Das Serotoninsyndrom ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die von einer erhöhten serotonergen Aktivität des Zentralnervensystems hervorgerufen wird, die in der Regel mit Medikamenten in Zusammenhang steht. Symptome können Veränderungen des psychischen Zustandes, Hyperthermie, und autonome und neuromuskuläre Hyperaktivität sein. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Therapie ist unterstützend.
Das Serotoninsyndrom kann im Zuge einer therapeutischen Medikamenteneinnahme, einer Selbstvergiftung, oder, am häufigsten, durch unbeabsichtigte Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auftreten, wenn zwei serotonerge Arzneimitteln eingenommen werden (siehe Tabelle Medikamente, die das Serotoninsyndrom verursachen können). Es kann in allen Altersgruppen auftreten.
Komplikationen beim schweren Serotoninsyndrom können metabolische Azidose, Rhabdomyolyse, Krampfanfälle, akute Nierenschädigung und disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) sein. Ursachen dieser Komplikationen sind wahrscheinlich eine starke Hyperthermie und übermäßige Muskelaktivität.
(Siehe auch Hitzekrankheit im Überblick.)
Symptome und Anzeichen des Serotonin-Syndroms
In den meisten Fällen manifestiert sich das Serotoninsyndrom innerhalb von 24 Stunden und tritt gewöhnlich innerhalb von 6 Stunden bei einer Änderung der Dosis oder der Einleitung eines Arzneimittels auf. Manifestationen können sich im Schweregrad stark unterscheiden. Sie können in die folgenden Kategorien eingeteilt werden:
Veränderungen des mentalen Zustands: Angst, Unruhe und Rastlosigkeit, schnelles Erschrecken, Delirium
Autonome Hyperaktivität: Tachykardie, Hypertonie, Hyperthermie, Schwitzen, Schüttelfrost, Erbrechen, Durchfall
Neuromuskuläre Hyperaktivität: Zittern, Muskelhypertonie oder Rigor, Myoklonie, Hyperreflexie, Klonus (einschließlich okularer Klonus), Reaktionen während der Plantarextension
Neuromuskuläre Hyperaktivität kann in den unteren Extremitäten stärker ausgeprägt sein als die den oberen.
Die Symptome klingen in der Regel innerhalb von 24 Stunden ab, aber die Symptome können nach der Einnahme von Medikamenten mit langer Halbwertszeit oder aktiven Metaboliten (z. B. Monoaminoxidase-Inhibitoren, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) länger anhalten.
Diagnose des Serotonin-Syndroms
Klinische Kriterien
Die Diagnose des Serotonin-Syndroms wird klinisch gestellt. Verschiedene explizite Kriterien wurden genannt.
Die Hunter-Kriterien werden derzeit wegen ihrer Benutzerfreundlichkeit und der hohen Genauigkeit bevorzugt (fast 85% Sensitivität und eine Spezifizität von > 95% im Vergleich mit der Diagnose eines Toxikologen). Diese Kriterien setzen voraus, dass Patienten ein serotonerges Medikament eingenommen haben und eine der folgenden Befunde aufweisen:
Muskelhypertonie
Spontaner Klonus
Tremor zzgl. Hyperreflexie
Ocularer oder induzierbarer Klonus, zzgl. entweder Unruhe, Schwitzen oder Temperatur > 38° C
Systemische Infektionen, Drogen- oder Alkoholentzugserscheinungen und eine Vergiftung durch Sympathomimetika oder Anticholinergika sollten in der Differenzialdiagnose ebenfalls in Betracht gezogen werden. Die Differenzierung eines Serotoninsyndroms vom malignen neuroleptischen Syndrom kann schwierig sein, weil die Symptome (z. B. Muskelsteifigkeit, Hyperthermie, autonome Hyperaktivität, Bewusstseinstrübung) überlappen können. Zu den Hinweisen auf das Serotoninsyndrom gehören der Einsatz von serotonergen Drogen, schneller Wirkungseintritt (z. B. innerhalb von 24 Stunden) und Hyperreflexie, im Gegensatz zu den oft verringerten Reflexen beim malignen neuroleptischen Syndrom.
Es gibt keine bestätigenden Tests, aber die Patienten sollten getestet werden, um andere Erkrankungen auszuschließen (z. B. Liquoranalyse auf eine mögliche Infektion des Zentralnervensystems, Urintests auf Drogenmissbrauch). Auch können einige Tests (z. B. Serum-Elektrolyte, Thrombozyten, Nierenfunktionstests, Kreatinkinase, Prothrombinzeit, Tests auf Myoglobin im Urin) notwendig sein, um Komplikationen eines schweren Serotoninsyndroms zu identifizieren.
Tipps und Risiken
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Behandlung des Serotonin-Syndroms
Unterstützende Maßnahmen
Manchmal Cyproheptadin
Wenn das Serotonin-Syndrom erkannt und sofort behandelt wird, ist die Prognose meist gut (1).
Alle serotonergen Medikamente sollten abgesetzt werden. Leichte Symptome können oft durch eine Sedierung mit einem Benzodiazepin gelindert werden, mit einer Behebung nach 24 bis 72 h. Auch wenn die Symptome schneller behoben sind, sollten Patienten zumindest über mehrere Stunden beobachtet werden. Bei den meisten Patienten sind jedoch eine stationäre Aufnahme für die Behandlung, weitere Tests und die Überwachung erforderlich.
In schweren Fällen ist die Aufnahme in einer Intensivstation notwendig. Hyperthermie wird durch Kühlung behandelt (siehe Hitzschlag: Behandlung). Eine neuromuskuläre Blockade mit entsprechender Sedierung, Muskelrelaxation und anderen unterstützenden Maßnahmen ist manchmal nötig. Die medikamentöse Behandlung von vegetativen Störungen (z. B. Bluthochdruck, Tachykardie) sollte mit kürzer wirkenden Medikamenten (z. B. Nitroprussid, Esmolol) erfolgen, weil autonome Effekte sich schnell ändern können.
Wenn die Symptome trotz unterstützender Maßnahmen andauern, kann der Serotoninantagonist Cyproheptadin oral verabreicht werden, oder, nach dem Zerkleinern, über eine transnasale Magensonde (12 mg, dann 2 mg alle 2 h bis eine Reaktion auftritt).
Die Konsultation mit einem Toxikologen wird empfohlen und kann erreicht werden, indem das United States Poison Control Network (1-800-222-1222) angerufen wird.
Literatur zur Therapie
1. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med 361(17):1714, 2009.
Wichtige Punkte
Medikamente, die die serotonerge Aktivität erhöhen, können zu Hyperthermie und neuromuskulärer Hyperaktivität führen, mit Komplikationen wie metabolischer Azidose, Rhabdomyolyse, Krampfanfällen, akuter Nierenschädigung und disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC).
Die Diagnose ist wahrscheinlich, wenn die Patienten ein serotonerges Medikament eingenommen haben und Muskel-Hypertonie; spontanen Klonus; Tremor plus Hyperreflexie oder die Kombination von okulärem oder induzierbarem Klonus plus entweder Unruhe, Schwitzen oder Temperatur > 38° C haben.
Das Serotonin-Syndrom kann oft vom malignen neuroleptischen Syndrom durch die Verwendung von serotonergen Medikamenten, schnellem Wirkungseintritt (z. B. innerhalb von 24 Stunden seines Medikamentenauslösers) und Hyperreflexie unterschieden werden.
Beenden Sie die Einnahme aller serotonergen Medikamente und geben Sie ein Benzodiazepin.
Behandeln Sie Komplikationen aggressiv und ziehen Sie Cyproheptadin in Betracht