Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Akute myeloische Leukämie (AML)

(Akute myeloische Leukämie; akute myeloische Leukämie)

Von

Jerry L. Spivak

, MD, Center for the Chronic Myeloproliferative Disorders, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
Quellen zum Thema

Bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) führt die maligne Transformation und unkontrollierte Proliferation einer abnorm differenzierten, langlebigen myeloischen Progenitorzelle zu einer erhöhten Anzahl von unreifen Zellvorstufen im Blut und einer Verdrängung des normalen Knochenmarks durch die malignen Zellen. Die klinischen Symptome sind Müdigkeit, Blässe, Neigung zu Hämatomen und Blutungen sowie Fieber und Infektionen. Nur bei ca. 5% der Patienten zeigen sich Symptome einer extramedullären leukämischen Infiltration (häufig Hautinfiltration). Die Diagnose wird anhand von peripheren Blutausstrichen und der Untersuchung des Knochenmarks gestellt. Die Behandlung besteht in einer Induktionschemotherapie, durch die eine Remission erreicht werden soll, und einer Postremissionschemotherapie (mit oder ohne Stammzelltransplantation) zur Vermeidung von Rezidiven.

Die akute myeloische Leukämie ist die häufigste akute Leukämie bei Erwachsenen. Ihre Inzidenz nimmt mit dem Alter zu; das mittlere Alter bei Krankheitsbeginn beträgt ca. 50 Jahre. Eine AML kann als Sekundärneoplasie nach vorangegangener Chemotherapie oder Strahlentherapie wegen eines anderen Tumorleidens auftreten. Sekundäre AML lässt sich nur schwer ausschließlich mit Chemotherapie behandeln.

Anhand der Morphologie, Immunphänotypisierung und Zytochemie werden verschiedene Subtypen der AML unterschieden. Insgesamt werden fünf verschiedene Subtypen entsprechend des vorherrschenden Zelltyps beschrieben, und zwar als

  • Myelozytär

  • Myelomonozytär

  • Monozytär

  • Erythrozytär

  • Megakaryozytär

Die akute Promyelozytenleukämie (APL) ist ein besonders bedeutsamer Subtyp, da er 10–15% aller AML-Fälle ausmacht und häufig jüngere Patienten (medianes Alter 31 Jahre) sowie ethnische Subgruppen (Lateinamerikaner) betrifft. Häufig ist das klinische Erstsymptom eine Gerinnungsstörung.

Prognose

Die initialen Remissionsraten liegen zwischen 50 und 85%. Ein langfristiges krankheitsfreies Überleben wird jedoch nur bei 20–40% der Patienten erreicht und lässt sich auf 40–50% (Anmerkung der Redaktion: 45–55%, Die Zahlen haben sich in den letzten 10 Jahren um 10%-Punkte verbessert!) bei jüngeren Patienten mittels intensiver Chemotherapie oder Stammzelltransplantation steigern.

Verschiedene prognostische Faktoren helfen bei der Festlegung des Therapieprotokolls und dessen Intensität. Patienten mit ausgeprägten Risikofaktoren werden meist intensiver therapiert, da der mögliche klinische Nutzen das erhöhte Therapierisiko überwiegt.

Das Leukämiezell-Karyotyp ist ein wichtiger prognostischer Faktor. Die für die AML-Formen spezifischen chromosomalen Rearrangements beeinflussen den Krankheitsverlauf. Drei klinische Gruppen wurden identifiziert: günstig, intermediär und ungünstig. Patienten mit zytogenetischen Befunden von t(8;21), t(15;17) und inv(16) sprechen typischerweise besser auf die Therapie an und haben eine lang andauernde Remission sowie eine verbesserte Überlebensdauer. Patienten mit normalem Karyotyp haben eine intermediäre und Patienten mit einer Deletion in Chromosom 5 oder 7, Trisomie 8, oder ein Karyotyp mit > 3 Anomalien eine ungünstige Prognose.

Molekulargenetische Anomalien werden immer wichtiger, um die Prognose und Therapie der AML zu präzisieren. Der große Anteil von Patienten mit zytogenetisch normalen Blasten kann nun weiter charakterisiert werden. Patienten mit Mutationen in Nucleophosmin (NPM1) oder in CEBPA haben eine günstigere Prognose. Mutationen in der Flt3-Kinase haben dagegen eine schlechtere Prognose (auch bei Patienten mit einer ansonsten günstigen NPM1-Mutation). Prognostisch ungünstig sind außerdem ein zunehmendes Alter, eine vorangehende myelodysplastische Phase, eine sekundäre Leukämie, hohe Gesamtleukozytenzahlen und die Abwesenheit von Auerstäbchen. Abgesehen für APL sagt die FAB- oder WHO-Klassifikation an sich nichts über das Ansprechen auf die Therapie aus.

Therapie

  • Chemotherapie (Induktion und Konsolidierung)

  • Gelegentlich Stammzelltransplantation

Induktionstherapie

Wie bei der ALL ist das Ziel der Initialtherapie das Erreichen einer Remission. Im Gegensatz zur ALL spricht die AML jedoch auf deutlich weniger Substanzen an. Die Basis des Induktionsregimes bildet Cytarabin, das über einen Zeitraum von 5–7 Tagen entweder kontinuierlich i.v. oder in hohen Dosen verabreicht wird. Daunorubicin oder Idarubicin werden während dieser Zeit über 3 Tage i.v. verabreicht. Einige Protokolle enthalten außerdem 6-Thioguanin, Etoposid, Vincristin und Prednison, deren therapeutischer Wert allerdings unklar ist. Die Behandlung führt in der Regel zu einer lang anhaltenden und ausgeprägten Myelosuppression mit Infektionen oder Blutungen, bevor es zu einer Erholung des Knochenmarks aus einer langen Aplasiephase kommt. Während dieser Zeit sind sorgfältige prophylaktische und supportive Behandlungsmaßnahmen lebensnotwendig.

Zum Zeitpunkt der Diagnose kann bei der akuten Promyelozytenleukämie (APL) und einigen anderen Arten der AML eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) bestehen und sich als Therapiefolge durch die Freisetzung von prokoagulatorischen Substanzen aus den Leukämiezellen verschlechtern. Bei der APL mit der Translokation t(15;17) verbessert sich die disseminierte intravasale Gerinnung durch den Einsatz von All-trans-Retinsäure (Tretinoin) innerhalb von 2–5 Tagen. Durch die Kombination mit Daunorubicin und Idarubicin können Remissionsraten von 80–90% und ein Langzeitüberleben von 65–70% erzielt werden. (Anmerkung der Redaktion: Langzeitüberleben heute bei 80%!) Eine weitere sehr aktive Substanz bei der APL ist Arsentrioxid. Tretinoin und Arsentrioxid ohne konventionelle zytotoxische Chemotherapie waren bei APL erfolgreich, und dieser Ansatz wird in klinischen Studien weiter untersucht. Ein molekularer Test für Mutationen, auf die abgezielt werden könnte (z. B. IDH, Flt3), wird zum Standard bei der Diagnose.

Konsolidierungstherapie

Viele Protokolle schließen nach Erreichen einer Remission eine Phase der Therapieintensivierung mit denselben oder anderen als in der Induktionstherapie verwendeten Arzneimittel an. Therapieprotokolle mit Hochdosis-Cytarabin verlängern die Remissionsdauer vor allem bei Patienten < 60 Jahren. Eine ZNS-Prophylaxe wird üblicherweise nicht bei Erwachsenen durchgeführt, da ein zentraler Befall durch die verbesserte systemische Krankheitskontrolle eine seltenere Komplikation darstellt. Nach Durchführung einer intensiven Konsolidationsbehandlung hat bei AML-Patienten eine Erhaltungstherapie keinen gesicherten Stellenwert.

Rezidive

Bei Patienten, die auf die Behandlung nicht ansprechen, und bei jüngeren Patienten in Remission, aber mit einem hohen Rezidivrisiko (meist durch hochriskante molekulare oder Chromosomenanomalien charakterisiert), können eine Chemotherapie mit hoher Dosierung und eine Stammzelltransplantation durchgeführt werden. Eine extramedulläre Manifestation ist bei isolierten Rezidiven selten. Tritt ein Rezidiv auf, ist eine zusätzliche Chemotherapie bei Patienten, die keine Stammzelltransplantation erhalten haben, weniger wirksam und wird von ihnen oft schlecht vertragen. Jüngere Patienten und Patienten, deren anfängliche Remission > 1 Jahr andauerte, profitieren am meisten von einem weiteren Chemotherapiezyklus.

Wichtige Punkte

  • AML ist die häufigste akute Leukämie bei Erwachsenen.

  • Es gibt eine Reihe von Subtypen, die typischerweise sehr unreife myeloide Zellen umfassen.

  • Chromosomale und molekulargenetische Anomalien sind häufig und haben Auswirkungen auf Prognose und Behandlung.

  • Chemotherapie verlängert oft die Überlebensdauer.

  • Stammzelltransplantation kann bei jüngeren Patienten und bei Patienten, die nicht auf die Behandlung ansprechen, hilfreich sein.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

Videos

Alle anzeigen
Knochenmarkbiopsie
Video
Knochenmarkbiopsie
Übersicht der ADP-Rezeptor
Video
Übersicht der ADP-Rezeptor
ADP-Rezeptoren sind integrale Proteine, die in die Thrombozytenmembran eingebettet sind. Wenn...

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN