Unter Cholelithiasis versteht man das Vorhandensein eines oder mehrerer Gallensteine (Konkremente) in der Gallenblase. Gallensteine sind in der Regel asymptomatisch. Das häufigste Symptom ist die Gallenkolik; Gallensteine verursachen keine Dyspepsie und führen nicht zu einer Fettmalabsorption. Schwerere Komplikationen sind Cholezystitis, der Gallengangsverschluss (aufgrund von Gallengangssteinen [Choledocholithiasis]), manchmal in Zusammenhang mit einer Entzündung (Cholangitis) und die biliäre Pankreatitis. Die Diagnose wird in der Regel mithilfe einer Ultraschalluntersuchung gestellt. Eine symptomatische Cholelithiasis wird mit einer Cholezystektomie behandelt; eine asymptomatische Cholelithiasis wird typischerweise nicht behandelt.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
Gallensteine sind die häufigste Ursache für Erkrankungen der Gallenwege. Risikofaktoren für Cholelithiasis sind (1–4):
Weibliches Geschlecht
Adipositas (insbesondere bei Männern)
Höheres Alter
Körperliche Inaktivität
Insulinresistenz
Lipidstoffwechselstörungen
Atherosklerotische Herzerkrankung
Familiäre Anamnese einer Cholelithiasis
In den Vereinigten Staaten wird die Prävalenz von Gallensteinen auf 14 % der Bevölkerung über 20 Jahren geschätzt; sie hat sich in den drei Jahrzehnten zwischen 1988 und 2020 verdoppelt. In einigen nordeuropäischen Ländern kann die Prävalenz bis zu etwa 20 % betragen (5). Die Prävalenz nimmt im Allgemeinen mit dem Alter zu und kann sich im sechsten Jahrzehnt des Lebens stabilisieren.
Allgemeine Literatur
1. Colvin HS, Kimura T, Iso H, et al. Risk Factors for Gallstones and Cholecystectomy: A Large-Scale Population-Based Prospective Cohort Study in Japan. Dig Dis. 2022;40(3):385-393. doi:10.1159/000517270
2. Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T. Determinants for gallstone formation - a new data cohort study and a systematic review with meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2016;51(10):1239-1248. doi:10.1080/00365521.2016.1182583
3. Unalp-Arida A, Ruhl CE. Increasing gallstone disease prevalence and associations with gallbladder and biliary tract mortality in the US. Hepatology. 2023;77(6):1882-1895. doi:10.1097/HEP.0000000000000264
4. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
5. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18 Suppl 3:49-53. doi:10.1046/j.0953-0673.2003.01721.x
Pathophysiologie der Cholelithiasis
(Siehe Abbildung .)
Mikrolithiasis oder Gallenschlamm ist häufig eine Vorstufe von Gallensteinen. Sludge besteht aus Kalziumbilirubinat (ein Polymer von Bilirubin), Cholesterin-Mikrokristallen und Muzinen. Gallenschlamm entwickelt sich in der ruhenden Gallenblase, z. B. während der Schwangerschaft oder unter parenteraler Ernährung. Meistens ist Gallenschlamm asymptomatisch und verschwindet, sobald die auslösende Ursache nicht mehr besteht. Andererseits können sich aus Gallenschlamm Gallensteine entwickeln und Ludge kann in die Gallenwege wandern und diese verschließen, was zu Gallenkolik, Cholangitis oder Pankreatitis führt.
Es gibt mehrere Arten von Gallensteinen.
Cholesterinsteine sind für > 85% der Gallensteine in der westlichen Welt verantwortlich (1). Zur Bildung von Cholesterinsteinen sind folgende Faktoren erforderlich:
Die Galle muss mit Cholesterin übersättigt sein. Normalerweise wird wasserunlösliches Cholesterin wasserlöslich gemacht, indem es mit Gallensalzen und Lecithin Mizellen bildet. Eine Übersättigung der Galle mit Cholesterin wird häufig durch eine übermäßige Cholesterinsekretion (wie bei Adipositas oder Diabetes mellitus) verursacht, kann aber auch durch eine Verminderung der Gallensalzsekretion (z. B. bei zystischer Fibrose aufgrund von Gallensalzmalabsorption) oder durch Lecithinsekretion (z. B. bei einem seltenen genetischen Defekt, der zur progressiven intrahepatischen familiären Cholestase führt) verursacht werden.
Das überschüssige Cholesterin präzipitiert aus der Flüssigkeit als solide Mikrokristalle. Solche Niederschläge in der Gallenblase werden durch Muzin, ein Glykoprotein, oder andere Proteine in der Galle beschleunigt.
Mikrokristalle aggregieren und wachsen. Dieser Prozess wird durch die Bindungswirkung von Muzin unterstützt, das ein Gerüst bildet, und durch die Retention von Mikrokristallen in einer Gallenblase mit eingeschränkter Kontraktilität aufgrund von erhöhtem Cholesterin in der Gallenflüssigkeit.
WEBPATHOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Schwarze Pigmentsteine sind kleine harte Gallensteine, die sich aus Kalziumbilirubinat und anorganischen Kalziumsalzen (z. B. Kalziumkarbonat, Kalziumphosphat) zusammensetzen. Zu den Faktoren, die die Steinbildung beschleunigen, gehören alkoholbedingte Lebererkrankungen, chronische Hämolyse und höheres Lebensalter.
Braune Pigmentsteine sind weich und schmierig und bestehen aus Bilirubinat und Fettsäuren (Ca-Palmitat oder Ca-Stearat). Sie bilden sich z. B. während Infektionen, Entzündungen und Parasitenbefall (z. B. Leberegel).
Gallensteine wachsen mit einer Geschwindigkeit von ca. 1–2 mm/Jahr und benötigen ca. 5–20 Jahre, bevor sie groß genug sind, um Symptome oder Erkrankungen auszulösen. Die Mehrzahl der Gallensteine bildet sich in der Gallenblase, braune Pigmentsteine dagegen entstehen in den Gallengängen. Gallensteine können nach einer Cholezystektomie in den Gallengang wandern oder, insbesondere bei braunen Pigmentsteinen, hinter Strikturen infolge von Stauung und Infektion entstehen.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Symptome und Anzeichen von Cholelithiasis
Die Mehrheit (bis zu 80 %) der Menschen mit Gallensteinen ist asymptomatisch (1). Der Rest hat Symptome, die von charakteristischen Schmerzen (Gallenkolik) bis zu Cholezystitis und zur lebensbedrohlichen Cholangitis reichen. Gallenkolik ist das häufigste Symptom.
Manchmal durchwandern Gallensteine den Ductus cysticus ohne Symptome zu verursachen. Allerdings führt die Durchwanderung der Gallensteine meistens zum Verschluss des ductus cysticus, was wiederum, zumindest vorübergehend, eine Gallenkolik verursacht. Eine Gallenkolik beginnt charakteristisch im rechten oberen Quadranten, kann aber auch an anderer Stelle im Bauchraum vorkommen. Sie ist oft schlecht lokalisiert, besonders bei älteren Patienten und Patienten mit Diabetes. Der Schmerz kann auch in den Rücken oder in die rechte Schulter und den Arm ausstrahlen.
Die Episoden beginnen plötzlich, erreichen innerhalb von 15 Minuten bis 1 Stunde eine hohe Intensität, bleiben für gewöhnlich < 6 Stunden (gelegentlich bis zu 12 Stunden) konstant (nicht kolikartig) und klingen dann über 30 bis 90 Minuten allmählich ab, wobei ein dumpfer Restschmerz zurückbleibt. Der Schmerz ist in der Regel stark genug, um Patienten zu veranlassen in der Notaufnahme Schmerzlinderung zu suchen. Übelkeit und etwas Erbrechen sind häufig, während Fieber und Schüttelfrost erst in Zusammenhang mit einer Cholezystitis vorkommen. Der rechte obere Quadrant und das Epigastrium können druckschmerzhaft sein, es bestehen aber keine Peritonitissymptome. Zwischen den Schmerzepisoden fühlt sich der Patient wohl.
Obwohl die Gallenkolik nach schweren Mahlzeiten auftreten kann, ist fettreiche Nahrung möglicherweise nicht der einzige Auslösefaktor. Nichtspezifische gastrointestinale Sympotome, wie Aufstoßen, Blähungen und Übelkeit sind unberechtigterweise mit einer Gallensteinerkrankung in Zusammenhang gebracht worden. Diese Symptome sind sehr verbreitet und haben ungefähr die gleiche Prävalenz bei einer Cholelithiasis, einer Ulkuserkrankung und bei funktionellen Störungen im Magen-Darm-Trakt.
Tipps und Risiken
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Zwischen der Schwere und Häufigkeit einer Gallenkolik und pathologischen Veränderungen in der Gallenblase besteht nur eine geringe Korrelation (1). Die Gallenkolik kann ohne Vorliegen einer Cholezystitis auftreten. Wenn die Kolik über mehr als 12 h anhält und speziell, wenn sie von Erbrechen und Fieber begleitet ist, liegt wahrscheinlich eine akute Cholezystitis oder Pankreatitis zugrunde.
Hinweise auf Symptome und Zeichen
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Diagnose der Cholelithiasis
Ultraschall
Manchmal CT, MRT oder endoskopischer Ultraschall
Bei Patienten mit Gallenkolik besteht der Verdacht auf Gallensteine. Zur Diagnostik von Gallenblasensteinen ist die abdominelle Sonographie das bildgebende Verfahren der Wahl; sie hat eine Sensitivität und Spezifität von 95% (1). Mithilfe des Ultraschalls ist auch Gallenschlamm sehr genau zu erkennen. Computertomographie und Magnetresonanztomographie sind Alternativen. Endosonographie erkennt kleine Gallensteine (< 3 mm) sehr genau und kann erforderlich werden, wenn andere Tests uneindeutig sind.
Links ein abdominales Ultraschallbild mit multiplen Gallensteinen (Pfeile). Auf der rechten Seite eine einfache Röntgenaufnahme des Abdomens, die röntgendichte Gallensteine zeigt (Pfeile).
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Laboruntersuchungen sind in der Regel nicht hilfreich; in der Regel sind die Ergebnisse unauffällig, bis sich Komplikationen entwickeln.
Asymptomatische Gallensteine und Gallenschlamm werden häufig zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt, in der Regel bei Sonographie, die aus anderen Gründen durchgeführt wird. Etwa 10 bis 15% der Gallensteine sind verkalkt und sichtbar auf nativen Röntgenaufnahmen.
Diagnosehinweis
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Behandlung der Cholelithiasis
Bei symptomatischen Steinen: laparoskopische Cholezystektomie oder ggf. Steinauflösung mit Ursodeoxycholsäure
Bei asymptomatischen Steinen: abwartendes Verhalten
Die Mehrzahl der Patienten mit asymptomatischen Steinen hält wegen der Beschwerden, der Kosten und des Risikos die elektiven Entfernung eines Organs, das möglicherweise niemals klinisch erkrankt, für nicht gerechtfertigt. Symptome treten jährlich bei etwa 1 bis 4 % der Patienten mit zuvor asymptomatischer Cholelithiasis auf; wenn Symptome auftreten, ist eine Cholezystektomie indiziert, da die Schmerzen wahrscheinlich rezidivieren und schwerwiegende Komplikationen auftreten können (1).
Operative Eingriffe
Die Operation kann offen oder laparoskopisch durchgeführt werden.
Die offene Cholezystektomie, die einen großen Bauchschnitt und direkte Exploration bedeutet, ist sicher und wirksam. Die Gesamtsterblichkeit beträgt etwa 0,1%, wenn die Operation während eines komplikationsfreien Zeitraums durchgeführt wird.
Die laparoskopische Cholezystektomie ist die Methode der Wahl (2, 3). Mit Video-Endoskopie und Instrumentierung durch kleine Bauchschnitte, ist das Verfahren weniger invasiv als die offene Cholezystektomie. Das Ergebnis ist eine deutlich kürzere Rekonvaleszenz, geringere postoperative Beschwerden und günstigere kosmetische Ergebnisse als bei der offenen Technik, jedoch ohne erhöhte Morbidität oder Mortalität. In 4-8% (2) der Fälle wird von einer laparoskopischen Cholezystektomie zu einer offenen Operation konvertiert, in der Regel, weil die Anatomie der Galle nicht identifiziert oder eine Komplikation nicht kontrolliert werden kann. Normalerweise erhöht ein höheres Lebensalter das Risiko jedes operativen Eingriffs.
Die Cholezystektomie verhindert Gallenkoliken effektiv, ist jedoch weniger wirksam bei der Verhinderung anderer gastrointestinaler Symptome wie Dyspepsie (1). Die Cholezystektomie führt nicht zu Ernährungsproblemen oder diätetischen Einschränkungen. Einige Patienten entwickeln Durchfall, häufig deshalb, weil die Malabsorption von Gallesalz im Ileum demaskiert wird.
Eine prophylaktische Cholezystektomie kann bei asymptomatischen Patienten mit Cholelithiasis gerechtfertigt sein, wenn sie große Gallensteine (> 3 cm) oder eine verkalkte Gallenblase (Porzellangallenblase) haben; diese Bedingungen erhöhen das Risiko für ein Gallenblasenkarzinom (4). Die Indikation zur prophylaktischen Cholezystektomie bei Porzellangallenblase wird kontrovers diskutiert (5, 6). Darüber hinaus kann eine prophylaktische Cholezystektomie bei Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen durchgeführt werden, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen.
Auflösung von Steinen
Bei Patienten, die eine Operation ablehnen oder bei denen das operative Risiko zu hoch ist (z. B. bei schweren Begleiterkrankungen oder fortgeschrittenem Alter), bietet sich die Auflösung der Gallensteine durch die mehrmonatiger Gabe von Gallensäuren an. Die besten Kandidaten für diese Behandlung sind Personen mit kleinen, röntgenstrahlendurchlässigen Steinen (die eher aus Cholesterin bestehen) in einer funktionierenden, nicht blockierten Gallenblase (erkennbar an der normalen Füllung, die bei derCholeszintigraphie festgestellt wird, oder am Fehlen von Steinen im Gallenblasenhals).
Orale Ursodeoxycholsäure (oder Ursodiol) kann kleine Steine (< 0,5 cm im Durchmesser) auflösen (7), aber für größere Steine (die Mehrheit) ist die Erfolgsquote deutlich niedriger, selbst bei höheren Dosen von Ursodeoxycholsäure. Darüber hinaus treten bei 50 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren nach erfolgreicher Auflösung erneut Steine auf. Eine Cholezystektomie wird daher bevorzugt, sofern kein hohes Operationsrisiko besteht (4). Allerdings kann orale Ursodeoxycholsäure die Steinbildung bei Patienten mit morbider Adipositas verhindern, die nach bariatrischer Chirurgie unter sehr kalorienarmer Diät oder durch die Anwendung von Glucagon-ähnlichen Peptid-1 (GLP-1)-Rezeptoragonisten rasch an Gewicht verlieren (1, 8).
Die Steinzertrümmerung durch extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie zur Unterstützung der Steinauflösung und -beseitigung wird selten durchgeführt (1, 4).
Literatur zur Behandlung
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
3. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
4. Lammert F, Wittenburg H. Gallstones: Prevention, Diagnosis, and Treatment. Semin Liver Dis. 2024;44(3):394-404. doi:10.1055/a-2378-9025
5. Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, et al. Porcelain Gallbladder: No Longer an Indication for Prophylactic Cholecystectomy. Am Surg. 2015;81(10):936-940.
6. DesJardins H, Duy L, Scheirey C, et al. Porcelain Gallbladder: Is Observation a Safe Option in Select Populations?. J Am Coll Surg. 2018;226(6):1064-1069. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.11.026
7. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al. Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012;3(2):7-20. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
8. He L, Wang J, Ping F, et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022;182(5):513-519. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0338
Prognose der Cholelithiasis
Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen werden mit einer Rate von ungefähr 2% pro Jahr (1) symptomatisch, mit einer kumulativen Inzidenz von 10% nach 5 Jahren (2). Das häufigste sich entwickelnde Symptom ist die Gallenkolik, schwerere Gallekomplikationen kommen weniger häufiger vor. Wenn biliäre Symptome erstmals auftreten, neigen sie dazu, wiederzukehren; Schmerzen kehren bei 20 bis 40% der Patienten pro Jahr zurück, und etwa 1 bis 2% der Patienten pro Jahr entwickeln Komplikationen wie Cholezystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis und Gallensteinpankreatitis (3).
Literatur zur Prognose
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Morris-Stiff G, Sarvepalli S, Hu B, et al. The Natural History of Asymptomatic Gallstones: A Longitudinal Study and Prediction Model. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):319-327.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.04.010
3. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol. 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Wichtige Punkte
Gallensteine sind häufig, aber 80% sind asymptomatisch.
Zur Diagnostik von Gallenblasensteinen hat die abdominelle Sonographie eine Sensitivität und Spezifität von 95%.
Wenn sich einmal Symptome entwickeln (i. d. R. eine Gallenkolik), treten die Schmerzen bei 20–40% der Patienten/Jahr erneut auf.
Die meisten Patienten mit symptomatischen Gallensteinen sollten mittels laparoskopischer Cholezystektomie behandelt werden.
