Die chronisch venöse Insuffizienz ist eine Behinderung des venösen Rückstroms, die manchmal zu einem Unbehagen im Bereich der unteren Extremität, zu Ödemen und Hautveränderungen führt. Das postthrombotische (postphlebitische) Syndrom ist eine symptomatische chronische venöse Insuffizienz nach einer tiefen Venenthrombose (TVT). Die Gründe der chronisch venösen Insuffizienz sind Krankheiten, die zu venösem Hochdruck führen, üblicherweise als Folge einer Schädigung der Venen oder einer Insuffizienz der Venenklappen, wie sie (beispielsweise) nach einer tiefen Venenthrombose eintreten kann. Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und der Duplex-Sonographie gestellt. Die Behandlung besteht aus Kompression, Wundversorgung und selten chirurgischem Vorgehen. Die Prävention erfordert eine adäquate Behandlung der TVT sowie die Anwendung von Kompressionsstrümpfen.
Die Prävalenzschätzungen der chronischen Veneninsuffizienz variieren stark, was auf die Unterschiede in den Studienpopulationen zurückzuführen ist (1). Das postthrombotische Syndrom kann bis zu 50% der Patienten mit tiefer Venenthrombose (TVT) betreffen und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Das postthrombotische Syndrom kann in seiner Schwere von leichten Beinschwellungen bis zu schwächenden venösen Ulzera reichen; etwa 5 bis 23 % der Patienten entwickeln eine mittelschwere bis schwere Erkrankung. Das postthrombotische Syndrom tritt häufiger bei Patienten mit proximaleren und ausgedehnteren TVT auf, etwa bei Beteiligung der Vena femoralis communis und/oder der iliofemoralen Venen (2).
Allgemeine Literatur
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res. 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood. 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Ätiologie der chronisch venösen Insuffizienz
Der venöse Rückstrom der unteren Extremitäten hängt von der Kontraktion der Unterschenkelmuskulatur ab, die das Blut von intramuskulären (M. soleus) Sinusoiden und den Venen des M. gastrocnemius in und durch die tiefen Venen pumpt. Die Venenklappen führen zu einem zum Herzen hin gerichteten Blutstrom. Die chronisch venöse Insuffizienz tritt auf, wenn eine venöse Verlegung (z. B. bei tiefe Venenthrombose), eine Insuffizienz der Venenklappen, eine lymphatische Dysfunktion oder eine verminderte Kontraktion der um die Venen angeordneten Muskulatur (z. B. infolge einer Immobilisierung) vorliegt, die den Vorwärtsfluss der Venen vermindert und den Druck in den Venen erhöht (venöse Hypertonie).
Flüssigkeitsansammlungen in den unteren Extremitäten (z. B. bei Rechtsherzinsuffizienz) kann durch das Auslösen einer venösen Hypertonie auch dazu beitragen. Eine lang anhaltende venöse Hypertonie kann zu Gewebeödemen, Entzündung und Hypoxie und entsprechenden Symptomen führen. Der Druck kann auf oberflächliche Venen übertragen werden, wenn die Perforatorvenen, die die tiefen und oberflächlichen Venen verbinden, insuffizient werden.
Zu den häufigen Risikofaktoren für eine chronische venöse Insuffizienz gehören (1):
Tiefe Venenthrombose
Höheres Alter
Trauma
Berufe, die langes Stehen oder das Tragen schwerer Lasten erfordern
Schwangerschaft
Idiopathische Fälle werden häufig auf eine Anamnese mit versteckter tiefe Venenthrombose zurückgeführt.
Das postthrombotische Syndrom ist eine symptomatische chronische venöse Insuffizienz, die auf eine TVT folgt. Zu den Risikofaktoren für das postthrombotische Syndrom bei Patienten mit TVT gehören eine proximale Thrombose, eine rezidivierende ipsilaterale TVT und ein Body-Mass-Index (BMI) ≥ 22 kg/m2. Alter, weibliches Geschlecht und eine Östrogentherapie sind auch mit dem postthrombotischen Syndrom assoziiert.
Hinweis zur Ätiologie
1. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
Symptome und Beschwerden der chronisch venösen Insuffizienz
Die klinisch evidente chronisch venöse Insuffizienz kann keine Symptome verursachen, verursacht aber immer Anzeichen; das postthrombotische Syndrom verursacht immer Symptome. Beide Krankheiten sind bedeutsam, da ihre Symptome die einer akuten tiefe Venenthrombose imitieren können und beide zu einer erheblichen Einschränkung der körperlichen Aktivität und der Lebensqualität führen können.
Die Symptome, Schwellung, Schweregefühl, Schmerzen, Krämpfe, Müdigkeit und Parästhesien in den Beinen, verschlechtern sich beim Stehen oder Gehen und verbessern sich in Ruhe oder beim Hochlegen der Beine. Juckreiz kann die Hautveränderungen begleiten. Die Anzeichen sind vielfältig: keine Veränderungen bis hin zu Krampfadern (selten), Ödemen bis hin zu Stauungsdermatitis an den Unterschenkeln und den Knöcheln mit oder ohne Ulzeration (siehe Tabelle ). Bei Kompression kann der Unterschenkel schmerzen.
Klinische Klassifizierung der chronischen Veneninsuffizienz
Klasse | klinische Zeichen |
|---|---|
C0 | Keine klinischen Anzeichen von Venenerkrankungen |
C1 | Telangiektatische oder retikuläre Venen* |
C2 | Varikosis* C2r: Rezidivierende Krampfadern |
C3 | Ödem |
C4 | Hautveränderungen durch venöse Stase C4a: Pigmentierung oder Ekzem C4b: Lipodermatosklerose† oder Atrophie blanche‡ C4c: Corona phlebectatica§ |
C5 | Verheiltes venöses Ulkus |
C6 | Aktives venöses Ulkus C6r: Rezidivierendes aktives venöses Ulkus |
*Kann idiopathisch, ohne chronische venöse Insuffizienz, auftreten. | |
† Entzündung mit Verhärtung, Verfärbung und Ödem | |
‡ Kleine, weiße eingesunkene Narben | |
§ Fächerförmiges Muster kleiner intradermaler Venen am medialen oder lateralen Knöchel und Fuß | |
Data from Lurie F, Passman M, Meisner M, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-352. doi:10.1016/j.jvsv.2019.12.075 | |
Die venöse Stauungsdermatitis besteht aus Erythem, Hyperpigmentierung, Induration, venöser Ektasie, Lipodermatosklerose (fibrosierende subkutane Pannikulitis), Lichenifikation und venösen Stauungsulzera. Erytheme können bei dunkler Haut schwer zu erkennen sein.
Chronische Stauungsdermatitis kann als fibrotische Hautverdickung und Hyperpigmentierung auftreten. Die Veränderungen sind sowohl bei leicht pigmentierter Haut (oben) als auch bei dunkel pigmentierter Haut (unten) charakteristisch, wobei sie auf dem unteren Foto ausgeprägter erscheinen.
Eine Atrophie blanche ist eine sternförmige weiße Narbe, die sich nach der Abheilung eines Ulkus bildet.
BELMONTE/VABRES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Die venösen Stauungsulzera können sich spontan entwickeln oder nachdem die betroffene Haut gekratzt oder verletzt wird. Sie treten typischerweise um die medialen Malleoli auf, sind meist flach und feucht und können übel riechend (besonders wenn sie schlecht versorgt werden) oder schmerzhaft sein. Sie penetrieren nicht die tiefen Faszien. Im Gegensatz dazu exponieren Ulzera infolge einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit letztlich die Sehnen oder den Knochen.
Zur venösen Stase gehören Lichenifikation und Hyperpigmentierung. Oberhalb des Malleolus medialis entwickelt sich ein flaches Ulkus.
Zur venösen Stase gehören Lichenifikation und Hyperpigmentierung. Oberhalb des Malleolus medialis entwickelt sich ein f
© Springer Science+Business Media
Dieses große venöse Stauungsulkus ist von einer bulligen Induration umgeben.
Dieses große venöse Stauungsulkus ist von einer bulligen Induration umgeben.
© Springer Science+Business Media
Venöse Stauungsgeschwüre entwickeln sich als Folge einer unzureichend behandelten Stauungsdermatitis; sie können schnell den ersten Anzeichen einer Stauungsdermatitis folgen.
Venöse Stauungsgeschwüre entwickeln sich als Folge einer unzureichend behandelten Stauungsdermatitis; sie können schnel
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Zur venösen Stase gehören Lichenifikation und Hyperpigmentierung. Oberhalb des Malleolus medialis entwickelt sich ein flaches Ulkus.
Zur venösen Stase gehören Lichenifikation und Hyperpigmentierung. Oberhalb des Malleolus medialis entwickelt sich ein f
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Dieses große venöse Stauungsulkus ist von einer bulligen Induration umgeben.
Dieses große venöse Stauungsulkus ist von einer bulligen Induration umgeben.
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Venöse Stauungsgeschwüre entwickeln sich als Folge einer unzureichend behandelten Stauungsdermatitis; sie können schnell den ersten Anzeichen einer Stauungsdermatitis folgen.
Venöse Stauungsgeschwüre entwickeln sich als Folge einer unzureichend behandelten Stauungsdermatitis; sie können schnel
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Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ein Beinödem ist meist unilateral oder asymmetrisch; bilaterale symmetrische Ödeme resultieren eher durch eine systemische Krankheit (z. B. Herzinsuffizienz, Hypalbuminämie) oder durch bestimmte Medikamente (z. B. Kalziumantagonisten).
Im Allgemeinen, außer wenn die unteren Extremitäten adäquat versorgt werden, haben Patienten mit irgendeiner Manifestationen der chronisch venösen Insuffizienz oder des postthrombotischen Syndroms auch ein erhöhtes Risiko, dass sie sich zu einer fortgeschrittenen Erkrankung entwickeln.
Diagnose der chronischen venösen Insuffizienz
Anamnese und körperliche Untersuchung
Sonographie, um tiefe Venenthrombose auszuschließen
Die Diagnose wird üblicherweise basierend auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt. Der Villalta‑Score, ein klinisches Bewertungssystem, das 5 Symptome (Schmerz, Krämpfe, Schweregefühl, Pruritus, Parästhesien) und 6 klinische Zeichen (Ödem, Hyperpigmentierung, Induration, venöse Ektasie, wegdrückbare Rötung, Schmerz bei Wadenkompression) auf einer Skala von 0 (fehlend oder minimal) bis 3 (schwer) einstuft, ist ein effektives diagnostisches Instrument zur Beurteilung des Schweregrades (1, 2, 3, 4). Punktewerte von 5 bis 14 bei zwei Untersuchungen im Abstand von ≥ 6 Monaten zeigen eine milde bis moderate Form, Punktewerte ≥ 15 zeigen eine schwere Form der Erkrankung an.
Eine Duplex-Sonographie der unteren Extremitäten kann dabei eine tiefe Venenthrombose zuverlässig ausschließen oder bestätigen. Das Fehlen von Ödemen und ein reduzierter Knöchel-Brachial-Index deuten eher auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit als auf eine chronisch venöse Insuffizienz oder ein postthrombotisches Syndrom hin.
Literatur zur Diagnose
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
2. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3. Ng S, Rodger MA, Ghanima W, et al. External Validation of the Patient-Reported Villalta Scale for the Diagnosis of Postthrombotic Syndrome. Thromb Haemost. 2022;122(8):1379-1383. doi:10.1055/a-1738-1313
4. O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):3S-59S. doi:10.1016/j.jvs.2014.04.049
Behandlung der chronisch venösen Insuffizienz
Elevation
Kompression mit Bandagen, Strümpfen und/oder pneumatischen Geräten
Bewegungstraining
Topische Therapie
Behandlung der Sekundärinfektion, wenn vorhanden
Mitunter chirurgische und endovaskuläre Verfahren
Gewichtsreduktion, regelmäßige körperliche Aktivität und eine Reduktion der Natriumzufuhr können Patienten mit bilateraler chronischer venöser Insuffizienz zugutekommen (1). Eine Gewichtsreduktion kann zudem die venöse Hypertonie lindern, indem sie die begleitende Schlafapnoe und die Rechtsherzinsuffizienz verringert. Übungen zur Kräftigung der Beine sowie aerobes Training, vorzugsweise im Rahmen eines betreuten Programms, können ebenfalls für Patienten mit postthrombotischem Syndrom von Nutzen sein (2).
Die Hochlagerung des Beines über das Niveau des rechten Vorhofs vermindert die venöse Hypertonie und das Ödem; dies ist bei allen Patienten angezeigt und sollte mindestens dreimal pro Tag für ≥ 30 Minuten durchgeführt werden. Viele Patienten können diesen Zeitplan jedoch tagsüber nicht zuverlässig einhalten.
Kompression wird zur Behandlung und Prävention der Folgen der chronischen venösen Insuffizienz (z. B. Ödeme, venöse Ulzera) empfohlen und kann bei allen Patienten eingesetzt werden (1, 2). Obwohl die Datenlage hinsichtlich der Frage, ob Kompressionsstrümpfe das postthrombotische Syndrom verhindern, uneinheitlich ist, sind sie nützlich, um Symptome wie Schwellungen, Schmerzen und Engegefühl, die nach einer tiefen Venenthrombose auftreten können, zu verringern (2).
Elastische Bandage werden zunächst benutzt, bis das Ödem und die Ulzera verschwinden und das Bein sich stabilisiert; kommerzielle Kompressionsstrümpfe werden dann benutzt. Strümpfe mit einem distalen Umfangsdruck von 20 bis 30 mmHg sind bei kleineren varikösen Venen und leichter chronisch venöser Insuffizienz indiziert; 30 bis 40 mmHg sind bei größeren variköse Venen und mittelschwerer bis schwerer Erkrankung indiziert. In seltenen Fällen kann ein höherer Kompressionsdruck (z. B. > 40 mmHg) verwendet werden, der aber möglicherweise nicht über einen längeren Zeitraum toleriert wird. Kompressionsstrümpfe sollten beim Aufwachen des Patienten angezogen werden, bevor das Beinödem sich mit der körperlichen Aktivität verschlechtert; sie sollten den maximalen Druck an den Knöcheln entfalten und proximal abgestuft weniger Druck ausüben. Die Compliance bei dieser Behandlung ist unterschiedlich; viele Patienten halten Strümpfe für irritierend, einschränkend oder kosmetisch unerwünscht, und viele Patienten haben Schwierigkeiten, sie anzuziehen.
Die intermittierende pneumatische Kompression (IPC) benutzt eine Pumpe, um zyklisch eine Plastikhose auf- und abzublasen. Die IPC bewirkt durch eine externe Kompression das Auspressen von Blut und Flüssigkeit aus den Unterschenkeln. Sie behandelt schweres postthrombotisches Syndrom (2) und venöse Stauungsulzera wirksam, ist jedoch für eine langfristige Anwendung weniger praktikabel als Kompressionsstrümpfe.
Zu den Behandlungsmöglichkeiten bei venösen Ulzera zählen Kompressionstherapie, die orale Einnahme von Pentoxifyllin sowie topische Behandlungen (2). Es gibt keine eindeutige Evidenz dafür, dass ein Ansatz dem anderen überlegen ist, und die Behandlung sollte individuell angepasst werden. Die Hinzuziehung eines Wundversorgungsspezialisten kann bei der Behandlung hilfreich sein. Ein Unna‑Stiefel (mit Zinkoxid imprägnierte Binden), korrekt angelegt, mit Kompressionsbandagen bedeckt und wöchentlich gewechselt, ist bei einigen Patienten mit einer Ulkusheilung assoziiert (3, 4). Okklusive Verbände (z. B. Hydrokolloide wie Aluminumchlorid) bewirken ein feuchtes Milieu für die Wundheilung und fördern das Wachstum neuen Gewebes; sie können bei Ulzera mit leichtem bis mäßigem Exsudat verwendet werden, bieten aber wahrscheinlich nur einen geringen Zusatz zum einfachen Unna-Verband. Trockene Verbände sind absorbierend, weshalb sie am geeignetsten bei starker Exsudation sind.
Andere Medikamente spielen in der Routinebehandlung der chronischen venösen Insuffizienz kaum eine oder gar keine Rolle (2), obwohl viele Patienten Aspirin, topische Glukokortikoide oder Antibiotika erhalten. Diuretika sollten eher zur Behandlung einer Volumenüberladung als zur Behandlung lokaler Ödeme eingesetzt werden. Falls sie eingesetzt werden, sind Thiazide und Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten den Schleifendiuretika vorzuziehen, da sie die venöse Compliance erhöhen können (1).
Chirurgische Verfahren (z. B. Venenligatur, Stripping, Klappenrekonstruktion) haben eine begrenzte Wirksamkeit (1). Die Transplantation von autologer Haut oder Haut, die aus epidermalen Keratinozyten oder Hautfibroblasten hergestellt wurde, kann eine Option für Patienten mit Stauungsulzera sein, die auf alle anderen Maßnahmen refraktär sind (5); es besteht jedoch das Risiko, dass das Transplantat reulzeriert, insbesondere wenn eine anhaltende venöse Hypertonie besteht. Bei Patienten mit therapierefraktären venösen Ulzera kann eine venöse Klappenrekonstruktion in Betracht gezogen werden (2). Chirurgische venovenöse Bypass-Verfahren sowie die endovaskuläre Stent-Venoplastik sind Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit schweren Symptomen.
Literatur zur Behandlung
1. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
2. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation. 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, Stubbs N, Soares MO, Dumville JC. Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD012583. doi:10.1002/14651858.CD012583.pub2
4. Paranhos T, Paiva CSB, Cardoso FCI, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of Unna boot in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2021;29(3):443-451. doi:10.1111/wrr.12903
5. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(1):CD001737. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Prävention von chronischer venöser Insuffizienz
Die Primärprävention der chronischen venösen Insuffizienz umfasst die TVT-Prophylaxe bei Risikopatienten, eine adäquate Antikoagulation nach TVT sowie die Anwendung von Kompressionsstrümpfen für bis zu 2 Jahre nach TVT oder venösem Trauma der unteren Extremität. Eine Metaanalyse randomisierter Studien, in denen Kompressionsstrümpfe mit Placebo verglichen wurden (d. h. entweder keine oder Scheinkompressionsstrümpfe), ergab jedoch keine signifikante Verringerung des postthrombotischen Syndroms (1).
Lebensstiländerungen (z. B. Gewichtsreduktion, regelmäßige körperliche Aktivität) können das Risiko einer chronischen venösen Insuffizienz durch Senkung des venösen Drucks in den unteren Extremitäten reduzieren (2).
Literatur zur Prävention
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
2. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
Wichtige Punkte
Hautveränderungen reichen auf einem Kontinuum von normaler Haut oder leicht ektatische Venen zu schweren Stauungsekzemen und Ulzerationen.
Die Symptome treten häufiger beim postthrombotischen Syndrom auf und umfassen Schweregefühl, Schmerzen und Parästhesien.
Die Diagnose basiert auf der Untersuchung, jedoch sollte auch eine Sonographie durchgeführt werden, um eine Tiefe Venenthrombose auszuschließen.
Die Behandlung besteht aus Hochlagern des Beines und Kompression; Medikamente und Operationen sind in der Regel nicht wirksam.
