Das polyzystische Ovarialsyndrom ist ein klinisches Syndrom, das typischerweise durch Anovulation oder Oligoovulation, Anzeichen eines Androgenüberschusses (z. B. Hirsutismus, Akne) und multiple Ovarialzysten in den Ovarien gekennzeichnet ist. Insulin-Resistenz und Adipositas sind häufig vorhanden. Die Diagnose wird anhand klinischer Kriterien, einer Hormonmessung und einer Bildgebung zum Ausschluss eines virilisierenden Tumors gestellt. Die Therapie ist symptomatisch.
Etwa 5–10% der Frauen haben ein polyzystisches Ovarialsyndrom (1) In den USA ist es die häufigste Ursache für Infertilität.
PolyzystischesOvarialsyndrom wird in der Regel als klinisches Syndrom und nicht durch das Vorhandensein von Ovarialzysten definiert. Typisch sind aber Ovarien mit vielen, 2–6 mm großen Follikelzysten und manchmal größeren Zysten, die atretische Zellen enthalten. Die Ovarien können vergrößert mit glatten, verdickten Kapseln oder normal groß sein.
Das Syndrom führt zu Anovulation oder ovulatorischer Dysfunktion und Androgenüberschuss unklarer Ätiologie. Allerdings gib es Hinweise auf eine funktionelle Störung des Cytochrom P-450c17, das die 17-Hydroxylase beeinflusst (das geschwindigkeitsbestimmende Enzym in der Androgenproduktion); in der Folge ist die Androgenproduktion erhöht. An der Pathogenese scheinen umweltbedingte und erbliche Faktoren beteiligt zu sein.
Allgemeiner Hinweis
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Komplikationen
Das polyzystische Ovarialsyndrom birgt mehrere bedeutende potenzielle Komplikationen.
Infertilität steht im Zusammenhang mit ovariellen Funktionsstörungen.
Die erhöhten Östrogenspiegel steigern das Risiko, eine Endometriumhyperplasie und potenziell ein Endometriumkarzinom zu entwickeln.
Der Androgenspiegel ist häufig erhöht, was das Risiko des metabolischen Syndrom und der Adipositas erhöht und Hirsutismus verursacht. Eine Hyperinsulinämie durch Insulinresistenz kann auftreten und zu einer erhöhten ovarialen Androgenproduktion beitragen. Langfristig erhöht der Androgenüberschuss das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Hypertonie und Hyperlipidämie. Die Gefahr eines Androgenüberschusses und dessen Komplikationen kann ebenso hoch bei Frauen, die nicht übergewichtig sind, sein wie bei übergewichtigen Frauen.
Die Verkalkung der Koronararterien und die Verdickung der Intima media der Karotis sind bei Frauen mit PolyzystischesOvarialsyndrom häufiger, was auf eine mögliche subklinische Atherosklerose hindeutet.
Diabetes mellitus Typ 2 und gestörte Glukosetoleranz treten häufiger auf, und das Risiko einer obstruktiven Schlafapnoe ist erhöht.
Studien deuten darauf hin, dass PCOS mit leichten chronischen Entzündungen assoziiert ist und dass Frauen mit PCOS ein erhöhtes Risiko einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung haben (1).
Komplikationen Referenz
1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
Symptome und Beschwerden des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS)
Die Symptome des polyzystischen Ovarialsyndroms beginnen typischerweise in der Pubertät und verschlimmern sich mit der Zeit. Gewöhnlich liegt eine ovulatorische Dysfunktion bereits in der Pubertät vor und führt zu einer primären Amenorrhö; daher ist ein polyzystisches Ovarsyndrom unwahrscheinlich, wenn die regelmäßige Menstruation eine Zeit lang nach der Menarche auftrat. Vorzeitige Adrenarche ist weit verbreitet und wird durch einen Überschuss an Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) verursacht und ist oft durch frühes Wachstum der Achselhaare, Körpergeruch und mikrokomedonale Akne gekennzeichnet.
Zu den typischen Symptomen gehören unregelmäßige Menstruation, in der Regel Oligomenorrhö, Amenorrhö, leichte Adipositas und leichter Hirsutismus. Doch bei bis zur Hälfte der Frauen mit PolyzystischesOvarialsyndrom ist das Gewicht ist normal, und einige Frauen sind untergewichtig. Körperbehaarung kann in einem männlichen Muster wachsen (z. B. an der Oberlippe, Kinn, Rücken, Daumen und Zehen; um die Brustwarzen; und entlang der Linie alba des Unterbauches). Einige Frauen haben Akne, andere Anzeichen einer Virilisierung, wie z. B. eine Ausdünnung der Haare in den Schläfen.
Andere Symptome können Gewichtszunahme (manchmal scheinbar schwer zu kontrollieren), Müdigkeit, wenig Energie, schlafbezogene Probleme (einschließlich Schlafapnoe), Stimmungsschwankungen, Depressionen, Angstzustände und Kopfschmerzen umfassen. Bei manchen Frauen ist die Fruchtbarkeit beeinträchtigt. Die Symptome variieren von Frau zu Frau.
Als Folge der durch die Insulinresistenz erhöhten Insulinspiegel kann es zu verdickten, dunklen Hautpartien (Acanthosis nigricans) in den Axillen, am Nacken, in Hautfalten und an den Fingerknöcheln und/oder Ellbogen kommen.
Images provided by Thomas Habif, MD.
Wenn Frauen mit PCOS schwanger werden und Adipositas vorliegt, ist das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen erhöht. Diese Komplikationen umfassen Schwangerschaftsdiabetes, Frühgeburt sowie Präeklampsie.
Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS)
Klinische Kriterien
Beckensonographie
Tests zum Ausschluss anderer endokrinologischer Störungen, wie z. B. die Messung der Serumspiegel von Testosteron, Follikel-stimulierendem Hormon (FSH), Prolaktin und Schilddrüsen-stimulierendem Hormon (TSH)
Der Verdacht auf polyzystisches Ovarialsyndrom besteht, wenn Frauen mindestens zwei typische Symptome aufweisen (z. B. unregelmäßige Menstruation, Hirsutismus).
Die Diagnose erfordert mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien:
Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation aufgrund einer ovulatorischen Dysfunktion
Klinischer oder biochemischer Nachweis eines Hyperandrogenismus
> 10 Follikel pro Ovar (nachgewiesen durch Beckensonographie), die meistens in der Peripherie liegen und an eine Perlenkette erinnern
Zu den Untersuchungen gehören Schwangerschaftstests und die Messung von FSH, Prolaktin und TSH, um andere mögliche Ursachen der Symptome auszuschließen.
Eine transvaginale Sonographie wird durchgeführt, um polyzystische Ovarien zu erkennen und andere mögliche Ursachen der Symptome auszuschließen. Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung wird bei heranwachsenden Mädchen jedoch nicht durchgeführt (siehe unten).
Die Diagnose basiert nicht auf der Messung der Serumandrogene. Bei Patienten, die die Diagnosekriterien erfüllen, sollten andere Ursachen für Hirsutismus oder Virilisierung (z. B. androgensezernierende Tumoren) durch Messung der Serumandrogene ausgeschlossen werden
Gesamt-Testosteron
Am frühen Morgen wird 17-Hydroxyprogesteron im Serum gemessen, um adrenalen Virilismus auszuschließen.
Pathologische Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS)-Konzentrationen werden wie bei der Amenorrhö abgeklärt
Zwar ist die Bestimmung von serumfreiem Testosteron sensitiver ist die des Gesamt-Testosterons, allerdings auch technisch aufwändiger (siehe Algorithmus Diagnostik bei primärem und sekundärem Hypogonadismus). Normale bis geringfügig erhöhte Testosteron- und normale bis geringfügig verminderte FSH-Spiegel deuten auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom hin.
Außerdem wird das Kortisol im Serum gemessen, um das Cushing-Syndrom auszuschließen.
Tipps und Risiken
|
Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS) bei heranwachsenden Mädchen
Die Diagnose von PolyzystischesOvarialsyndrom bei Jugendlichen ist kompliziert, da die physiologischen Veränderungen während der Pubertät (z. B. Hyperandrogenismus, Menstruationsunregelmäßigkeiten) den Merkmalen von PolyzystischesOvarialsyndrom ähnlich sind. Daher wurden separate Kriterien für die Diagnose von PolyzystischesOvarialsyndrom bei Jugendlichen (1) vorgeschlagen, es wurde jedoch kein Konsens erzielt. Diese Kriterien setzen voraus, dass beide der folgenden Bedingungen erfüllt sind:
Anomales uterines Blutungsmuster (anomal für das Alter oder das gynäkologische Alter oder Symptome, die für 1 bis 2 Jahre bestehen)
Nachweis von Hyperandrogenismus (basierend auf anhaltend erhöhten Testosteronspiegeln über der Erwachsenennorm [die beste Evidenz], mittelschwerem bis schwerem Hirsutismus oder mittelschwerer bis schwerer entzündlicher Acne vulgaris als Indikation für einen Test auf Hyperandrogenämie)
Häufig wird auch ein 17-Hydroxyprogesteron-Test durchgeführt, um Jugendliche auf eine nicht-klassische kongenitale Nebennierenhyperplasie zu untersuchen.
Ein Beckenultraschall ist in der Regel nur dann angezeigt, wenn die Serumandrogenspiegel oder der Grad der Virilisierung auf einen Ovarialtumor hindeuten. Die transvaginale Sonographie wird in der Regel nicht zur Diagnose von PolyzystischesOvarialsyndrom bei heranwachsenden Mädchen eingesetzt, da sie bei < 40% der Mädchen eine polyzystische Morphologie feststellt und bei alleiniger Anwendung keine Vorhersage über das Vorhandensein oder die Entwicklung von PolyzystischesOvarialsyndrom trifft.
Diagnosehinweis
1. Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Behandlung des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS)
In der Regel Östrogen/Gestagen-Kontrazeptiva oder Gestagene
Manchmal Metformin oder andere Insulinsensibilisatoren
Behandlung des Hirsutismus und bei erwachsenen Frauen die langfristigen Risiken durch hormonelle Veränderungen
Bei Kinderwunsch Behandlung der Unfruchtbarkeit
Die Behandlung des polyzystischen Ovarsyndroms zielt darauf ab
Behandlung von Hormon- und Stoffwechselanomalien und damit Verringerung des Risikos eines Östrogenüberschusses (z. B. Endometriumhyperplasie) und eines Androgenüberschusses (z. B. Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
Entlasten von Symptomen
Behandlung der Infertilität
Hormonelle Medikamente werden eingesetzt, um eine regelmäßige Ablösung der Gebärmutterschleimhaut zu bewirken und das Risiko von Endometriumhyperplasie und -krebs zu verringern. Frauen erhalten in der Regel ein intermittierendes Gestagen (z. B. Medroxyprogesteron 5–10 mg oral einmal täglich für 10–14 Tage alle 1–2 Monate) oder kombinierte orale Kontrazeptiva, um. Diese Behandlungen reduzieren auch die zirkulierenden Androgene und tragen zur Regelmäßigkeit des Menstruationszyklus bei. Hormonelle Kontrazeptiva sind First-Line-Therapie für Menstruationsanomalien, Hirsutismus und Akne bei Frauen, die PolyzystischesOvarialsyndrom haben und die keine Schwangerschaft wünschen.
Lebensstiländerungen und pharmakologische Ansätze werden zur Behandlung der Insulininsensitivität eingesetzt.
Liegt Adipositas vor, werden Gewichtsabnahme und regelmäßige Bewegung empfohlen. Diese Maßnahmen können dazu beitragen, die Ovulation auszulösen, den Menstruationszyklus regelmäßiger zu machen, die Insulinempfindlichkeit zu erhöhen sowie Acanthosis nigricans und Hirsutismus zu reduzieren. Eine Gewichtsabnahme kann auch zur Verbesserung der Fruchtbarkeit beitragen. Die bariatrische Operation kann für einige Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom eine Option sein (1). Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass eine Gewichtsabnahme normalgewichtigen Frauen mit PolyzystischesOvarialsyndrom hilft.
Metformin 500 bis 1000 mg wird zweimal-täglich verwendet, um die Insulin-Empfindlichkeit bei Frauen mit PolyzystischesOvarialsyndrom, unregelmäßiger Menstruation und Diabetes oder Insulinresistenz zu erhöhen wenn Änderungen des Lebensstils unwirksam sind oder wenn sie hormonelle Kontrazeptiva nicht einnehmen oder nicht vertragen können. Metformin reduziert auch freies Testosteron. Bei Gabe von Metformin sollten regelmäßig die Serum-Glukose- sowie die Nieren- und Leberwerte bestimmt werden. Da Metformin die Ovulation auslösen kann, ist eine Empfängnisverhütung erforderlich, sofern kein Kinderwunsch besteht. Metformin hilft bei der Korrektur metabolischer und glykämischer Anomalien und macht Menstruationszyklen regelmäßiger, aber es hat wenig oder keinen positiven Effekt auf Hirsutismus, Akne oder Unfruchtbarkeit.
Insulinsensibilisatoren (z. B. Glucagon-like Peptide-1-Rezeptor-Agonisten oder Thiazolidindione) in Kombination mit Metformin werden derzeit untersucht (2). Andere Studien untersuchen die Rolle von Mikrobiota-Behandlungen beim polyzystischen Ovarialsyndrom (3).
Viele Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom leiden unter Infertilität, und diejenigen, die sich eine Schwangerschaft wünschen, sollten an Spezialisten für Infertilität überwiesen werden. Infertilitätsbehandlungen (z. B. Clomifen) werden eingesetzt. Clomifen ist derzeit die Erstlinientherapie bei Unfruchtbarkeit. Eine Reduzierung des Gewichts kann hilfreich sein. Eine Hormontherapie mit empfängnisverhütenden Eigenschaften ist zu vermeiden. Der Aromatasehemmer Letrozol kann auch zur Behandlung für die Stimulation der Ovulation eingesetzt werden. Es können auch andere fertilitätssteigernde Medikamente ausprobiert werden. Dazu gehören das follikelstimulierende Hormon (FSH) zur Stimulierung der Eierstöcke, ein Agonist des Gonadotropin-Releasing-Hormons (GnRH) zur Stimulierung der FSH-Ausschüttung und humanes Choriongonadotropin (hCG) zur Auslösung des Eisprungs.
Wenn Clomifen und andere Medikamente erfolglos sind oder andere Indikationen für eine Laparoskopie vorliegen, kann eine laparoskopische Ovarialbohrung in Betracht gezogen werden; allerdings müssen mögliche langfristige Komplikationen der Bohrung (z. B. Verwachsungen, Eierstockinsuffizienz) berücksichtigt werden. Bei der Ovarialbohrung werden mit einem Elektrokauter oder einem Laser Löcher in kleine Bereiche der Ovarien gebohrt, die Androgene produzieren. Eine Ovarialkeilresektion wird nicht empfohlen.
Da Frauen mit Adipositas welche mit polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS) assoziiert ist ein höheres Risiko für Schwangerschaftskomplikationen (einschließlich Schwangerschaftsdiabetes, Frühgeburt und Präeklampsie) haben, wird empfohlen, vor der Empfängnis den Body-Mass-Index, den Blutdruck und die orale Glukosetoleranz zu bestimmen.
Bei Hirsutismus sind kosmetische Behandlungen (z. B. Bleichen, galvanische Epilation, Zupfen, Wachsen, Epilation) zu befürworten (4). Eflornithin-Creme (13,9%ig, 2-mal/Tag) kann helfen, unerwünschte Gesichtsbehaarung zu entfernen.
Bei erwachsenen Frauen ohne Kinderwunsch kann eine Hormontherapie zur Senkung des Androgenspiegels oder Spironolacton versucht werden. Spironolacton 50 bis 100 mg 2-mal täglich ist wirksam, aber da dieses Medikament teratogene Wirkungen haben kann, ist eine wirksame Empfängnisverhütung erforderlich. Cyproteron, ein Antiandrogen (in den USA nicht erhältlich), reduziert die Menge unerwünschter Körperhaare bei 50 bis 75% der betroffenen Frauen. Eine Gewichtsreduzierung verringert die Androgenproduktion bei fettleibigen Frauen und kann so das Haarwachstum verlangsamen.
GnRH-Agonisten und -Antagonisten werden zur Behandlung unerwünschter Körperbehaarung untersucht. Beide Arten von Medikamenten hemmen die Produktion von Sexualhormonen in den Ovarien. Beide können jedoch Knochenschwund verursachen und zu Osteoporose führen.
Eine Akne kann mit den üblichen Arzneimitteln (z. B. Benzoylperoxid, Tretinoin-Creme, topische und orale Antibiotika) behandelt werden. Systemisches Isotretinoin wird nur in schweren Fällen eingesetzt.
Management von Komorbiditäten
Da bei PolyzystischesOvarialsyndrom das Risiko für Depressionen und Ängste erhöht ist, sollten Frauen und Jugendliche mit PolyzystischesOvarialsyndrom aufgrund der Anamnese auf diese Probleme untersucht werden, und wenn ein Problem festgestellt wird, sollten sie an einen Psychotherapeuten überwiesen und/oder bei Bedarf behandelt werden.
Jugendliche und Frauen mit PCOS und Übergewicht oder Adipositas sollten mittels Polysomnographie auf Symptome einer obstruktiven Schlafapnoe untersucht und bei Bedarf behandelt werden.
Da PolyzystischesOvarialsyndrom das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen kann, ist die Überweisung an einen Herz-Kreislauf-Spezialisten zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erforderlich, wenn Frauen mit PolyzystischesOvarialsyndrom eine der folgenden Erkrankungen aufweisen:
Eine Familiengeschichte von früh einsetzenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Zigarettenrauchen
Diabetes mellitus
Hypertonie
Dyslipidämie
Schlafapnoe
Abdominale Fettleibigkeit (wie beim metabolischen Syndrom)
Ärzte sollten das kardiovaskuläre Risiko bewerten, indem sie den Body-Mass-Index (BMI) bestimmen, die Nüchternlipid- und Lipoproteinwerte messen und die Risikofaktoren für das metabolische Syndrom ermitteln.
Erwachsene Frauen mit PolyzystischesOvarialsyndrom werden auf metabolisches Syndrom untersucht, indem der Blutdruck und für gewöhnlich Glukose- und Lipidspiegel im Serum (Lipid-Profil) bestimmt werden.
Zum Nachweis einer subklinischen Atherosklerose sollten Untersuchungen auf Koronararterienverkalkung und verdickte Carotis-Intima-Media durchgeführt werden.
Frauen mit abnormer vaginaler Blutung sollten auf Endometriumhyperplasie oder -karzinom mittels Endometriumbiopsie und/oder transvaginaler Sonographie oder ambulante Hysteroskopie untersucht werden.
Literatur zur Therapie
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al: Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B: Insulin sensitizers for improving the endocrine and metabolic profile in overweight women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 10 5(9):2950–2963, 2020.
3. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al: Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol 88 (2):e13580, 2022. doi: 10.1111/aji.13580 Epub 2022 May 29.
4. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93 (4):1105–1120, 2008. doi: 10.1210/jc.2007-2437 Epub 2008 Feb 5.
Wichtige Punkte
Das polyzystische Ovarialsyndrom ist eine häufige Ursache einer ovulatorischen Dysfunktion.
Der Verdacht auf ein polyzystisches Ovarialsyndrom besteht bei Frauen mit unregelmäßigen Regelblutungen, leichter Adipositas und schwachem Hirsutismus, aber beachten Sie, dass das GEwicht bei vielen Frauen mit PolyzystischesOvarialsyndrom normal oder leicht ist.
Es sollte auf schwere Erkrankungen (z. B. Cushing-Syndrom, Tumoren) mit ähnlichen Symptomen und Komplikationen (z. B. metabolisches Syndrom) untersucht werden.
Wenn eine Schwangerschaft nicht erwünscht ist, sollten Frauen mit hormonellen Kontrazeptiva behandelt und Änderungen des Lebensstils empfohlen werden; wenn Änderungen des Lebensstils unwirksam sind, sollten Metformin oder andere Insulin-Sensibilisatoren hinzugefügt werden.
Wenn Frauen mit PolyzystischesOvarialsyndromS unfruchtbar sind und sich eine Schwangerschaft wünschen, sollten sie sich an Spezialisten für reproduktive Infertilität wenden.
Screen für Komorbiditäten wie Endometriumkarzinom, Stimmungs- und Angststörungen, obstruktive Schlafapnoe, Diabetes und kardiovaskuläre Risikofaktoren (einschließlich Hypertonie und Hyperlipidämie).
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-2350: Diese evidenzbasierte Leitlinie verwendet das GRADE-System (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation), um die Stärke der Empfehlungen und die Qualität der Evidenz zu beschreiben.
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC: Dieser Artikel fasst die Best Practices von 2015 zusammen.
Hoeger KM, Dokras A, Piltonen T: Update on PCOS: Consequences, challenges and guiding treatment. J Clin Endocrinol Metab 106 (3):e1071-e1083, 2021. doi: 10.1210/clinem/dgaa839: Diese Übersicht fasst die wichtigsten Punkte für die Diagnose und Behandlung von PCOS aus einer 2018 veröffentlichten evidenzbasierten Leitlinie zusammen und aktualisiert die Informationen auf der Grundlage der jüngsten Entwicklungen. Die diagnostischen Kriterien für PCOS werden überprüft, und die verbleibenden Kontroversen und Herausforderungen für eine eindeutige Diagnose werden diskutiert.