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Akute Virushepatitis im Überblick

Von

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Nov 2017
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Quellen zum Thema

Unter einer akuten Virushepatitis versteht man eine diffuse Entzündung der Leber, die durch spezifische hepatotrope Viren mit unterschiedlichen Transmissionswegen und Epidemiologien verursacht wird. Unspezifischen Prodromi folgen Anorexie, Übelkeit und häufig Fieber oder Schmerzen im rechten Oberbauch. Oft entwickelt sich ein Ikterus typischerweise zu einem Zeitpunkt, an dem andere Symptome verschwinden. Die meisten Fälle heilen spontan aus, einige nehmen jedoch einen Verlauf zur chronischen Hepatitis. Gelegentlich entwickelt sich aus der akuten Virushepatitis ein akutes Leberversagen, das auf eine fulminante Hepatitis hinweist. Die Diagnose erfolgt durch Analyse der Leberwerte und serologische Tests zur Identifizierung eines Virus. Gute Hygienestandards und generelle Vorsichtsmaßnahmen können die Übertragung einer Virushepatitis verhindern. Bei manchen Viren ist eine Prophylaxe prä- und postexpositionell unter Verwendung von Vakzinen oder Immunglobulinen möglich. Die Behandlung ist im Allgemeinen unterstützend.

(Siehe auchUrsachen von Hepatits; Hepatitis-B bei Neugeborenen, Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV) bei Neugeborenen.)

Die akute Virushepatitis ist eine häufige, weltweit verbreitete Krankheit mit verschiedenen Ursachen. Alle Formen haben klinische, biochemische und morphologische Gemeinsamkeiten. Der Begriff akute Virushepatitis bezieht sich häufig auf eine Infektion der Leber durch eines der Hepatitisviren. Andere Viren (z.B. Epstein-Barr-Virus, Gelbfieber-Virus, Zytomegalie-Virus) können ebenfalls akute virale Hepatitis verursachen, sind aber seltener.

Ätiologie

Mindestens 5 spezifische Viren scheinen für die akute virale Hepatitis verantwortlich zu sein (siehe Tabelle: Eigenschaften von Hepatitisviren):

Weitere, bislang nicht identifizierte Viren verursachen vermutlich ebenfalls eine akute Virushepatitis.

Tabelle
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Eigenschaften von Hepatitisviren

Charakteristik

Hepatitis-A-Virus

Hepatitis-B-Virus

Hepatitis-C-Virus

Hepatitis-D-Virus

Hepatitis-E-Virus

Nukleinsäure

RNA

DNA

RNA

*

RNA

Serologische Diagnose

IgM anti-HAV

HBsAg

Anti-HCV

Anti-HDV

Anti-HEV

Hauptübertragungsweg

Fäkal-oral

Blut

Blut

Nadel

Wasser

Inkubationszeit (Tage)

15–45

40–180

20–120

30–180

14–60

Epidemien

Ja

Nein

Nein

Nein

Ja

Chronifizierung

Nein

Ja

Ja

Ja

Nein

Leberkrebs

Nein

Ja

Ja

Ja

Nein

* Unvollständige RNA; erfordert Hepatitis-B-Virus-Präsenz für die Replikation.

Anti-HCV = Antikörper gegen Hepatitis C-Virus, anti-HDV = Antikörper gegen Hepatitis-D-Virus, Anti-HEV = Antikörper gegen Hepatitis E-Virus, HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen, IgM anti-HAV = IgM-Antikörper gegen Hepatitis A-Virus.

Symptome und Beschwerden

Einige Manifestationen von akuter Hepatitis sind virusspezifisch (siehe Diskussion der einzelnen Hepatitisviren), aber in der Regel neigen akute Infektion dazu sich in vorhersagbaren Phasen zu entwickeln:

  • Inkubationsperiode: Das Virus multipliziert und verbreitet sich ohne Symptome zu verursachen (siehe Tabelle: Eigenschaften von Hepatitisviren).

  • Prodromal- oder präikterische Phase:Es treten nichtspezifische Symptome wie Appetitlosigkeit, Krankheitsgefühl, Übelkeit und Brechreiz, eine neu aufgetretene Abneigung gegenüber Zigaretten (bei Rauchern) und häufig Fieber oder Schmerzen im rechten Oberbauch auf. Urtikaria und Arthralgien sind häufig, vor allem bei der HBV-Infektion.

  • Ikterische Phase: Nach 3–10 Tagen wird der Urin dunkler, gefolgt von Gelbsucht. Die systemischen Symptome bilden sich meist zurück und der Patient fühlt sich besser, obwohl die Gelbsucht zunimmt. Die Leber ist meist vergrößert und druckschmerzhaft, die Leberränder bleiben weich und glatt. Eine geringe Splenomegalie tritt bei 15–20% der Patienten auf. Die Gelbsucht hat ihren Höhepunkt nach 1–2 Wochen.

  • Erholungsphase: Während dieses 2–4-wöchigen Zeitraums verblasst die Gelbsucht.

Der Appetit kehrt meist nach der ersten symptomatischen Woche zurück. Die akute Virushepatitis zeigt eine spontane Heilung in der Mehrzahl innerhalb von 4–8 Wochen nach dem Einsetzen der Symptome.

Eine anikterische Hepatitis kommt häufiger als die ikterische Form der Hepatitis bei Patienten mit HCV-Infektion und bei Kindern mit HAV-Infektion vor. Es manifestiert sich typischerweise als eine kleine grippeähnliche Erkrankung.

Bei einigen Patienten beobachtet man eine rezidivierende Hepatitis , die durch immer wieder auftretende Krankheitsmanifestationen während der Rekonvaleszenzphase charakterisiert ist.

Manifestationen einer Cholestase können sich während der ikterischen Phase entwickeln (die sogenannte cholestatische Hepatitis), in der Regel verschwindet diese spontan. Wenn sie persistieren, verursachen sie eine verlängerte Gelbsucht, erhöhte alkalische Phosphatase und Pruritus, trotz der allgemeinen Regression der Entzündung.

Diagnose

  • Leberfunktionstests (AST und ALT gegenüber der alkalischen Phosphatase überproportional erhöht, in der Regel mit Hyperbilirubinämie)

  • Virale serologische Tests

  • PT/INR-Messung

Erstdiagnose einer akuten viralen Hepatits

Die akute Hepatitis muss zunächst von anderen Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen, unterschieden werden. In der Prodromalphase unterscheidet sich die Hepatitis nicht von zahlreichen unspezifischen Viruskrankheiten und ist daher schwierig zu diagnostizieren. Bei anikterischen Patienten, bei denen aufgrund von Risikofaktoren ein Hepatitisverdacht besteht, werden zunächst unspezifische Leberwerte inkl. Transaminasen, Bilirubin und alkalischer Phosphatase bestimmt. In der Regel wird der Verdacht auf eine akute Hepatitis nur während der ikterischen Phase erhoben. Daher sollte die akute Hepatitis differenzialdiagnostisch von anderen Krankheiten, die eine Gelbsucht hervorrufen, abgegrenzt werden ( Vereinfachter diagnostischer Ansatz bei potenzieller akuter viraler Hepatitis.).

Eine akute Hepatitis kann in der Regel von anderen Krankheiten, die eine Gelbsucht hervorrufen, abgegrenzt werden durch

  • Die starke Erhöhung der Transaminasen ALT und AST (typischerweise ≥ 400 I.E./l)

Die Alaninaminotransferase (ALT) ist typischerweise höher als die Aspartataminotransferase (AST), aber die absoluten Werte korrelieren nur schlecht mit dem klinischen Schweregrad. Die Werte steigen früh während der Prodromalphase an, erreichen ihren Höhepunkt bevor der Ikterus maximal ist und fallen dann während der Rekonvaleszenzphase langsam ab. Eine Bilirubinausscheidung in den Urin geht der Gelbsucht in der Regel voran. Die Hyperbilirubinämie ist bei akuter Virushepatitis unterschiedlich stark ausgeprägt und ihre Differenzierung hat keinen klinischen Nutzen. Die alkalische Phosphatase ist meist nur mäßig erhöht, starke Erhöhungen legen den Verdacht auf eine extrahepatische Cholestase nahe und veranlassen bildgebende Verfahren (z. B. Sonographie).

Eine Leberbiopsie ist generell nicht notwendig, solange die Diagnose nicht unsicher ist.

Wenn die Laborbefunde eine akute Hepatitis vermuten lassen, vor allem bei einer Erhöhung von ALT und AST auf >1000 I.E./l, sollte die Prothrombinzeit bzw. INR bestimmt werden.

Krankheitsmanifestationen wie eine portosystemische Enzephalopathie, eine Blutungsdiathese oder eine Verlängerung der INR legen den Verdacht auf ein akutes Leberversagennahe und deuten auf eine fulminante Hepatitis hin .

Wenn der Verdacht auf eine akute Hepatitis besteht, muss zunächst die zugrunde liegende Ursache diagnostiziert werden. Eine entsprechende Expositionsanamnese kann der einzige Hinweis auf eine medikamenteninduzierte oder toxische Hepatitis sein. Die Anamnese sollte auch Risikofaktoren für eine Virushepatitis aufdecken.

Halsschmerzen in der Prodromalphase und eine generelle Lymphknotenvergrößerung lassen eher an eine infektiöse Mononukleose als an eine Virushepatitis denken.

Eine alkoholiasche Hepatits wird aufgrund von Folgendem vermutet:

Im Gegensatz zur Virushepatitis ist die AST typischerweise höher als die ALT, obwohl diese Differenz allein kein zuverlässiges Kriterium zur Unterscheidung beider Krankheitsbilder darstellt. In unklaren Situationen kann man anhand einer Leberbiopsie in der Regel zwischen alkoholischer und Virushepatitis unterscheiden.

Vereinfachter diagnostischer Ansatz bei potenzieller akuter viraler Hepatitis.

Vereinfachter diagnostischer Ansatz bei potenzieller akuter viraler Hepatitis.

* Zusätzliche Laboruntersuchungen für Hepatitis A (siehe Tabelle: Hepatitis-A-SerologieHepatitis-Bsiehe Tabelle: Hepatitis-B-Serologie*) Und Hepatitis-C (siehe Tabelle: Hepatitis-C-Serologie).

Anti-HCV = Antikörper gegen Hepatitis-C-Virus, HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen, IgM Anti-HAV = IgM-Antikörper gegen Hepatitis-A-Virus.

Serologie

Bei Patienten mit Befunden, die eine akute Virushepatitis vermuten lassen, werden die folgenden Untersuchungen zum Screening auf Hepatitis-Viren A, B und C durchgeführt:

  • IgM-Antikörper gegen HAV (IgM anti-HAV)

  • Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg)

  • IgM-Antikörper gegen Hepatitis B core (Anti-HBc-IgM)

  • Antikörper gegen HCV (anti-HCV)

  • Hepatitis C RNA (HCV-RNA) PCR

Bei positiven Testergebnissen sind weitere serologische Tests zur Differenzierung einer akuten von einer abgelaufenen oder chronischen Infektion angezeigt (siehe Tabelle: Hepatitis-A-Serologie, Hepatitis-B-Serologie* und Hepatitis-C-Serologie).

Bei einer für eine HBV-Infektion verdächtigen Serologie werden für die Hepatitis B das e-Antigen (HBeAg) und anti-HBe getestet, um die Prognose der Krankheit zu bestimmen und eine antivirale Behandlung festzulegen. Wenn die serologisch diagnostizierte HBV-Infektion schwer verläuft, sollte anti-HDV bestimmt werden.

Hat sich der Patient kürzlich in einem entsprechenden Endemiegebiet aufgehalten, sollte auf IgM-Antikörper gegen HEV (IgM anti-HEV) untersucht werden, wenn der Test zur Verfügung steht.

Biopsie

Eine Biopsie ist in der Regel nicht notwendig, aber wenn sie durchgeführt wird, zeigt sie in der Regel eine ähnliche Histopathologie, unabhängig von dem spezifischen Virus:

  • uneinheitlicher Zellausgang

  • Acidophile hepatozelluläre Nekrose

  • Mononukleäres Entzündungsinfiltrat

  • Die histologische Beweise für die Regeneration

  • Die Erhaltung des Retikulinnetzwerks

Manchmal kann man eine HBV-Infektion aufgrund des Vorliegens von Milchglashepatozyten (verursacht durch dichtgepacktes HBsAg im Plasma) und durch spezielle immunologische Anfärbung der Viruskomponenten nachweisen. Diese Befunde sind jedoch bei akuter HBV-Infektion ungewöhnlicher und treten häufiger bei chronischer Infektion auf.

Die Leberbiopsie kann bei der Prognosestellung im Falle einer akuten Hepatitis hilfreich sein, wird in der Regel allerdings nicht ausschliesslich für diese Fragestellung durchgeführt. In der Regel kommt es zu einer kompletten histologischen Regeneration, es sei denn, extensive Brückennekrosen haben ganze Azini zerstört (sogenannte bridging necrosis). Allerdings zeigen auch die meisten Patienten mit Brückennekrosen eine vollständige Rückbildung, in einigen Fällen entwickelt sich eine chronische Hepatitis.

Behandlung

  • Unterstützende Behandlung

Keine spezifische Behandlung mildert den Verlauf einer akuten viralen Hepatitis. Alkohol sollte vermieden werden, weil er die Leberschädigung verstärkt. Restriktionen in Diät oder körperlicher Aktivität inkl. der oft verordneten Bettruhe haben keine wissenschaftliche Grundlage.

Die meisten Patienten können wieder unbedenklich mit der Arbeit beginnen, nachdem die Gelbsucht abgeklungen ist, auch wenn die Transaminasen noch erhöht sind.

Bei der cholestatischen Hepatitis kann die Gabe von Colestyramin 8 g p.o. 1- bis 2-mal täglich den Juckreiz vermindern.

Das Vorliegen einer Virushepatitis ist meldepflichtig.

Prävention

Weil alle Behandlungsformen nur eine begrenzte Wirkung haben, kommt der Prävention große Bedeutung zu.

Allgemeine Maßnahmen

Eine gute persönliche Hygiene setzt das Übertragungsrisiko herab, vor allem die fäkal-orale Übertragung wie bei HAV und HEV.

Blut und andere Körperflüssigkeiten (z. B. Speichel, Samenflüssigkeit) von Patienten mit akuter HBV und HCV sowie der Stuhl von Patienten mit einer Hepatitis A müssen als infektiös betrachtet werden. Schutzmaßnahmen werden empfohlen, aber eine Isolation des Patienten ist wenig hilfreich, um eine HAV-Verbreitung zu vermeiden und hat keinen Wert bei der HBV- oder HCV-Infektion.

Das Risiko einer Posttransfusionshepatitis wird minimiert, indem unnötige Transfusionen vermieden und alle Blutspender auf HBsAg und anti-HCV getestet werden. Dieses Screening hat die Inzidenz einer Posttransfusionshepatitis auf circa 1:100.000 Einheiten transfundierter Blutkomponenten reduziert.

Immunprophylaxe

Die Immunprophylaxe besteht aus einer aktiven Immunisierung mittels Vakzinen und einer passiven Immunisierung.

Impfstoffe für Hepatitis A und Hepatitis-B stehen in den USA zur Verfügung.

Routine-Impfung gegen Hepatitis A und B wird in den USA für alle Kinder und Erwachsene mit hohem Risiko empfohlen (siehe Adult Immunization Schedule).

Ein Impfstoff gegen Hepatitis E ist in den USA nicht verfügbar, aber in China.

Standard-Immunglobuline verhindern oder verringern die Schwere der HAV-Infektion und sollten an Familienmitglieder und enge Kontakte von Patienten verabreicht werden. Das Hepatitis-B-Immunglobulin HBIG kann wahrscheinlich eine Infektion nicht verhindern, aber es verhindert oder mildert das klinische Erscheinungsbild.

Impfstoffe zur Immunprophylaxe von HCV oder HDV existieren nicht. Die Prophylaxe einer HBV-Infektion bedeutet auch eine HDV-Prävention. Die Fähigkeit des HCV, sein Genom zu verändern, erschwert die Vakzineentwicklung.

Wichtige Punkte

  • Die Übertragungswege sind fäkal-oral für Hepatitis-A und parenteral oder über das Blut für Hepatitis-B und -C.

  • Hepatitis-B und -C prädisponieren für eine chronische Hepatitis und Leberkrebs, anders als Hepatitis-A.

  • Patienten mit akuter Virushepatitis können anikterisch oder sogar asymptomatisch sein.

  • Es sollten virale serologische Tests (IgM anti-HAV, HBsAg, anti-HCV) durchgeführt werden, wenn die klinischen Befunde im Einklang mit akuter viraler Hepatitis sind und AST und ALT gegenüber der alkalischen Phosphatase stark erhöht sind.

  • Die Behandlung ist unterstützend.

  • Routine-Impfung gegen Hepatitis A und B wird in den USA für alle Kinder und Erwachsene mit hohem Risiko empfohlen.

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