Gastroösophagealer Reflux ist die Bewegung des Mageninhalts in die Speiseröhre. Er kann physiologisch oder pathologisch sein. Wenn pathologisch, ist es auch als gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) bekannt. Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist Reflux, der Komplikationen auslöst, wie etwa Reizbarkeit, Atembeschwerden und schlechtes Wachstum. Die Diagnose wird häufig klinisch gestellt und kann einen Versuch mit einer Ernährungsumstellung oder in einigen Fällen einen Versuch mit säuresupprimierenden Medikamenten beinhalten, aber bei einigen Säuglingen sind eine obere gastrointestinale Kontrast-Röntgenserie, die Verwendung von Ösophagus-pH- und Impedanzsonden und manchmal eine Endoskopie erforderlich. Der gastroösophageale Reflux erfordert nur Beruhigung. Die Behandlung von GERD beginnt mit Modifikationen bei Fütterung und Positionierung nach der Fütterung; einige Säuglinge benötigen säureunterdrückende Medikamente wie Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker. Eine Antirefluxoperation ist nur in den schwersten Fällen erforderlich.
Der gastroösophageale Reflux tritt bei fast allen Säuglingen auf und manifestiert sich als feuchte Bäuerchen nach der Fütterung und/oder Spit-ups (die nicht gewaltsame Rückkehr von Milch oder Mageninhalt in die Speiseröhre, den Pharynx und den Mund). Die Inzidenz von gastroösophagealen Reflux erhöht sich zwischen dem Alter von 2 und 6 Monaten (wahrscheinlich aufgrund eines erhöhten Flüssigkeitsvolumens bei jeder Fütterung) und beginnt dann nach 7 Monaten abzunehmen. Der gastroösophageale Reflux klingt bei etwa 85% der Säuglinge bis zum Alter von 12 Monaten und bei 95% bis zum Alter von 18 Monaten ab. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), d. h. ein Reflux, der Komplikationen verursacht, ist weitaus weniger verbreitet.
Ätiologie der Reflux bei Säuglingen
Die häufigste Ursache von GERD bei Säuglingen ähnelt GERD bei älteren Kindern und Erwachsenen:
Der untere Ösophagussphinkter (LES) kann den Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre nicht verhindern.
Der LES-Druck kann sich transient spontan verringern (unangemessene Entspannung), was die häufigste Ursache für Reflux ist, oder nach der Exposition gegenüber Zigarettenrauch oderKoffein (in Getränken oder Muttermilch). Der Ausgangsdruck im Ösophagus ist normalerweise negativ, während der Ausgangsdruck im Magen positiv ist. Der Druck im LES muss diese Druckgradiente übertreffen, um Reflux zu verhindern. Faktoren, die diese Gradiente erhöhen oder den Druck im LES verringern, prädisponieren zu Reflux. Der Druckgradient kann beispielsweise bei überfütterten Säuglingen (ein übermäßiges Nahrungsvolumen verursacht einen höheren Magendruck) und bei Säuglingen mit chronischen Lungenerkrankungen (ein niedrigerer intrathorakaler Druck erhöht den Gradienten über das LES) zunehmen und kann sich aufgrund der Positionierung erhöhen (z. B. erhöht das Sitzen den intraabdominalen und den Magendruck).
Andere Ursachen umfassen Nahrungsmittelallergien, am häufigsten die Kuhmilch-Eiweißallergie. Eine weniger häufige Ursache ist Gastroparese (verzögerte Entleerung des Magens), bei der Lebensmittelreste über einen längeren Zeitraum im Magen verbleiben, was einen hohen Magendruck aufrechterhält, der zum Reflux prädisponiert. Selten kann ein Säugling wiederkehrendes Erbrechen haben, dass GERD imitiert, aufgrund einer Stoffwechselerkrankung (z. B. Harnstoffzyklusdefekte, Galaktosämie, erbliche Fruktoseintoleranz) oder einer anatomischen Anomalie, wie etwa Pylorusstenose oder Malrotation.
Komplikationen der GERD
Die Komplikationen von GERD treten hauptsächlich aufgrund der Reizung durch die Magensäure und aufgrund des Kaloriendefizits, das durch das häufige Erbrechen von Speisen verursacht wird, auf.
Die Magensäure kann den Ösophagus, den Pharynx, den Larynx, und, wenn Aspiration auftritt, die Atemwege reizen. Die Speiseröhrenreizung kann die Nahrungsaufnahme verringern, da Säuglinge lernen, den Reflux zu vermeiden, indem sie weniger essen. Eine signifikante Speiseröhrenreizung (Ösophagitis) kann einen leichten, chronischen Blutverlust verursachen und zu einer Verengung des Ösophagus und zur Nahrungsverweigerung führen. Larynx- und Atemwegsreizungen können respiratorische Symptome wie Tachypnoe, Keuchen oder Stridor verursachen. Aspiration kann eine rezidivierende Pneumonie verursachen.
Symptome und Anzeichen von Reflux bei Säuglingen
Das Hauptsymptom von gastroösophagealem Reflux ist
Häufiges Regurgitieren (Aufstoßen, nasse Rülpser)
Betreuungspersonen bezeichnen dieses Ausspucken oft als Erbrechen, aber es handelt sich nicht um Erbrechen, da es nicht auf peristaltische Kontraktionen des Magens zurückzuführen ist. Das Ausspucken wirkt mühelos und nicht besonders stark.
Säuglinge mit Reflux aufgrund von GERD zeigen zusätzliche Symptome wie Reizbarkeit, Nahrungsverweigerung und/oder respiratorische Symptome wie chronisch rezidivierenden Husten oder Keuchen und gelegentlich Stridor. Viel seltener haben Säuglinge intermittierende Apnoe oder Episoden von Rückenwölben und Kopfdrehen zu einer Seite (Sandifer-Syndrom). Säuglinge sind eventuell nicht dazu in der Lage, angemessen an Gewicht zu gewinnen, oder verlieren seltener Gewicht. GERD kann verursachen Eisenmangelanämie..
Diagnose von Reflux bei Säuglingen
Klinische Untersuchung
In der Regel Bildgebung des oberen Gastrointestinaltrakts
Manchmal Messung des pH-Werts der Speiseröhre oder Endoskopie
Säuglinge, die müheloses Ausspucken zeigen, die normal wachsen und die keine anderen Symptome haben (manchmal als "happy spitters" bezeichnet), haben physiologischen gastroösophagealen Reflux und bedürfen keiner weiteren Untersuchung.
Weil Ausspucken so weit verbreitet ist, haben viele Säuglinge mit schweren Erkrankungen auch eine Vorgeschichte des Ausspuckens. Zu den Warnsignalen, die darauf hindeuten, dass es sich nicht um Reflux handelt, gehören heftiges Erbrechen, abdominale Distension, blut- oder gallehaltiges Erbrechen, Fieber, geringe Gewichtszunahme, Blut im Stuhl, persistierende Diarrhö, Eisenmangelanämie und abnorme/verzögerte Entwicklung oder neurologische Manifestationen (z. B. vorgewölbte Fontanelle, Krampfanfälle, Hypotonie, Hypertonizität). Säuglinge mit solchen Befunden erfordern eine sofortige Abklärung. Galliges Erbrechen bei einem Säugling ist ein medizinischer Notfall, da es ein Symptom einer intestinalen Malrotation sein kann, die zu einem Mitteldarmvolvulus führt.
Bei Säuglingen mit wiederholtem, heftigem Erbrechen sollte nicht davon ausgegangen werden, dass sie einen Reflux haben, sondern sie sollten auf andere Erkrankungen untersucht werden (siehe Übelkeit und Erbrechen bei Säuglingen und Kindern), z. B. durch eine Pylorus-Sonographie, um auf eine Pylorusstenose zu prüfen, oder durch eine Bildgebung des Gehirns, um Ursachen für einen erhöhten Hirndruck auszuschließen (z. B. Hirntumor).
Reizbarkeit, ein häufiges Symptom von GERD, kann viele Ursachen haben, darunter auch schwere Infektionen und neurologische Störungen, die ausgeschlossen werden sollten, bevor man zu dem Schluss kommt, dass die Reizbarkeit durch GERD verursacht wird.
Säuglinge, die Symptome haben, die mit GERD übereinstimmen, aber keine schweren Komplikationen haben, können einen therapeutischen Versuch mit säuremindernden Medikamenten gegen GERD erhalten. Eine Besserung oder Beseitigung der Symptome deutet darauf hin, dass es sich um eine GERD handelt. Wenn sich der Zustand des Säuglings weiter verbessert, sind weitere Tests wahrscheinlich nicht erforderlich. Säuglinge mit Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie können auch 2 bis 4 Wochen lang eine stark hydrolysierte (hypoallergene) Nahrung erhalten, um festzustellen, ob die Symptome durch eine Nahrungsmittelallergie verursacht werden.
Säuglinge, die nicht auf eine therapeutische Studie ansprechen oder die sich mit Anzeichen von Komplikationen der GERD (z. B. Eisenmangelanämie) vorstellen, können eine weitere Abklärung erfordern. In der Regel ist eine Röntgenserie mit Kontrastmittel des oberen Gastrointestinaltrakts die erste Untersuchung; sie kann helfen, Reflux zu diagnostizieren und auch anatomische Störungen im Magen-Darm-Trakt zu erkennen, die Regurgitation verursachen. Das Finden von Barium-Reflux in die mittlere oder obere Speiseröhre ist viel bedeutender als das Finden von Reflux nur in die distale Speiseröhre. Für Säuglinge mit Regurgitation Stunden nach dem Essen und bei denen daher der Verdacht auf eine Gastroparese besteht, kann eine Untersuchung der flüssigen Magenentleerung angebracht sein.
Wenn die Diagnose unklar bleibt oder es immer noch die Frage gibt, ob der Reflux tatsächlich die Ursache der Symptome wie Husten oder Keuchen ist, kann ein pädiatrischer Gastroenterologe eventuell Tests unter Verwendung des pH-Werts im Ösophagus oder von Impedanzsonden durchführen (siehe Ambulante ph-Messung) Betreuungspersonen zeichnen das Auftreten von Symptomen auf (manuell oder mit Hilfe eines Ereignismarkers an der Sonde); die Symptome werden dann mit durch die Sonde nachgewiesenen Reflux-Ereignissen korreliert. Eine pH-Sonde kann auch die Wirksamkeit der Säure-Suppressionstherapie bewerten. Eine Impedanzsonde ist in der Lage, sowohl einen nicht sauren als auch einen sauren Reflux zu erkennen. Sie wird benötigt, weil einige Patienten auch dann noch von Reflux betroffen sein können, wenn die Säure durch Medikamente richtig gepuffert und das Refluxat nicht sauer ist.
Endoskopie und Biopsie des oberen Gastrointestinaltrakts werden manchmal durchgeführt, um bei der Diagnose der Infektion oder Nahrungsmittelallergie zu helfen und das Ausmaß der Ösophagitis zu erkennen und zu quantifizieren. Eine Laryngotracheobronchoskopie kann durchgeführt werden, um eine Kehlkopfentzündung oder Stimmbandknötchen nachzuweisen. Früher wurde angenommen, dass das Vorhandensein von lipidbeladenen Makrophagen und/oder Pepsin in Bronchialaspiraten die Diagnose von Reflux und Aspiration erleichtert. Inzwischen wird allerdings anerkannt, dass lipidbeladene Makrophagen keinen Nutzen haben, und die Pepsinmessung verfügt über eine geringe Sensitivität und Spezifität.
Behandlung von Reflux bei Säuglingen
Fütterungsumstellung
Positionierung
Gelegentlich säuresupprimierende Behandlung
Selten chirurgischer Eingriff
Bei Säuglingen mit gastroösophagealen Reflux ist die einzige notwendige Behandlung, den Bezugspersonen zu versichern, dass die Symptome normal sind und mit der Zeit abklingen.
Säuglinge mit GERD bedürfen einer Behandlung, die in der Regel mit konservativen Maßnahmen beginnt.
Fütterungsumstellung
Verdickte Fütterungen
Kleinere, häufigere Fütterungen
Gelegentlich eine hypoallergene Diät
Für gestillte Säuglinge, Änderung der Ernährung der Mutter
Als ersten Schritt empfehlen die meisten Ärzte die Überprüfung der richtigen Fütterungstechniken (z. B. Menge der Fütterungen, richtiges Aufstoßen, Positionierung); Wenn die Korrektur der Technik nicht ausreicht, können die Fütterungen durch Zugabe von 10 bis 15 ml (1/2 bis 1 EL) Reisgetreide zu 30 ml der Formel verdickt werden. Die verdickte Formel scheint weniger Reflux zu erzeugen, insbesondere dann, wenn der Säugling für 20 bis 30 Minuten nach der Fütterung in einer aufrechten Position gehalten wird. Eingedickte Säuglingsnahrung fließt möglicherweise nicht richtig durch den Sauger, so dass die Öffnung des Saugers oft vergrößert werden muss, um einen ausreichenden Durchfluss zu ermöglichen.
Die Bereitstellung kleinerer, häufigerer Fütterungen hilft, den Druck im Magen niedrig zu halten, indem er dem Magen weniger Volumen gibt und die Chance auf eine bessere Entleerung und minimiert oft die Menge an Reflux. Es ist jedoch wichtig, eine angemessene Gesamtmenge der Rezeptur über einen 24-Stunden-Zeitraum beizubehalten, um ein adäquates Wachstum zu gewährleisten. Außerdem kann ein Aufstoßen des Säuglings nach allen 29 bis 59 ml (1 bis 2 oz) dazu beitragen, den Magendruck zu senken, indem die Luft, die der Säugling schluckt, ausgestoßen wird.
Wenn konservative Maßnahmen versagen, sollte bei Säuglingen, die mit Säuglingsanfangsnahrung ernährt werden, 2 bis 4 Wochen lang eine hypoallergene Säuglingsanfangsnahrung verwendet werden, da diese Säuglinge eine Nahrungsmittelallergie haben können. Hypoallergene Säuglingsnahrung (hydrolisierte Proteinpräparate) kann sogar für Säuglinge, die keine Nahrungsmittelallergie haben, hilfreich sein, da sie die Magenentleerung verbessert.
Eine Kuhmilch-Eiweißallergie kann bei gestillten Säuglingen auftreten und eine Ursache für GERD sein. Es kann hilfreich sein, die Mutter versuchsweise mehrere Wochen lang auf eine streng kuhmilcheiweißfreie Diät zu setzen. Wenn die Symptome nicht ansprechen, wird eine Überweisung an einen Gastroenterologen empfohlen.
Alle Kinder sollten von Koffein und Tabakrauch ferngehalten werden.
Positionierung
Nach der Fütterung werden die Säuglinge für 20 bis 30 Minuten in einer aufrechten, nicht sitzenden Position gehalten (sitzend, wie in einem Kindersitz, erhöht den Magendruck und ist nicht hilfreich).
Zum Schlafen sind die linksseitige Positionierung und die Anhebung des Kopfendes der Krippe aus Sicherheitsgründen nicht mehr zu empfehlen. Unabhängig vom Vorliegen eines Refluxes ist die einzige empfohlene Schlafposition für Säuglinge die Rückenlage, die nachweislich das Risiko des plötzlichen Kindstods (SIDS) und anderer schlafbezogener Todesfälle verringert.
Säuresuppressionstherapie
Drei Klassen von Medikamenten werden bei Säuglingen mit GERD, die nicht auf eine Modifikation der Fütterung und Positionierung ansprechen, eingesetzt:
Fördermedikamente
Die nordamerikanischen und europäischen Fachgesellschaften empfehlen, Säuglingen und Kindern mit GERD, die nicht auf eine veränderte Ernährung und Positionierung ansprechen, einen Protonenpumpenhemmer (PPI) zu verabreichen (1). Wenn PPIs nicht verfügbar sind oder nicht verwendet werden können, kann ein H2-Blocker gegeben werden. Diese Medikamente sind nicht empfohlen nur zur Behandlung von Weinen/Schmerzen und/oder sichtbaren Regurgitationen. Ein typisch verwendeter Protonenpumpenhemmer (PPI) ist Lansoprazol oral einmal täglich. Bei Säuglingen, die darauf ansprechen, wird das Medikament über mehrere Monate verabreicht und dann allmählich ausgeschlichen und abgesetzt.
Promotilitätsmedikamente (prokinetische Medikamente) sind theoretisch vorteilhaft, indem sie die Magenentleerung beschleunigen und so das Volumen des Mageninhalts und die Zeit, die der Inhalt zum Reflux zur Verfüugung steht, reduzieren. Mögliche Wirkstoffe sind Baclofen, Bethanechol, Domperidon, Erythromycin und Metoclopramid. Die nordamerikanischen und europäischen Fachgesellschaften raten von der Verwendung von Fördermedikamenten als Erstbehandlung ab, obwohl Baclofen vor einem chirurgischen Eingriff bei Säuglingen, die auf säureblockierende Medikamente nicht ansprechen, versucht werden kann (1). Von den anderen Wirkstoffen werden Bethanechol, Domperidon und Metoclopramid wegen der Möglichkeit von unerwünschten Wirkungen nicht empfohlen. Bei Säuglingen, die Gastroparese haben, kann niedrig dosiertes Erythromycin verwendet werden, um die Magenentleerung zu beschleunigen (2). Einige Kliniker verwenden Amoxicillin/Clavulansäure wegen seiner promotilen Eigenschaften, aber dies ist in den Richtlinien der nordamerikanischen und europäischen Fachgesellschaften nicht vorgesehen.
Operative Eingriffe
Säuglinge mit schweren oder lebensbedrohlichen Komplikationen des Reflux, die nicht auf die medizinische Therapie ansprechen, können für die chirurgische Therapie in Betracht gezogen werden.
Die wichtigste Art der Antirefluxchirurgie ist Fundoplikation. Während dieses Vorgangs wird die Oberseite des Magens um die distale Speiseröhre gewickelt, um den unteren Ösophagusschließmuskel zu straffen.
Die Fundoplikatio kann eine sehr wirksame Lösung für Reflux sein, birgt aber auch einige Komplikationen. Es kann zu Schmerzen führen, wenn die Säuglinge erbrechen (z. B. während akuter Gastroenteritis), und wenn die Wickelung zu eng ist, können die Säuglinge eine Dysphagie haben. Wenn Dysphagie auftritt, kann die Wickelung endoskopisch geweitet werden.
Einige anatomische Ursachen für Reflux/Erbrechen müssen möglicherweise auch chirurgisch korrigiert werden.
Literatur zur Behandlung
1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al: Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 66(3):516-554, 2018. doi: 10.1097/MPG.0000000000001889
2. Tillman EM, Smetana KS, Bantu L, Buckley MG: Pharmacologic Treatment for Pediatric Gastroparesis: A Review of the Literature. J Pediatr Pharmacol Ther 21(2):120-32, 2016. doi: 10.5863/1551-6776-21.2.120
Wichtige Punkte
Die meisten Fälle von Reflux bei Säuglingen verursachen keine anderen Symptome oder Komplikationen und klingen nach 12 bis 18 Lebensmonaten spontan ab.
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) wird diagnostiziert, wenn der Reflux Komplikationen wie Ösophagitis, Atemwegssymptome (z. B. Husten, Stridor, Keuchen, Apnoe), Eisenmangelanämie oder Wachstumsstörungen verursacht.
Kliniker empfehlen, bei leichten GERD-Symptomen einen Therapieversuch mit Veränderung der Nahrungsaufnahme und Positionierung nach der Nahrungsaufnahme zu verschreiben.
Bei Säuglingen mit schwereren GERD-Symptomen oder bei Säuglingen, bei denen ein Therapieversuch nicht hilfreich ist, ziehen Sie Tests mit einer Kontrastmittel-Röntgenserie des oberen gastrointestinalen Trakts, einem Magenentleerungs-Scan, einer Ösophagus-pH-Sonde oder einer Endoskopie in Betracht.
Wenn das Ansprechen auf die Therapie nicht zufriedenstellend ist, sollte eine Gastroparese in Betracht gezogen und die Magenentleerung mit einem Magenentleerungsscan gemessen werden.
Eine Säuresuppression mit einem Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker kann Säuglingen mit signifikanter GERD helfen.
Die meisten Säuglinge mit GERD sprechen auf die medizinische Therapie an, aber einige bedürfen einer chirurgischen Therapie.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines (2018)