Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen

Bei einem normalen Fetalkreislauf ist das Blut, das in die rechte Herzseite gelangt, bereits über die Plazenta mit Sauerstoff angereichert worden. Da die Lungen nicht belüftet werden, muss nur eine geringe Blutmenge (11 % des gesamten kombinierten Herzzeitvolumens) (1) durch die Pulmonalarterien fließen. Das meiste Blut von der rechten Seite des Herzens umgeht die Lungen durch das Foramen ovale und den Ductus arteriosus. Normalerweise schließen diese beiden Strukturen kurz nach der Geburt. (Siehe auch Neonatale Herz-Kreislauf-Funktion.)

Bei PPHN (früher bekannt als persistierende fetale Zirkulation) können pränataler Stress, postnataler Stress (einschließlich Mekoniumaspirationssyndrom) und anatomische Unterschiede dazu führen, dass der erhöhte pulmonale Gefäßwiderstand nach der Geburt bestehen bleibt. Hypoxämie und Azidose bewirken eine Konstriktion der pulmonalen Arteriolen und verhindern den Verschluss des Ductus arteriosus, wodurch die normalen Prozesse zur Etablierung des Neugeborenenkreislaufs bei der Geburt gestoppt oder umgekehrt werden. Wenn der Druck in der Lungenarterie höher ist als der systemische Blutdruck (suprasystemisch), kommt es zu einem Rechts-Links-Shunt durch den Ductus arteriosus, das Foramen ovale oder beides. Dieser Rechts-Links-Shunt transportiert sauerstoffarmes Blut in den systemischen Kreislauf statt in die Lunge. Selbst wenn der Pulmonalarteriendruck nicht suprasystemisch ist, verursacht ein verminderter Lungenblutfluss eine Hypoxämie. Die erhöhte rechtsventrikuläre Nachlast kann auch zu einer Erweiterung des rechten Ventrikels und in schweren Fällen zu einer Funktionsstörung führen.

Häufige Ursachen der PPHN umfassen Folgendes (2):

• Perinatale Asphyxie oder Hypoxie: Hypoxie führt zur Rückkehr oder Persistenz eines erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstands, dem normalen Zustand des Feten.

• Mekoniumaspirationssyndrom

• Respiratory Distress Syndrome

• Vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus oder des Foramen ovale, der durch die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) durch die Mutter ausgelöst werden kann (epidemiologisch scheint die Einnahme von NSAR jedoch das Gesamtrisiko für PPHN nicht zu erhöhen) (3)

• Pulmonale Hypoplasie mit assoziierter pulmonaler Gefäßhypoplasie (manchmal aufgrund einer angeborenen Zwerchfellhernie), die zu einer PPHN führt (4)

• Neugeborenensepsis oder Neugeborenenpneumonie aufgrund entzündlicher Zytokine, Hypoxie und Azidose (5)

Unabhängig von der letztendlichen Ursache führt ein erhöhter Lungengefäßwiderstand zu einer verminderten Lungendurchblutung und Hypoxämie. Wenn der pulmonalarterielle Druck schließlich höher wird als der systemische Blutdruck (suprasystemisch), kann ein Rechts-Links-Shunt über den Ductus arteriosus oder ein Foramen ovale zu einer therapieresistenten systemischen Hypoxämie führen. Ein erhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand erhöht die rechtsventrikuläre Nachlast, was zu einer Rechtsherzdilatation, Trikuspidalinsuffizienz und rechtsventrikulärer Dysfunktion führen kann. Eine abnormale Entwicklung der glatten Muskulatur und Hypertrophie in den Wänden der kleinen Lungenarterien und Arteriolen können ebenfalls die PPH selbst verschlimmern.

Symptome und Anzeichen der PPHN umfassen Tachypnoe, Einziehungen und schwere Zyanose oder Hypoxämie, die nicht auf zusätzliche Sauerstoffzufuhr anspricht.

Bei Säuglingen mit einem Rechts-Links-Shunt durch den persistierenden Ductus arteriosus ist die Oxygenierung in der rechten Arteria brachialis höher als in der Aorta descendens, und die Zyanose ist differenziert (d. h. die Sauerstoffsättigung in den unteren [postduktalen] Extremitäten ist ≥ 5% niedriger als in der rechten oberen [präduktalen] Extremität oder am Ohr).

• Hypoxämie, die nicht auf eine Sauerstofftherapie anspricht, manchmal mit respiratorischer Insuffizienz.

• Differenzielle Zyanose mit prä- und postduktaler Oximetrie

• Echokardiogramm

• Röntgenaufnahme, um zugrunde liegenden Erkrankungen zu identifizieren

Die Diagnose einer PPHN sollte bei jedem nahezu termingeborenen Säugling mit labiler arterieller Hypoxämie vermutet werden, insbesondere bei einem mit verdächtiger Anamnese und differenzieller Zyanose, deren Sauerstoffsättigung sich durch die Gabe von 100%igem Sauerstoff nicht verbessert.

Die Diagnose wird durch ein Echokardiogramm bestätigt, das das Vorhandensein von erhöhten Drücken in der Pulmonalarterie zeigen, den Grad der pulmonalen Hypertonie (subsystemisch, systemisch oder suprasystemisch) abschätzen, auf Rechtsherzinsuffizienz untersuchen und kongenitale Herzfehler ausschließen oder identifizieren kann.

Die Lungenfelder können auf der Thoraxaufnahme normal sein, oder sie zeigen die zugrunde liegende Störung wie z. B. ein Mekoniumaspirationssyndrom, eine Neugeborenenpneumonie oder eine angeborene Zwerchfellhernie. Röntgenanomalien können von bakterieller Pneumonie schwer zu unterscheiden sein.

Blutkulturen sollten durchgeführt werden, da eine vorgeburtliche Infektion eine mögliche Ursache für eine anhaltende pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen ist. Es können auch weitere Labortests zur Beurteilung einer Sepsis durchgeführt werden.

• O2 zur Erweiterung der pulmonalen Vaskulatur und Verbesserung der Oxygenierung.

• Häufig inhaliertes Stickstoffmonoxid oder andere pulmonale Vasodilatatoren

• Invasive Beatmungsunterstützung nach Bedarf

• Korrektur der metabolischen und/oder respiratorischen Azidose

• Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) nach Bedarf

• Manchmal Kreislaufunterstützung

Ziel der Behandlung ist es, die Bedingungen, die die pulmonale Vasokonstriktion verursacht haben, rückgängig zu machen und die zugrunde liegenden Erkrankungen zu behandeln.

Der Säugling wird in eine ruhige Umgebung gebracht, und äußere Reize werden auf ein Minimum reduziert. Die Behandlung mit O2, der ein starker pulmonaler Vasodilatator ist, wird sofort begonnen, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Sauerstoff wird nichtinvasiv oder über mechanische Beatmung verabreicht; die mechanische Erweiterung der Alveolen unterstützt die Vasodilatation. Die Fraktion des inspiratorischen Sauerstoffs (FIO2) sollte anfänglich 1 betragen, kann aber nach unten titriert werden, um den PaO2 zwischen 50 und 90 mmHg zu halten, um die Lungenschädigung zu minimieren, sobald es Anzeichen für einen abnehmenden pulmonalen Gefäßwiderstand gibt. Hat sich der PaO2 stabilisiert, kann man versuchen, den FiO2 in Schritten von 2–3% zu reduzieren. Dann vermindert man langsam den Beatmungsdruck, da große Veränderungen des PaO2 eine erneute Vasokonstriktion der Pulmonalarterien verursachen können. Eine hochfrequente oszillatorische Beatmung erweitert und ventiliert die Lunge, während sie das Barotrauma gering hält und sollte bei Säuglingen mit einer zugrunde liegenden Lungenkrankheit eingesetzt werden, bei der die Atelektase und das Missverhältnis von Ventilation/Perfusion (V/Q) eine Hypoxämie durch eine persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen verschlechtert.

Der Oxygenierungsindex (mittlerer Atemwegsdruck [cm H2O] × FIO2 × 100/PaO2) wird verwendet, um die Schwere der Erkrankung zu beurteilen und den Interventionszeitpunkt (insbesondere für inhalatives Stickstoffmonoxid [Oxygenierungsindex 15 bis 25] und extrakorporale Membranoxygenierung [ECMO—Oxygenierungsindex > 35-40]) zu bestimmen.

Inhaliertes Stickstoffmonoxid entspannt die glatte Muskulatur der Gefäßwand, erweitert die Lungenarteriolen, erhöht so die Lungendurchblutung und verbessert die Oxygenierung bei bis zur Hälfte der Patienten (1). Die Initialdosis beträgt 20 ppm und wird je nach Effekt verringert. Andere pulmonale Vasodilatatoren, darunter Sildenafil, Bosentan und Prostacyclin-Analoga, können als Zusatzmedikamente eingesetzt werden (2).

Rechtsherzinsuffizienz kann mit einem Inotropikum wie Milrinon behandelt werden, das auch pulmonale und systemische vasodilatatorische Wirkungen hat. Zur Aufrechterhaltung des systemischen Blutdrucks können eine Flüssigkeitszufuhr und/oder zusätzliche vasoaktive Substanzen erforderlich sein.

ECMO kann bei Patienten mit einem schweren, hypoxischen Atemversagen eingesetzt werden, das durch einen Oxygenierungsindex > 35–40 trotz maximaler Atemunterstützung definiert ist.

Eine ruhige Umgebung sollte aufrechterhalten werden; gelegentlich sind Sedierung oder Muskelrelaxanzien notwendig. Sowohl die respiratorische als auch die metabolische Azidose sollten korrigiert werden. Normale Flüssigkeits-, Elektrolyt-, Glukose- und Kalziumspiegel müssen aufrecht erhalten werden. Die Säuglinge sollten in einer neutralen warmen Umgebung gehalten und auf eine mögliche Sepsis hin antibiotisch behandelt werden, bis die Kulturergebnisse bekannt sind.

Die Mortalitätsschätzungen liegen zwischen 7 und 20%; das Risiko hängt von der zugrunde liegenden Erkrankung ab (1, 2).

Zu den langfristigen Morbiditäten zählen Entwicklungsverzögerungen, Hörstörungen und chronische Lungenerkrankungen (3).