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Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)

(Hyperandrogene chronische Anovulation, Stein-Leventhal-Syndrom)

Von

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Das polyzystische Ovarialsyndrom ist ein klinisches Syndrom und durch mäßiges Übergewicht, unregelmäßige Menses oder Amenorrhö und Zeichen eines Androgenüberschusses (z. B. Hirsutismus, Akne) charakterisiert. Die meisten Patienten haben multiple Zysten in den Eierstöcken. Die Diagnose erfordert einen Schwangerschaftstest, Bestimmungen der Hormone und bildgebende Untersuchungen, um einen virilisierenden Tumor auszuschließen. Die Therapie ist symptomatisch.

Etwa 5–10% der Frauen haben ein polyzystisches Ovarialsyndrom. In den USA ist es die häufigste Ursache für Infertilität.

PCOS wird für gewöhnlich als klinisches Syndrom definiert, nicht durch die Anwesenheit von Ovarialzysten. Typisch sind aber Ovarien mit vielen, 2–6 mm großen Follikelzysten und manchmal größeren Zysten, die atretische Zellen enthalten. Die Ovarien können vergrößert mit glatten, verdickten Kapseln oder normal groß sein.

Das Syndrom führt zu Anovulation oder ovulatorischer Dysfunktion und Androgenüberschuss unklarer Ätiologie. Allerdings gib es Hinweise auf eine funktionelle Störung des Cytochrom P-450c17, das die 17-Hydroxylase beeinflusst (das geschwindigkeitsbestimmende Enzym in der Androgenproduktion); in der Folge ist die Androgenproduktion erhöht.

Komplikationen

Syndrom der Polyzystischen Ovarien hat verschiedene schwere Komplikationen.

Die erhöhten Östrogenspiegel steigern das Risiko, eine Endometriumhyperplasie und schließlich ein Endometriumkarzinom zu entwickeln.

Auch die Androgenspiegel sind oft erhöht, wodurch das Risiko für ein metabolisches Syndrom zunimmt und Hirsutismus entsteht. Eine Hyperinsulinämie durch Insulinresistenz kann auftreten und zu einer erhöhten ovarialen Androgenproduktion beitragen. Langfristig erhöht der Androgenüberschuss das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Hypertonie und Hyperlipidämie.. Die Gefahr eines Androgenüberschusses und dessen Komplikationen kann ebenso hoch bei Frauen, die nicht übergewichtig sind, sein wie bei übergewichtigen Frauen.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome des polyzystischen Ovarialsyndroms beginnen typischerweise in der Pubertät und verschlimmern sich mit der Zeit. Häufig kommt es zu einer vorzeitigen Adrenarche, die sich durch Dehydroepiandrosteron-Sulfat- (DHEAS-)Überschuss und früh beginnende Achselbehaarung, Körpergeruch und Akne mit Mikrokomedonen gekennzeichnet ist.

Typische Symptome sind leichte Adipositas, schwacher Hirsutismus und unregelmäßige Menstruation oder Amenorrhö. Doch bei bis zur Hälfte der Frauen mit PCOS ist das Gewicht ist normal, und einige Frauen sind untergewichtig. Körperbehaarung kann in einem männlichen Muster wachsen (z. B. an der Oberlippe, Kinn, Rücken, Daumen und Zehen; um die Brustwarzen; und entlang der Linie alba des Unterbauches). Einige Frauen haben andere Anzeichen von Virilisierung, wie z.B. Akne und Schläfenhaarverdünnung.

Andere Symptome können Gewichtszunahme (manchmal scheinbar schwer zu kontrollieren), Müdigkeit, wenig Energie, schlafbezogene Probleme (einschließlich Schlafapnoe), Stimmungsschwankungen, Depressionen, Angstzustände und Kopfschmerzen umfassen. Bei manchen Frauen ist die Fruchtbarkeit beeinträchtigt. Die Symptome variieren von Frau zu Frau.

Als Folge der durch die Insulinresistenz erhöhten Insulinspiegel kann es zu verdickten, dunklen Hautpartien (Acanthosis nigricans) in den Axillen, am Nacken, in Hautfalten und an den Fingerknöcheln und/oder Ellbogen kommen.

Wenn Frauen mit PCOS schwanger werden, ist das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen erhöht, und Komplikationen sind schlimmer, wenn Frauen fettleibig sind. Diese Komplikationen umfassen Schwangerschaftsdiabetes, Frühgeburt sowie Präeklampsie.

Diagnose

  • Klinische Kriterien

  • Bestimmung von Serum- Testosteron, Follikel-stimulierendem Hormon, Prolactin und Thyreoidea-stimulierendem Hormon

  • Beckensonographie

Gewöhnlich liegt eine ovulatorische Dysfunktion bereits in der Pubertät vor, was eine primäre Amenorrhö zur Folge hat; wenn eine regelmäßige Menses nach der Menarche vorhanden war, ist dieses Syndrom somit eher unwahrscheinlich.

Bei der Untersuchung findet man meistens reichlich Zervixschleim als Auswirkung der hohen Östrogenspiegel. Die Diagnose polyzystisches Ovarialsyndrom wird vermutet, wenn eine Frau mindestens 2 typische Symptome aufweist.

Die Untersuchungen umfassen einen Schwangerschaftstest und die Bestimmung von Gesamt-Serum- Testosteron, Follikel-stimulierendem Hormon (FSH), Prolactin und Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH) sowie Beckensonographie, um andere mögliche Ursachen auszuschließen. Zwar ist die Bestimmung von serumfreiem Testosteron sensitiver ist die des Gesamt- Testosterons, allerdings auch technisch aufwändiger ( Männlicher Hypogonadismus : Diagnostik bei primärem und sekundärem Hypogonadismus). Normale bis geringfügig erhöhte Testosteron- und normale bis geringfügig verminderte FSH-Spiegel deuten auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom hin.

Die Diagnose erfordert mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien:

  • Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation aufgrund einer ovulatorischen Dysfunktion

  • Klinischer oder biochemischer Nachweis eines Hyperandrogenismus

  • > 10 Follikel pro Ovar (nachgewiesen durch Beckensonographie), die meistens in der Peripherie liegen und an eine Perlenkette erinnern

Bei Frauen, die diese Kriterien erfüllen, wird zum Ausschluss eines Cushing-Syndroms das Serum- Kortisol und zum Ausschluss eines adrenalen Virilismus das frühmorgendliche Serum-17-Hydroxyprogesteron gemessen. Serum-DHEAS wird bestimmt. Pathologische DHEAS-Konzentrationen werden wie bei der Amenorrhö abgeklärt.

Erwachsene Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom werden auf metabolisches Syndrom untersucht, indem der Blutdruck und für gewöhnlich Glukose- und Lipidspiegel im Serum (Lipid-Profil) bestimmt werden.

Tipps und Risiken

  • Polyzystisches Ovarialsyndrom ist unwahrscheinlich, wenn nach der Menarche regelmäßige Menses auftraten.

Behandlung

  • Intermittierend Gestagene oder orale Kontrazeptiva

  • Behandlung des Hirsutismus und bei erwachsenen Frauen die langfristigen Risiken durch hormonelle Veränderungen

  • Bei Kinderwunsch Behandlung der Unfruchtbarkeit

Die Behandlung zielt darauf ab,

  • Korriegieren Sie die hormonellen Veränderungen und reduzieren Sie so die Risiken des Östrogenüberschusses (z. B. Endometriumhyperplasie) und des Androgenüberschusses (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen) zu reduzieren.

  • Enbtlastung der Symptome und Verbesserung der Fruchtbarkeit

Eine Gewichtsreduzierung und regelmäßig Sport werden empfohlen. Sie tragen dazu bei, die Ovulation auszulösen, den Menstruationszyklus regelmäßiger zu machen, die Insulinempfindlichkeit zu erhöhen sowie Acanthosis nigricans und Hirsutismus zu reduzieren. Eine Gewichtsabnahme kann auch zur Verbesserung der Fruchtbarkeit beitragen. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass eine Gewichtsabnahme normalgewichtigen Frauen mit PCOS hilft.

Hormonelle Kontrazeptiva sind First-Line-Therapie für Menstruationsanomalien, Hirsutismus und Akne bei Frauen, die PCOS haben und die keine Schwangerschaft wünschen. Frauen erhalten in der Regel ein intermittierendes Gestagen (z. B. Medroxyprogesteron 5 bis 10 mg p. o. einmal täglich für 10 bis 14 Tage alle 1 bis 2 Monate) oder orale Kontrazeptiva, um das Risiko von Endometriumhyperplasie und Krebs zu reduzieren. Diese Behandlungen reduzieren auch die zirkulierenden Androgene und tragen zur Regelmäßigkeit des Menstruationszyklus bei.

Metformin 500 bis 1000 mg wird verwendet, um die Insulin-Empfindlichkeit bei Frauen mit PCOS, unregelmäßiger Menstruation und Diabetes oder Insulinresistenz zu erhöhen wenn Änderungen des Lebensstils unwirksam sind oder wenn sie hormonelle Kontrazeptiva nicht einnehmen oder nicht vertragen können. Metformin reduziert auch freies Testosteron. Bei Gabe von Metformin sollten regelmäßig die Serum-Glukose- sowie die Nieren- und Leberwerte bestimmt werden. Da Metformin die Ovulation auslösen kann, ist eine Empfängnisverhütung erforderlich, sofern kein Kinderwunsch besteht. Metformin hilft bei der Korrektur metabolischer und glykämischer Anomalien und macht Menstruationszyklen regelmäßiger, aber es hat wenig oder keinen positiven Effekt auf Hirsutismus, Akne oder Unfruchtbarkeit.

Frauen ohne Kinderwunsch erhalten meist intermittierend ein Gestagen (z. B. Medroxyprogesteron 5–10 mg p.o. 1-mal/Tag für 10–14 Tage, alle 1–2 Monate) oder orale Kontrazeptiva, um das Risiko einer Endometriumhyperplasie und einer Krebserkrankung zu verringern. Diese Behandlungen reduzieren auch die zirkulierenden Androgene und tragen zur Regelmäßigkeit des Menstruationszyklus bei.

Bei Frauen mit Kinderwunsch werden Infertilitätsbehandlungen (z. B. Clomiphen) eingesetzt. Clomifen ist derzeit die Erstlinientherapie bei Unfruchtbarkeit. Eine Reduzierung des Gewichts kann hilfreich sein. Eine Hormontherapie mit empfängnisverhütenden Eigenschaften ist zu vermeiden. Frauen mit PCOS haben ein höheres Risiko für Schwangerschaftskomplikationen, einschließlich Schwangerschaftsdiabetes, Frühgeburtlichkeit und Präeklampsie, die durch Fettleibigkeit verschlimmert werden. Voreinschätzung des Body-Mass-Index (BMI), BP und orale Glukosetoleranz wird empfohlen.

Bei Hirsutismus sind kosmetische Behandlungen (z. B. Bleichen, galvanische Epilation, Zupfen, Wachsen, Epilation) zu befürworten. Mithilfe von Eflornithin-Creme (13,9%ig, 2-mal/Tag) (Vaniga® 1,5%ige Creme) kann man ungewollte Gesichtsbehaarung entfernen. Bei erwachsenen Frauen ohne Kinderwunsch kann eine Hormontherapie zur Senkung des Androgenspiegels oder Spironolacton versucht werden.

Eine Akne kann mit den üblichen Arzneimitteln (z. B. Benzoylperoxid, Tretinoin-Creme, topische und orale Antibiotika) behandelt werden.

Management von Komorbiditäten

Da bei PCOS das Risiko für Depressionen und Ängste erhöht ist, sollten Frauen und Jugendliche mit PCOS aufgrund der Anamnese auf diese Probleme untersucht werden, und wenn ein Problem festgestellt wird, sollten sie an einen Psychotherapeuten überwiesen und/oder bei Bedarf behandelt werden.

Übergewichtige oder adipöse Jugendliche und Frauen mit PCOS sollten mittels Polysomnographie auf Symptome einer obstruktiven Schlafapnoe untersucht und bei Bedarf behandelt werden.

Da PCOS das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen kann, sollten Frauen mit PCOS und einem der folgenden Medikamente an einen kardiovaskulären Spezialisten zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen überwiesen werden:

  • Eine Familiengeschichte von früh einsetzenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen

  • Zigarettenrauchen

  • Diabetes mellitus

  • Hypertonie

  • Dyslipidämie

  • Schlafapnoe

  • Abdominale Fettleibigkeit ( Metabolisches Syndrom (Syndrom X) : Diagnose)

Frauen mit abnormer vaginaler Blutung sollten auf Endometriumkarzinom mittels Endometriumbiopsie und/oder transvaginaler Sonographie oder Bürohysteroskopie untersucht werden.

Wichtige Punkte

  • Das polyzystische Ovarialsyndrom ist eine häufige Ursache einer ovulatorischen Dysfunktion.

  • Der Verdacht auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom besteht bei Frauen mit unregelmäßigen Regelblutungen, leichter Adipositas und schwachem Hirsutismus, aber beachten Sie, dass das GEwicht bei vielen Frauen mit PCOS normal oder leicht ist.

  • Es sollte auf schwere Erkrankungen (z. B. Cushing-Syndrom, Tumoren) mit ähnlichen Symptomen und Komplikationen (z. B. metabolisches Syndrom) untersucht werden.

  • Wenn eine Schwangerschaft nicht erwünscht ist, behandeln Sie Frauen mit hormonellen Kontrazeptiva und empfehlen sSe Lebensstiländerungen. Wenn Änderungen im Lebensstil unwirksam sind, fügen Sie Metformin hinzu.

  • Screen für Komorbiditäten wie Endometriumkarzinom, Stimmungs- und Angststörungen, obstruktive Schlafapnoe, Diabetes und kardiovaskuläre Risikofaktoren (einschließlich Hypertonie und Hyperlipidämie).

Weitere Informationen

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab98 (12):4565–4592, 2013, https://doi.org/10.1210/jc.2013-2350.

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