Unter einer anorektalen Fistel versteht man einen röhrenartigen Gang, dessen eine Öffnung in den Analkanal mündet, die andere meist in die Haut um den Anus. Die Symptomatik besteht aus Ausfluss und gelegentlich Schmerzen. Die Diagnose wird durch Untersuchung und manchmal Anoskopie, Sigmoidoskopie oder Koloskopie gestellt. Therapeutisch wird häufig ein operatives Vorgehen erforderlich.
(Siehe auch Abklärung von Anorektalkrankheiten)
Fisteln entstehen spontan oder in der Folge einer Drainage eines perirektalen Abszesses. Die meisten Fisteln entspringen den anorektalen Krypten und erstrecken sich bis zur perianalen Haut. Andere Ursachen sind
Krebs
Trauma
Fisteln bei Kindern sind meist angeboren und kommen häufiger bei Jungen vor.
Rektovaginalfisteln entstehen meist beim Morbus Crohn, geburtshilflichen Verletzungen, Strahlentherapie oder einer Krebserkrankung.
Symptome und Beschwerden der anorektalen Fistel
Eine Vorgeschichte der wiederkehrenden anorektalen Abszesse mit anschließender intermittierender oder konstanter Entladung ist üblich. Der Ausfluss ist eitrig, blutig-serös oder beides. Wenn zusätzlich eine Infektion besteht, sind die Fisteln schmerzhaft.
Bei der Untersuchung werden meist ein oder mehrere Öffnungen festgestellt. Oft wird auch ein strangartiger Gang getastet. Mit einer Sonde kann man die Tiefe, die Richtung und oft auch die primäre Öffnung des Ganges untersuchen.
Diagnose der anorektalen Fistel
Klinische Bewertung
Gelegentlich Anoskopie, Sigmoidoskopie oder Kolonoskopie
Die Diagnose einer anorektalen Fistel wird klinisch gestellt. Die Anoskopie oder Sigmoidoskopie kann verwendet werden, um die innere Öffnung der Fistel sichtbar zu machen. Eine Koloskopie sollte folgen, wenn ein Verdacht auf Morbus Crohn besteht (siehe Diagnose von Morbus Crohn).
Die Hidradenitis suppurativa, der Pilonidalsinus, eitrige Hautsinus und urethroperineale Fisteln müssen von kryptogenen Fisteln abgegrenzt werden.
Behandlung der anorektalen Fistel
Verschiedene chirurgische Verfahren
Medizinische Behandlung, wenn durch Morbus Crohn verursacht
Fistulotomie oder Fistulektomie, bei der die primäre Öffnung und der gesamte Trakt freigelegt und in einen "Graben" umgewandelt werden, wird manchmal durchgeführt. Eine partielle Teilung der Sphinkter kann notwendig sein. Ein gewisser Grad an Inkontinenz kann auftreten, wenn ein beträchtlicher Teil des Sphinkterrings durchtrennt wird (1).
Zu den alternativen Behandlungen gehören biologische Plugs und die Instillation von Fibrinkleber in den Fistelgang, aber diese Verfahren haben nur geringe Erfolgsraten. Der endorektale Vorschublappen, ein Verfahren zur Abdeckung der inneren Fistelöffnung mit einem Gewebelappen aus dem Enddarm, vermeidet die Durchtrennung des Schließmuskels und hat gute Heilungsraten. Das LIFT-Verfahren (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract), bei dem der Fistelgang zwischen den Sphinktermuskeln durchtrennt wird, ist eine Alternative, die eher die Kontinenz bewahrt.
Bei Diarrhö oder Morbus Crohn ist eine Fistulotomie wegen der verzögerten Wundheilung und der Gefahr einer Stuhlinkontinenz nicht ratsam.
Bei Patienten mit Morbus Crohn haben sich Metronidazol sowie andere geeignete Antibiotika und immunsuppressive Therapien teilweise bewährt (siehe Behandlung von Morbus Crohn). Infliximab ist wirksam bei der Schließung von Analfisteln, die durch Morbus Crohn verursacht sind.
Literatur zur Therapie
1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473
