Unter einem Anorektalabszess versteht man eine lokale Eiteransammlung in den perirektalen Räumen. Abszesse entwickeln sich meist aus einer Analkrypte. Die Symptome sind Schmerz und Schwellung. Die Diagnose wird in erster Linie durch Untersuchung und CT oder bei tieferen Abszessen durch ein MRT des Beckens gestellt. Die Behandlung besteht in einer operativen Drainage.
(Siehe auch Abklärung von Anorektalkrankheiten.)
Ein Abszess kann in den verschiedenen Räumen, die das Rektum umgeben, lokalisiert und oberflächlich oder tief sein.
Ein Perianalabszess ist oberflächlich und auf der Haut sichtbar.
Ein Ischiorektalabszess liegt tiefer und breitet sich über dem Sphinkter in den Ischiorektalraum unter dem M. levator ani aus. Er kann zur kontralateralen Seite penetrieren und einen sog. Hufeisenabszess bilden. Ein Abszess oberhalb des M. levator ani (d. h. Supralevatorabszess) ist sehr tief und kann sich zum Peritoneum oder zu den Abdominalorganen ausbreiten. Dieser Abszess entsteht oft auf dem Boden einer Divertikulitis oder einer Entzündung im Becken.
Manchmal verursacht der Morbus Crohn (v. a. der des Dickdarms) anorektale Abszesse.
Die meisten anorektalen Abszesse sind Mischinfektionen, bei denen Escherichia coli, Proteus vulgaris, Bacteroides, Streptokokken und Staphylokokken überwiegen.
Symptome und Anzeichen eines anorektalen Abszesses
Oberflächliche Abszesse können sehr schmerzhaft sein; perianale Schwellung, Erythem und Druckschmerzhaftigkeit sind charakteristisch. Fieber tritt nur selten auf.
Tiefere Abszesse sind weniger schmerzhaft, aber können toxische Symptome (z. B. Fieber, Schüttelfrost und Krankheitsgefühl) hervorrufen. Perianal sieht man oft keinen Befund, aber die digitale rektale Untersuchung ergibt eine druckschmerzhafte fluktuierende Schwellung der Rektalwand. Hohe pelvirektale Abszesse können Schmerzen im unteren Abdomen hervorrufen und Fieber ohne rektale Symptome. Manchmal ist Fieber das einzige Symptom.
Diagnose von anorektalen Abszessen
Klinische Abklärung
Manchmal Untersuchung unter Narkose oder selten CT
Bei Patienten, die einen Hautabszess, eine normale digitale rektale Untersuchung und keine Anzeichen einer systemischen Erkrankung aufweisen, ist eine Bildgebung nicht erforderlich.
CT-Scan ist nützlich, wenn ein tiefer Abszess oder Morbus Crohn vermutet wird. Höhere Supralevatorabszesse erfordern eine CT, um die intraabdominalen Infektionsquellen zu bestimmen. Die MRT des Beckens und die endoskopische Ultraschalluntersuchung sind alternative bildgebende Verfahren.
Bei Patienten mit Befunden, die auf einen tieferen Abszess oder einen komplexen perianalen Morbus Crohn hindeuten, sollte zum Zeitpunkt der Drainage eine Untersuchung in Narkose erfolgen.
Behandlung von anorektalen Abszessen
Inzision und Drainage
Antibiotika bei Hochrisikopatienten
Es sind eine sofortige Inzision und eine adäquate Drainage notwendig, sie sollten nicht so lange auf sich warten lassen, bis der Abszess nach außen sichtbar wird (1). Viele Abszesse können ambulant drainiert werden, tiefere Abszesse können eine Drainageanlage im Operationssaal erforderlich machen.
Patienten mit Fieber, Immunschwächestörungen oder Diabetes oder solche mit deutlicher Zellulitis sollten auch Antibiotika erhalten (z. B. Ciprofloxacin 500 mg IV alle 12 h und Metronidazol 500 mg IV alle 8 h, Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV alle 8 h).
Patienten mit absoluter Neutropenie (< 1000/mcl [1 × 109/l]) sollten nur mit Antibiotika behandelt werden.
Für gesunde Patienten mit oberflächlichen Abszessen sind Antibiotika dagegen nicht indiziert.
Nach der Drainage können anorektale Fisteln auftreten.
Literatur zur Therapie
1. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473
Wichtige Punkte
Anorektale Abszesse kann oberflächlich oder tief sein.
Oberflächliche Abszesse werden klinisch diagnostiziert und ambulant oder in der Notaufnahme drainiert.
Tiefe Abszesse erfordern oft Bildgebung mittels CT und müssen in der Regel im OP-Saal drainiert werden.
Zusätzlich zu einer sofortigen Inzision und ausreichenden Drainage sollten Patienten mit Fieber, Immunschwäche oder Diabetes sowie diejenigen mit ausgedehnter Zellulitis Antibiotika erhalten.
