Die familiäre adenomatöse Polypose ist eine Erbkrankheit, die zahllose Kolonpolypen verursacht und bis zum 40. Lebensjahr oft zu einem Kolonkarzinom führt. Patienten sind meist asymptomatisch, können aber Haemoccult®-positive Stühle haben. Die Diagnose erfolgt durch die Endoskopie und einen Gentest. Die Therapie besteht in der Kolektomie.
Die familiäre adenomatöse Polyposis ist eine autosomal dominante Erkrankung, bei der ≥ 100 adenomatöse Polypen den Dickdarm und das Rektum bedecken.
Die Erkrankung tritt bei etwa 1 von 10.000 Menschen auf (1). Polypen sind bei 50% der Patienten im Alter von 15 Jahren und 95% im Alter von 35 Jahren vorhanden. Bei fast allen unbehandelten Patienten entwickelt sich bis zum 40. Lebensjahr eine Krebserkrankung.
Patienten können außerdem die verschiedensten Manifestationen außerhalb des Kolons entwickeln (früher als Gardner-Syndrom bezeichnet), sowohl benigne als auch maligne. Gutartige Manifestationen beinhalten Desmoidtumoren, Osteome des Schädels oder Unterkiefers, Atherome (Grützbeutel) und Adenome in anderen Teilen des Gastrointestinaltrakts. Die Patienten haben ein erhöhtes Krebsrisiko in Duodenum (5–11%), Pankreas (2%), Thyroidea (2%), Hirn (Medulloblastom bei < 1%) und Leber (Hepatoblastom bei 0,7% der Kinder < 5 Jahre) (2).
Literatur
1. Yang J, Gurudu SR, Koptiuch C, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in familial adenomatous polyposis syndromes. Gastrointest Endosc. 2020 May;91(5):963-982.e2. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.028
2. Boardman LA, Vilar E, You YN, Samadder J. AGA Clinical Practice Update on Young Adult-Onset Colorectal Cancer Diagnosis and Management: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Oct;18(11):2415-2424. doi: 10.1016/j.cgh.2020.05.058
Symptome und Anzeichen der familiären adenomatösen Polyposis
Viele Patienten sind asymptomatisch, es treten aber rektale, typischerweise okkulte Blutungen, auf.
Diagnose der familiären adenomatösen Polypose
Koloskopie
Genetische Tests von Patienten und Verwandten 1. Grades
Nachkommen werden auf Hepatoblastome gescreent
Die Diagnose der familiären adenomatöse Polyposis wird gestellt bei > 100 koloskopisch gefundenen Polypen (1). Patienten mit 10 bis 99 synchronen Adenomen haben eine Oligopolyposis oder eine attenuierte FAP (AFAP). AFAP ist definiert durch < 100 Adenome bei der Präsentation, die autosomal-dominant vererbt werden (2). Obwohl die charakteristischen Läsionen von familiären adenomatösen Polypose auf Sigmoidoskopie erkannt werden können, wird eine Koloskopie in der Regel durchgeführt, um einen proximaleren Krebs zu erkennen, der vor der Behandlung für Metastasen ausgewertet werden müsste.
Diagnostizierte Patienten sollten einen Gentest zur Identifizierung der speziellen Mutation erhalten, diese sollte dann bei erstgradigen Verwandten gesucht werden (2, 3). Wenn kein Gentest durchgeführt werden kann, sollten Verwandte des Patienten ab dem 10-12. Lebensjahr jährlich sigmoidoskopiert werden, mit jeder Dekade kann das Intervall verlängert werden. Wenn bis zum 50. Lebensjahr keine Polypen gefunden werden konnten, gelten die gleichen Vorsorgeempfehlungen wie für Patienten mit durchschnittlichem Risiko (2). Bei der AFAP kann die Koloskopie bis zum späten Teenageralter oder Anfang 20 aufgeschoben werden, mit Untersuchungen alle 1–2 Jahre. Die Koloskopie wird angesichts der eher proximalen Verteilung der Polypen bei dieser Form der FAP dringend empfohlen (2).
Literatur zur Diagnose
1. Yang J, Gurudu SR, Koptiuch C, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in familial adenomatous polyposis syndromes. Gastrointest Endosc. 2020 May;91(5):963-982.e2. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.028
2. Syngal S, Brand RE, Church JM,et al; American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline. Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015 Feb;110(2):223-62; quiz 263. doi: 10.1038/ajg.2014.435
3. Heald B, Hampel H, Church J, et al; Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer. Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer Position statement on multigene panel testing for patients with colorectal cancer and/or polyposis. Fam Cancer. 2020 Jul;19(3):223-239. doi: 10.1007/s10689-020-00170-9
Behandlung der familiären adenomatösen Polyposis
Kolektomie
Endoskopische Überwachung des übrigen GIT
Vielleicht nichtsteroidale Antirheumatika (= nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)
Die Kolektomie sollte kurz nach der Diagnose durchgeführt werden. Die totale Proktokolektomie eliminiert das Risiko von Dickdarm- und Enddarmkrebs. Die am häufigsten verwendeten Rekonstruktionsoptionen sind Ileum-Beutel-Anal-Anastomose (IPAA) und permanente Ileostomie. Wenn eine subtotale Kolektomie (Entfernung des größten Teils des Kolons unter Belassen des Rektums) mit ileorektaler Anastomose durchgeführt wurde, muss der Rektumstumpf häufig kontrolliert und müssen neue Polypen exzidiert oder mittels Fulguration entfernt werden. NSAR können die Bildung neuer Polypen hemmen. Wenn neue Polypen zu schnell oder in zu großer Zahl auftreten, um entfernt zu werden, ist eine Exzision des Rektums erforderlich.
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Nach der Kolektomie sollten die Patienten in regelmäßigen Abständen endoskopisch überwacht werden. Das American College of Gastroenterology empfiehlt die Durchführung einer oberen Endoskopie einschließlich Duodenoskopie ab einem Alter von 25 bis 30 Jahren und die Wiederholung der Überwachung alle 6 Monate bis 4 Jahre, je nach Stadium der duodenalen Polyposis (1). Mit der Spigelman-Klassifikation wird der Grad der Polyposis auf der Grundlage von vier Variablen (Anzahl der Polypen, Polypengröße, Histologie und Dysplasie) bestimmt, und der berechnete Score liefert ein empfohlenes Überwachungsintervall (2). Ein jährliches Screening der Schilddrüse mit Ultraschall wird ebenfalls empfohlen.
Literatur zur Behandlung
1. Syngal S, Brand RE, Church JM, et al. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015;110(2):223-263. doi:10.1038/ajg.2014.435
2. Saurin JC, Gutknecht C, Napoleon B, et al. Surveillance of duodenal adenomas in familial adenomatous polyposis reveals high cumulative risk of advanced disease. J Clin Oncol. 22(3):493–498, 2004. doi: 10.1200/JCO.2004.06.028
Wichtige Punkte
Familiäre adenomatöse Polyposis ist eine autosomal-dominante Krankheit, bei der ≥ 100 adenomatöse Polypen das Kolon und Rektum auskleiden.
Bei fast allen Patienten entwickelt sich bis zum 40. Lebensjahr ein Kolonkarzinom, weshalb bald nach der Diagnose in der Regel eine totale Proktokolektomie erfolgt.
Die Patienten haben ein erhöhtes Risiko für andere Krebsarten, insbesondere des Duodenums, und auch des Pankreas, der Schilddrüse, des Hirns und der Leber.
Nach der Behandlung werden die Patienten regelmäßig auf andere Krebsarten und die Entwicklung von Polypen im oberen GIT untersucht.
Die Kinder von Eltern mit familiären adenomatösen Polypose können von der Geburt an bis zum 5. Lebensjahr auf das Auftreten eines Hepatoblastoms untersucht werden.
