Dysmenorrhoe

Primäre Dysmenorrhö

Die primäre Dysmenorrhö ist idiopathisch und kann nicht durch andere gynäkologische Erkrankungen erklärt werden (1). Es wird angenommen, dass der Schmerz auf Uteruskontraktionen und Ischämie zurückzuführen ist, die vermutlich durch Prostaglandine (z. B. Prostaglandin F2-alpha, ein starkes myometriales Stimulans und Vasokonstriktor) und andere Entzündungsmediatoren (die durch das sekretorische Endometrium produziert werden) ausgelöst werden. Eventuell verlängern sie auch die Uteruskontraktionen und verringern den Blutfluss zum Myometrium (2).

Zu den Einflussfaktoren können folgende gehören:

• Hohe Werte von Prostaglandin F2-alpha in der Menstruationsflüssigkeit

• Uterusflexion oder -winkel; Anteflexion, Retroflexion und Retroversion können mit Dysmenorrhö assoziiert sein (anteflektierter oder retroflektierter Uterus) (3, 4)

• Ängstlichkeit

Primäre Dysmenorrhö beginnt in der Regel innerhalb eines Jahres nach der Menarche und tritt fast immer in den Ovulationszyklen auf. Der Schmerz tritt gewöhnlich mit Beginn der Menses (oder kurz davor) auf und hält für die ersten 1 bis 2 Tage an; er wird als krampfartig beschrieben und von einem Dauerschmerz im Unterleib überlagert, der in den Rücken oder die Oberschenkel ausstrahlen kann. Unwohlsein, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schmerzen im unteren Rückenbereich oder Kopfschmerzen können vorkommen.

Zu den Risikofaktoren für schwere Symptome gehören die folgenden:

• frühes Menarchealter

• Lange oder schwere Menstruation

• Nullipara

• Alter < 30 Jahre

• Depression, Angst oder hohe Stressbelastung

• Zigarettenrauchen

• Übermäßiger Alkoholkonsum

• Familienanamnese für Dysmenorrhö

Mit zunehmendem Alter und nach der ersten Schwangerschaft lassen die Symptome in der Regel nach.

Sekundäre Dysmenorrhö

Die Symptome der sekundären Dysmenorrhö sind Folge von Veränderungen im Beckenbereich. Nahezu jede Anomalie oder Veränderung im Bereich des Beckens kann zu einer Dysmenorrhö führen.

Häufige Ursachen für die Entwicklung einer sekundären Dysmenorrhoe sind

• Endometriose (als häufigste Ursache)

• Uterine Adenomyose

• Leiomyome

• Zervixstenose

Zu den weniger häufigen Ursachen gehören angeborene Fehlbildungen (z. B. Uterus bicornis, Uterus subseptus, transversales Vaginalseptum), Ovarialzysten und -tumore, Adnexitis (PID), Beckenvenensydrom, intrauterine Adhäsionen und Intrauterinpessare (IUP), insbesondere Kupfer-IUP.

Bei einigen wenigen Frauen treten die Schmerzen auf, wenn die Gebärmutter versucht, Gewebe durch einen extrem engen Muttermund zu verdrängen (als Folge einer Konisation, einer elektrochirurgischen Schlingenentfernung [LEEP] oder einer Kryotherapie). Selten wird der Schmerz durch ein gestieltes submuköses Myom oder einen Endometriumpolypen verursacht, der durch den Zervikalkanal vortritt.

Risikofaktoren für die schwerwiegende, sekundäre Dysmenorrhö sind die gleichen wie für die primäre Dysmenorrhö.

Gewöhnlich beginnt eine sekundäre Dysmenorrhö im Erwachsenenalter, es sei denn, sie wird durch angeborene Fehlbildungen verursacht.

Literatur zur Ätiologie

1. 1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015 Sep 7.

2. 2. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1

3. 3. Cagnacci A, Grandi G, Cannoletta M, Xholli A, Piacenti I, Volpe A. Intensity of menstrual pain and estimated angle of uterine flexion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(1):58-63. doi:10.1111/aogs.12266

4. 4. Fauconnier A, Dubuisson JB, Foulot H, et al. Mobile uterine retroversion is associated with dyspareunia and dysmenorrhea in an unselected population of women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;127(2):252-256. doi:10.1016/j.ejogrb.2005.11.026

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte die komplette Entwicklung der Menstruation, einschließlich Alter bei Beginn der Menses, Dauer und Menge der Blutung, Dauer und Regelmäßigkeit des Zyklus sowie Bezug der Menses zu den Symptomen umfassen.

Ärzte sollten auch fragen nach:

• Das Alter, in dem Symptome begann

• Ihre Art und Schwere

• Faktoren, die Symptome lindern oder verschlimmern (einschließlich Auswirkungen von Kontrazeptiva)

• Grad der Störung des täglichen Lebens

• Effekt auf sexuelle Aktivitäten

• Das Vorhandensein von Unterleibsschmerzen in keinem Zusammenhang mit der Menstruation

• Ansprechen auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Dyspareunie oder Infertilität in der Vorgeschichte (in Verbindung mit Endometriose)

Zur Überprüfung der Organysteme sollten Begleitsymptome wie zyklische Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Durchfall und Müdigkeit gehören.

Die Anamnese sollte bekannte Ursachen, darunter Endometriose, Uterus adenomyosis oder Myome, klären. Es wird die Methode der Empfängnisverhütung, insbesondere die Verwendung eines IUP ermittelt.

Die chirurgische Vorgeschichte sollte Verfahren identifizieren, die das Risiko von Dysmenorrhoe erhöhen, wie zervikale Konisation und Endometriumablation.

Körperliche Untersuchung

Die gynäkologische Untersuchung konzentriert sich auf das Erkennen der für die sekundäre Dysmenorrhö verantwortlichen Ursachen. Die Zervix wird auf Druckschmerzhaftigkeit, Ausfluss, Zervixstenose oder einen prolabierten Polyp oder ein Myom untersucht. Bei der bimanuellen Untersuchung werden Uterusmassen und die Konsistenz des Uterus (bei Adenomyose tritt ein sumpfiger Uterus auf), Adnexe, Verdickungen der Scheidenscheidewand, Verhärtungen im Douglas-Raum und Knötchenbildung des Ligamentum uterosacrum festgestellt.

Das Abdomen wird auf abnorme Befunde, einschließlich Anzeichen einer Peritonitis, untersucht.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind bei Patientinnen mit Dysmenorrhö von besonderer Bedeutung:

• Neu oder plötzlich auftretende Schmerzen

• Nichtaufhörender Schmerz

• Fieber

• Purulenter zervikaler Ausfluss

• Nachweis einer Peritonitis

Interpretation der Befunde

Die Warnzeichen deuten auf nicht auf eine Dysmenorrhö als Ursache für pelvine Schmerzen hin.

Primäre Dysmenorrhö wird vermutet, wenn:

• Symptome beginnen kurz nach der Menarche oder im Adoleszentenalter.

Sekundäre Dysmenorrhö wird vermutet, wenn:

• Die Symptome beginnen nach der Adoleszenz.

• Die Schmerzen sind diffus, konstant und treten nicht immer synchron mit dem Einsetzen der Menstruation auf (1).

• Patienten liegen bekannte Ursachen vor, einschließlich uterine Adenomyose, Leiomyome, enger Muttermund, aus dem Muttermund ragende Raumforderung oder insbesondere Endometriose.

Eine Endometriose muss bei Adnextumoren, Verdickung des rektovaginalen Septums, Verhärtung im Douglas-Raum und Knötchen im Ligamentum sacrouterinum oder gelegentlich bei unspezifischen Läsionen an Vagina, Vulva oder Zervix in Betracht gezogen werden.

Tests

Das Ziel der Untersuchungen besteht im Ausschluss struktureller gynäkologischer Erkrankungen. Meist werden folgende Test durchgeführt:

• Schwangerschaftstest

• Beckenultraschall

Ein Schwangerschaftstest sollte bei allen Frauen im gebärfähigen Alter durchgeführt werden, die sich mit Unterleibsschmerzen vorstellen. Bei Verdacht auf Adnexitis werden Kulturen eines Zervixabstrichs angelegt.

Die Beckensonographie ist hoch empfindlich für Raumforderungen im Beckenraum (z. B. Ovarialzysten, Myome, Endometriose, uterine Adenomyose) und kann falsch platzierte Intrauterinpessare (IUP) lokalisieren.

Wenn diese Tests nicht aussagekräftig sind und die Symptome fortbestehen, kann eine Hysterosalpingographie oder Sonohysterographie durchgeführt werden, um Endometriumpolypen, submuköse Myome oder angeborene Anomalien festzustellen. Um kongenitale Anomalien vollständig zu charakterisieren, kann eine MRT erforderlich sein.

Wenn die Ergebnisse aller anderen Tests nicht eindeutig sind, kann eine Laparoskopie durchgeführt werden, insbesondere bei Verdacht auf Endometriose.

Evaluationshinweis

1. 1. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res. 2017;6:1645. Published 2017 Sep 5. doi:10.12688/f1000research.11682.1

Allgemeine Maßnahmen

Maßnahmen zur Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens des Patienten (z. B. ausreichend Ruhe und Schlaf, regelmäßige Bewegung) können hilfreich sein. Einige Patienten finden, dass ein Heizkissen (sicher verwendet, um Verbrennungen zu vermeiden), das auf den Unterbauch gelegt wird, oder eine Bauchmassage die Schmerzen lindert.

Andere Interventionen wurden als potenziell wirksam vorgeschlagen. Dazu gehören eine fettarme Ernährung und Nahrungsergänzungsmittel, wie Omega-3-Fettsäuren, Leinsamen, Magnesium, Vitamin B1, Vitamin E und Zink. Es gibt nur wenige Daten, die den Nutzen dieser Interventionen belegen; sie sind jedoch risikoarm.

Bei Frauen mit primärer Dysmenorrhö wirkt der Ausschluss anderer gynäkologischer Erkrankungen beruhigend.

Medikamente

Wenn die Schmerzen lästig sind, werden in der Regel nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) (welche die Schmerzen lindern und Prostaglandine hemmen) versucht. Mit einem NSAR fängt man 24–48 Stunden vor den Menses an und gibt es weiter bis 1–2 Tage nach Blutungsbeginn. Es gibt kaum Evidenz für die Überlegenheit eines einzelnen NSAR hinsichtlich Schmerzlinderung oder Sicherheit und keine Belege dafür, dass COX-2-spezifische Hemmer wirksamer sind (1).

Östrogen / Gestagen-Kontrazeptiva sind in der Regel wirksam (2). Östrogen verhindert den Eisprung und Gestagen verdünnt die Gebärmutterschleimhaut, wodurch weniger Arachidonsäure für die Prostaglandinsynthese zur Verfügung steht, was sowohl den Blutfluss als auch die Kontraktionen während der Menstruation reduziert (3).

Andere Hormontherapien können ebenfalls bei primärer Dysmenorrhö oder zur Behandlung sekundärer Dysmenorrhö aufgrund von Endometriose wirksam sein. Zu den Optionen der Gestagentherapie gehören orale Gestagene (z. B. reine Gestagenpillen, orales Dienogest), Levonorgestrel-Spiralen, Etonogestrel-Implantate oder Depot-Medroxyprogesteronacetat. Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRH-Agonisten) waren wirksam bei der Verringerung von Dysmenorrhö, können jedoch Nebenwirkungen aufgrund von Östrogenmangel haben (4). Danazol ist ebenfalls eine Option, wird jedoch aufgrund seiner androgenen Nebenwirkungen selten angewendet.

Tokolytika (z. B. transdermale Nitroglycerinpflaster, Kalziumkanalblocker), die die Uteruskontraktionen hemmen, sind noch nicht ausreichend untersucht, können jedoch für manche Patientinnen von Nutzen sein (5).

Weitere therapeutische Maßnahmen

Chirurgische Verfahren sind Optionen zur Behandlung von gynäkologischen Ursachen der sekundären Dysmenorrhö. Endometriose kann operativ mittels Fulguration der Läsionen behandelt werden. Uterusleiomyome können mit einer Embolisation der Uterusarterien oder einer Myomektomie behandelt werden. Zervixstenose kann mit mechanischer Zervixdilatation behandelt werden. Eine Endometriumablation kann wirksam sein, wenn Dysmenorrhö mit starken Menstruationsblutungen einhergeht. Die Hysterektomie ist die endgültige Therapie bei Dysmenorrhö.

Behandlungen zur Modulation oder Ablation von Nervenbahnen sind für manche Patientinnen eine Option. Transkutane elektrische Nervenstimulation hat sich als wirksam erwiesen (6). Bei einigen Patienten mit hartnäckigen Schmerzen unbekannter Herkunft waren laparoskopische präsakrale Neurektomie oder uterosakrale Nervenablation über 12 Monate wirksam (7).

Zu den evaluierten Ansätzen für Lifestyle- oder komplementäre Behandlungen gehören Bewegung, Yoga, Hypnose, Akupunktur, Akupressur, Chiropraktik und Wärmetherapie.

Die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln (z. B. Ingwer, Vitamin E) und Cannabinoiden wurde ebenfalls vorgeschlagen, muss jedoch noch weiter untersucht werden.

Literatur zur Behandlung

1. 1. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, Proctor M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(7):CD001751. Published 2015 Jul 30. doi:10.1002/14651858.CD001751.pub3

2. 2. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096

3. 3. Schroll JB, Black AY, Farquhar C, Chen I. Combined oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2023;7(7):CD002120. Published 2023 Jul 31. doi:10.1002/14651858.CD002120.pub4

4. 4. Yan H, Shi J, Li X, et al. Oral gonadotropin-releasing hormone antagonists for treating endometriosis-associated pain: a systematic review and network meta-analysis. Fertil Steril. 2022;118(6):1102-1116. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.08.856

5. 5. Kirsch E, Rahman S, Kerolus K, et al. Dysmenorrhea, a Narrative Review of Therapeutic Options. J Pain Res. 2024;17:2657-2666. Published 2024 Aug 15. doi:10.2147/JPR.S459584

6. 6. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(1):CD002123. doi:10.1002/14651858.CD002123

7. 7. Daniels J, Gray R, Hills RK, et al. Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(9):955-961. doi:10.1001/jama.2009.1268