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Dysmenorrhoe

Von

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Unter Dysmenorrhö versteht man uterine Schmerzen um die Menses herum. Schmerzen können mit den Menses einsetzen oder ihnen um 1–3 Tage vorausgehen. Die Schmerzen erreichen etwa 24 Stunden nach Blutungsbeginn ihr Maximum und verschwinden nach 2–3 Tagen ganz. Meistens sind sie stechend, jedoch kommt auch ein krampfartiger, klopfender oder dumpfer, konstanter Dauerschmerz vor. Sie können in die Beine ausstrahlen.

Kopfschmerzen, Übelkeit, Obstipation oder Durchfall, Schmerzen im unteren Rückenbereich sowie häufiges Wasserlassen kommen oft, Erbrechen seltener vor.

Die Symptome des prämenstruellen Syndroms können während der gesamten Dauer der Menses oder nur teilweise auftreten.

Manchmal werden Endometriumgerinnsel oder -ausgüsse ausgestoßen.

Ätiologie

Dysmenorrhö kann

  • Primär (häufiger) oder

  • Sekundär (bedingt durch Anomalien des Beckens) sein

Primäre Dysmenorrhö

Die Symptome können nicht durch strukturelle gynäkologische Erkrankungen erklärt werden. Es wird angenommen, dass der Schmerz auf Uteruskontraktionen und Ischämie zurückzuführen ist, die vermutlich durch Prostaglandine (z. B. Prostaglandin F, ein starkes myometriales Stimulans und Vasokonstriktor) und andere Entzündungsmediatoren (die durch das sekretorische Endometrium produziert werden) ausgelöst werden. Eventuell verlängern sie auch die Uteruskontraktionen und verringern den Blutfluss zum Myometrium.

Zu den Einflussfaktoren können folgende gehören:

  • Passage des Menstruationsgewebes durch den Gebärmutterhals

  • Ein enger Muttermund

  • Eine Fehlstellung der Gebärmutter

  • Bewegungsmangel

  • Die Angst vor der Menstruation

Primäre Dysmenorrhö beginnt innerhalb eines Jahres nach der Menarche und tritt fast immer in den Ovulationszyklen auf. Der Schmerz tritt gewöhnlich mit Beginn der Menses (oder kurz davor) auf und hält für die ersten 1 bis 2 Tage an; er wird als krampfartig beschrieben und von einem Dauerschmerz im Unterleib überlagert, der in den Rücken oder die Oberschenkel ausstrahlen kann. Unwohlsein, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schmerzen im unteren Rückenbereich oder Kopfschmerzen können vorkommen.

Zu den Risikofaktoren für schwere Symptome gehören die folgenden:

  • frühes Menarchealter

  • Lange oder schwere Menstruation

  • Rauchen

  • Familienanamnese für Dysmenorrhö

Mit zunehmendem Alter und nach einer Schwangerschaft bessert sich häufig die Symptomatik.

Bei etwa 5–15% der Frauen mit primärer Dysmenorrhö sind die Krämpfe so stark, dass sie den Tagesablauf beeinträchtigen und zu Fehlzeiten in der Schule oder bei der Arbeit führen.

Sekundäre Dysmenorrhö

Die Symptome sind Folge von Veränderungen im Beckenbereich. Nahezu jede Anomalie oder Veränderung im Bereich des Beckens kann zu einer Dysmenorrhö führen.

Häufige Ursachen für die Entwicklung einer sekundären Dysmenorrhoe sind

Seltenere Ursachen sind angeborene Fehlbildungen (z. B. Uterus bicornis, Uterus subseptus, vaginales Querseptum), Zysten und Tumoren des Ovars, entzündliche Erkrankungen des Beckens, pelvine Stauung, intrauterine Adhäsionen, psychogene Schmerzen und Intrauterinpessare (IUP), insbesondere Kupfer- oder Levonorgestrel-freisetzende IUP. Levonorgestrel-freisetzende IUP verursachen weniger Krämpfe als Kupfer-freisetzende IUP.

Bei einigen Frauen liegt ein extrem enger Muttermund (als Folge von Konisation, LEEP [Loop Electrical Excision Procedure] oder Kryo- bzw. Thermokauterisierung) vor, der mit Schmerzen auf den Versuch des Uterus reagiert, Gewebe auszustoßen. Gelegentlich sind Schmerzen auf die Passage eines gestielten submukösen Leiomyoms oder eines Endometriumpolypen durch den Zervikalkanal zurückzuführen.

Risikofaktoren für die schwerwiegende, sekundäre Dysmenorrhö sind die gleichen wie für die primäre Dysmenorrhö.

Gewöhnlich beginnt eine sekundäre Dysmenorrhö im Erwachsenenalter, es sei denn, sie wird durch angeborene Fehlbildungen verursacht.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte die komplette Entwicklung der Menstruation, einschließlich Alter bei Beginn der Menses, Dauer und Menge der Blutung, Dauer und Regelmäßigkeit des Zyklus sowie Bezug der Menses zu den Symptomen umfassen.

Ärzte sollten auch fragen nach

  • Das Alter, in dem Symptome begann

  • Ihre Art und Schwere

  • Faktoren, die Symptome lindern oder verschlimmern (einschließlich Auswirkungen von Kontrazeptiva)

  • Grad der Störung des täglichen Lebens

  • Effekt auf sexuelle Aktivitäten

  • Das Vorhandensein von Unterleibsschmerzen in keinem Zusammenhang mit der Menstruation

Zur Überprüfung der Organysteme sollten Begleitsymptome wie zyklische Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Durchfall und Müdigkeit gehören.

Die Anamnese sollte bekannte Ursachen, darunter Endometriose, Uterus adenomyosis oder Myome, klären. Es wird die Methode der Empfängnisverhütung, insbesondere die Verwendung eines IUP ermittelt.

Die chirurgische Vorgeschichte sollte Verfahren identifizieren, die das Risiko von Dysmenorrhoe erhöhen, wie zervikale Konisation und Endometriumablation.

Die Sexualanamnese umfasst zurückliegende oder aktuelle sexuelle Missbräuche.

Körperliche Untersuchung

Die gynäkologische Untersuchung konzentriert sich auf das Erkennen der für die sekundäre Dysmenorrhö verantwortlichen Ursachen. Vagina, Vulva und Zervix werden auf Läsionen und Raumforderungen untersucht, die durch den Muttermund ragen. Es wird auf einen verengten Muttermund, vorgefallene Polypen oder Myome, Uterustumoren, Adnextumoren, Verdickung des rektovaginalen Septums, Verhärtung im Douglas-Raum und Knötchen im Ligamentum sacrouterinum abgetastet.

Der Bauch soll auf Nachweis einer Peritonitis untersucht werden.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Neu oder plötzlich auftretende Schmerzen

  • Nichtaufhörender Schmerz

  • Fieber

  • Vaginaler Ausfluss

  • Nachweis einer Peritonitis

Interpretation der Befunde

Die Warnzeichen deuten auf nicht auf eine Dysmenorrhö als Ursache für pelvine Schmerzen hin.

Primäre Dysmenorrhö wird vermutet, wenn

  • Symptome beginnen kurz nach der Menarche oder im Adoleszentenalter.

Sekundäre Dysmenorrhö wird vermutet, wenn

  • Die Symptome beginnen nach der Adoleszenz.

  • Patienten liegen bekannte Ursachen vor, einschließlich uterine Adenomyose, Leiomyome, enger Muttermund, aus dem Muttermund ragende Raumforderung oder insbesondere Endometriose.

Eine Endometriose muss bei Adnextumoren, Verdickung des rektovaginalen Septums, Verhärtung im Douglas-Raum und Knötchen im Ligamentum sacrouterinum oder gelegentlich bei unspezifischen Läsionen an Vagina, Vulva oder Zervix in Betracht gezogen werden.

Tests

Das Ziel der Untersuchungen besteht im Ausschluss struktureller gynäkologischer Erkrankungen. Meist werden folgende Test durchgeführt:

  • Schwangerschaftstest

  • Beckensonographie

Intrauterine und ektope Schwangerschaft werden durch einen Schwangerschaftstest ausgeschlossen. Bei Verdacht auf Adnexitis werden Kulturen eines Zervixabstrichs angelegt.

Die Beckensonographie ist hoch empfindlich für Resistenzen im Beckenraum (z. B. Ovarialzysten, Myome, Endometriose, uterine Adenomyose) und kann verloren gegangene und falsch platzierte IUP lokalisieren.

Wenn diese Untersuchungen keine Erkenntnisse liefern und die Symptome anhalten, werden weitere Tests durchgeführt, so wie die Folgenden:

  • Hysterosalpingographie oder Sonohysterographie zum Nachweis von Endometriumpolypen, submukösen Myomen oder angeborene Anomalien

  • Eine MRT, um weitere Anomalien, einschließlich angeborene Missbildungen, zu erkennen oder bei geplanten chirurgischen Eingriffen zuvor identifizierte Veränderungen zu bestätigen.

  • Die intravenöse Pyelographie, aber nur wenn eine uterine Fehlbildung als auslösende oder begleitende Ursache der Dysmenorrhö indiziert ist.

Falls alle Untersuchungen keine schlüssigen Hinweise ergeben, können eine Hysteroskopie oder eine Laparoskopie durchgeführt werden. Eine Laparoskopie kann die entscheidende Untersuchung sein, da sie eine direkte Überprüfung des gesamten Beckenbereichs und der Geschlechtsorgane (auch auf Anomalien) erlaubt.

Behandlung

Die zugrunde liegenden Störungen werden kausal behandelt.

Allgemeine Maßnahmen

Die symptomatische Behandlung fängt mit ausreichender Ruhe und Schlaf sowie regelmäßiger Bewegung an. Eine fettarme Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel wie Omega-3-Fettsäuren, Leinsamen, Magnesium, Vitamin E, Zink und Vitamin B1 können hilfreich sein.

Bei Frauen mit primärer Dysmenorrhö wirkt der Ausschluss struktureller gynäkologischer Erkrankungen beruhigend.

Arzneimittel

Sollten die Schmerzen persistieren, werden gewöhnlich NSAR (lindern Schmerzen und inhibieren Prostaglandine) versucht. Mit einem NSAR fängt man 24–48 Stunden vor den Menses an und gibt es weiter bis 1–2 Tage nach Blutungsbeginn.

Bleibt die NSAR-Gabe ohne Wirkung, kann die Unterdrückung der Ovulation mit einem niedrig dosierten, oralen Östrogen-Gestagen-Kontrazeptivum versucht werden.

Eine Hormontherapie mit Danazol, Gestagenen (z. B. Levonorgestrel, Etonogestrel, Depot-Medroxyprogesteronacetat) oder Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten oder Levonorgestrel-freisetzende IUP können dysmenorrheale Symptome reduzieren.

Eine periodische Analgetikagabe kann erforderlich sein.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Gegenwärtig wird Hypnose als Behandlungsoption untersucht. Für weitere nichtmedikamentöse Therapien, einschließlich Akupunktur, Akupressur, Chirotherapie und transkutane elektrische Nervenstimulation, liegen zwar keine ausreichenden Studienergebnisse vor, doch können einige Patienten davon profitieren.

Bei einigen Patienten mit hartnäckigen Schmerzen unbekannter Herkunft waren laparoskopische präsakrale Neurektomie oder uterosakrale Nervenablation über 12 Monate wirksam.

Wichtige Punkte

  • Die Dysmenorrhö ist meist primär.

  • Es sollte auf zugrunde liegende strukturelle Läsionen im Beckenbereich geachtet werden.

  • Zunächst sollte mittels Sonographie auf strukturelle gynäkologische Erkrankungen untersucht werden.

  • Ein NSAR allein oder ein NSAR plus ein niedrig dosiertes orales Kontrazeptivum sind gewöhnlich wirksam.

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