhten Druck im linken Herzbereich (z. B. Mitralstenose) einhergeht. Diffuse alveoläre Schädigung ist das histopathologische Muster, das beim akuten Atemnotsyndrom (ARDS) auftritt und mit einer alveolären Blutung einhergehen kann, bei der die Blutung im Rahmen einer weit verbreiteten alveolären Epithel- und Endothelschädigung ohne Kapillaritis oder Vaskulitis auftritt.

Viele Erkrankungen können zu einer alveolären Hämorrhagie führen; zu ihnen gehören:

• Autoimmunerkrankungen (z.B. systemische Vaskulitiden, Anti-glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM)-Erkrankung, Antiphospholipid-Syndrom)

• Herzerkrankungen (z. B. Mitralstenose)

• Gerinnungsstörungen, verursacht durch Krankheiten oder Antikoagulationsmittel

• Medikamenteninduziert (z.B. durch Propylthiouracil, Amiodaron, Methotrexat, Nitrofurantoin, Montelukast, Infliximab, Crack-Kokain)

• Hämatopoetische Stammzelltransplantation oder Organtransplantation

• Idiopathische Lungenhämosiderose

• Isolierte pauciimmune pulmonale Kapillaritis

• Pulmonale Infektionen (z. B. Hantavirusinfektion, andere Virusinfektionen)

• Toxische Exposition (z. B. Trimellithsäureanhydrid, Isocyanate, bestimmte Pestizide, Vaping)

Etwa 50% der Patienten, die die Kriterien für ein akutes Atemnotsyndrom erfüllen, weisen bei der histopathologischen Untersuchung auch eine diffuse alveoläre Schädigung auf (1).

Die Symptome und Beschwerden einer leichten diffusen alveolären Hämorrhagie sind Dyspnoe, Husten und Fieber. Hämoptysen sind häufig, können aber bei bis zu einem Drittel der Patienten fehlen (1). Einige Patienten können bei der Vorstellung eine Anämie aufweisen, aber eine anhaltende Blutung führt zu einer weiteren Abnahme des Hämatokritwertes. Viele Patienten stellen sich mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz vor, die manchmal tödlich endet.

Zu den körperlichen Untersuchungsbefunden können Tachypnoe, Hypoxämie und Knistern bei der Auskultation gehören.

Andere Manifestationen hängen von der Grunderkrankung ab (z.B. diastolisches Geräusch bei Patienten mit Mitralstenose, Purpura bei Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis).

• Bildgebende Verfahren

• Bronchoalveoläre Lavage

• Serologische und andere Tests zur Diagnose der Grunderkrankung

• Manchmal Lungenbiopsie

Die Diagnose wird durch klinische Befunde von Dyspnoe, Husten und Hämoptyse zusammen mit Befunden der Thoraxbildgebung (z.B. Röntgenaufnahmen, CT-Scan) von fleckigen oder diffusen, bilateralen alveolären Infiltraten und einem Verdacht auf diffuse alveoläre Hämorrhagie nahegelegt. Typische Befunde bei der CT-Untersuchung des Thorax sind diffuse, beidseitige milchglasartige Trübungen, die eher zentral als peripher lokalisiert sind und häufig eine subpleurale Schonung aufweisen.

Eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage wird dringend empfohlen, um die Diagnose zu unterstützen, insbesondere, wenn die Manifestationen atypisch sind oder eine Atemweg-Quelle der Hämorrhagie nicht ausgeschlossen wurde. Proben zeigen Blut mit zahlreichen Erythrozyten und Siderophagen und hämosiderinbeladenen Makrophagen; Lavageflüssigkeit wird in der Regel nach sequentieller Probenahme zunehmend hämorrhagisch.

Alveoläre Hämorrhagie

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Diese Röntgenthoraxaufnahme zeigt beidseitige alveoläre Verschattungen bei einem Patienten mit alveolärer Blutung.

By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

Diffuse alveoläre Hämorrhagie

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Hochauflösendes CT-Bild einer 28-jährigen Frau mit Antiphospholipid-Syndrom und rezidivierender diffuser Alveolarblutung. Das Bild zeigt beidseitige und fleckige alveoläre Grundglastrübungen mit subpleuraler Verschonung. Bronchoalveoläre Lavage bestätigte alveoläre Blutung.

Image courtesy of Joyce Lee, MD.

• Immunsuppressiva (z. B. Glukokortikoide, Rituximab, Cyclophosphamid, Avacopan)

• Manchmal Plasmaaustausch (z. B. bei Anti-glomerulärer Basalmembran-[Anti-GBM-]Erkrankung).

• Unterstützende Maßnahmen (z. B. zusätzliche Sauerstoffzufuhr, mechanische Beatmung)

Die Therapie besteht in der Behandlung der Ursachen. Die Behandlungsempfehlungen richten sich nach Art und Schwere der Erkrankung (1).

Immunsuppressiva werden bei vielen Patienten mit diffuser alveolärer Blutung eingesetzt, insbesondere wenn diese auf eine pulmonale Kapillaritis (z. B. ANCA-assoziierte Vaskulitis) zurückzuführen ist. Am häufigsten werden hochdosierte Glukokortikoide eingesetzt, oft in Kombination mit einer krankheitsspezifischen Zusatztherapie. Beispielsweise können Cyclophosphamid oder Rituximab zu Glukokortikoiden hinzugefügt werden, um eine diffuse alveoläre Blutung aufgrund von ANCA-assoziierter Vaskulitis oder systemischen Lupus erythematodes zu behandeln. Rituximab kann auch verwendet werden, um eine alveoläre Hämorrhagie infolge einer Anti-GBM-Erkrankung und eines Antiphospholipid-Syndroms zu behandeln. Bei Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis kann auch die Zugabe von Avacopan, einem Komplement-C5a-Rezeptorantagonisten, in Betracht gezogen werden, um die Glukokortikoidexposition zu reduzieren.

Ein Plasmaaustausch wird ebenfalls zur Behandlung der Anti-GBM-Erkrankung eingesetzt.

Mehrere Studien haben den erfolgreichen Einsatz von rekombinantem aktivierten Humanfaktor VII bei der Behandlung schwerer nicht ansprechender alveolärer Hämorrhagie berichtet (2), aber eine solche Therapie ist wegen der möglichen thrombotischen Komplikationen umstritten.

Unterstützende Behandlungsmaßnahmen sind zusätzliche Sauerstoffzufuhr, Bronchodilatatoren, Umkehrung von Gerinnungsstörungen und Intubation mit Schutzstrategien wie beim akuten Atemnotsyndrom (ARDS) und bei der mechanischen Beatmung.

Die Prognose einer diffusen alveolären Hämorrhagie hängt von der zugrunde liegenden Ursache und der Schwere der Organbeteiligung ab. Immunvermittelte Ursachen für diffuse alveoläre Hämorrhagie sind in der Regel mit einer besseren Langzeitprognose assoziiert (1). Beispielsweise ergab eine retrospektive Beobachtungsstudie über einen Zeitraum von 12 Jahren, dass zwar die Gesamtmortalität bei diffuser alveolärer Blutung hoch war (37,5%), Patienten mit immunvermittelten Ursachen jedoch eine geringere Mortalität aufwiesen als Patienten mit nicht-immunen Ursachen (15,1% gegenüber 50,9%) (1).

Rezidivierende alveoläre Hämorrhagien können eine pulmonale Hämosiderose und Fibrose verursachen, die entstehen, wenn sich Ferritin in den Alveolen ansammelt und toxische Effekte ausübt. Ein Emphysem kann bei einigen Patienten mit rezidivierenden diffusen Alveolarblutungen infolge einer mikroskopischen Polyangiitis oder Granulomatose mit Polyangiitis auftreten.