Eine intrapartale Mekoniumaspiration kann eine entzündliche Pneumonitis und eine mechanische bronchiale Obstruktion mit Atemnotsyndrom verursachen. Die Befunde schließen eine Tachypnoe, Rasselgeräusche, Zyanose oder eine erniedrigte Sauerstoffsättigung ein. Die Diagnose wird vermutet, wenn nach der Geburt ein Atemnotsyndrom auftritt und das mekoniumhaltige Fruchtwasser enthält, und durch eine Thoraxaufnahme bestätigt. Säuglinge mit Atemnot werden häufig intubiert und mechanisch beatmet. Die Behandlung stark betroffener Säuglinge mit Tensid verringert den Bedarf an extrakorporaler Membranoxygenierung, beeinträchtigt jedoch nicht die Mortalität (1, 2). Die Prognose hängt von den zugrunde liegenden physiologischen Ursachen ab.
(Siehe auch Überblick über perinatale Atemwegserkrankungen.)
Der Geburtsprozess wird von ausgeprägten physiologischen Veränderungen begleitet. Hierdurch können manchmal Krankheiten zu Tage treten, die während des intrauterinen Lebens keine Probleme bereitet haben. Aus diesem Grund sollte bei jeder Geburt eine Person zugegen sein, die mit neonatalen Wiederbelebungsmaßnahmen vertraut ist. Gestationsalter und Wachstumsparameterrhelfen dabei, das Risiko einer neonatalen Pathologie zu identifizieren.
Ätiologie des Mekoniumaspirationssyndroms
Physiologischer Stress während der Wehen und unter der Geburt (z. B. Hypoxie und/oder Azidose durch die Nabelschnur oder Plazentainsuffizienz durch Infektionen) kann den Fetus veranlassen, vor der Geburt Mekonium in das Fruchtwasser zu entleeren. Die Mekoniumpassage kann auch vor der Geburt normal sein, insbesondere bei reifen oder übertragenen Säuglingen; eine Mekoniumpassage tritt bei etwa 10 bis 15% der Geburten auf. Es ist jedoch niemals normal, dass Mekonium bei der Entbindung eines Frühgeborenen bemerkt wird. Während der Geburt aspirieren 5% der Neugeborenen Mekonium, das eine Lungenverletzung und Atemnotsyndrom triggern kann, das sogenannte Mekoniumaspirationssyndrom. Obwohl die durch das Mekonium verursachte Pneumonitis zur Beeinträchtigung der Atmung dieser Säuglinge nach der Geburt beiträgt, ist die persistierende pulmonale Hypertonie (PPH), die durch die pränatale und postnatale Azidose und/oder Hypoxie verursacht wird, ebenso oder sogar noch stärker beeinträchtigend.
Pathophysiologie des Mekoniumaspirationssyndroms
Zu den Mechanismen, durch die eine Aspiration zu klinischen Symptomen führt, gehören
Unspezifische Cytokinfreisetzung
Atemwegsobstruktion
Verminderte Tensidproduktion und Tensidinaktivierung
Chemische Pneumonitis
Zugrunde liegende physiologische Stressoren können auch dazu beitragen. Liegt ein kompletter Verschluss der Bronchien vor, führt dies zu Atelektasen, eine teilweise Verlegung führt zum Einschließen von Luft bei der Ausatmung mit einer anschließenden Überblähung der Lunge und möglichem pulmonalem Leck mit einem Pneumomediastinum oder Pneumothorax. Das Risiko des Austretens von Luft wird weiter erhöht, da die Lungencompliance aufgrund der verringerten Tensidproduktion und des inaktivierten Tensids abnimmt. Eine PPH kann mit einer Mekoniumaspiration als Begleiterkrankung oder aufgrund einer anhaltenden Hypoxie einhergehen.
Neugeborene können unter der Geburt auch Käseschmiere, Fruchtwasser und mütterliches oder fetales Blut aspirieren, die alle ein Atemnotsyndrom verursachen können und Symptome einer Aspirationspneumonie auf der Thoraxaufnahme zeigen können.
Symptome und Anzeichen des Mekoniumaspirationssyndroms
Zeichen des Mekoniumaspirationssyndroms sind Tachypnoe, Nasenflügeln, Einziehungen, Zyanose oder Entsättigung, Rasselgeräusche und Rhonchi.
Grünlich-gelbe Verfärbungen der Nabelschnur, der Nagelbetten oder der Haut deuten auf eine längere (mehrere Stunden) Exposition gegenüber Mekonium in utero an. Eine solche Verfärbung kann auf eine anhaltende fetale Notlage und möglicherweise auf physiologische Veränderungen hinweisen, die zum Mekoniumaspirationssyndrom führen. Die Mekoniumfarbe kann man im Oropharynx und bei Intubation im Larynx und der Trachea sehen.
Neugeborene mit Lufteinschluss können einen Fassthorax haben und Zeichen und Befunde eines Pneumothorax, eines pulmonalen, interstitiellen Emphysems und eines Pneumomediastinums aufweisen.
Diagnose des Mekoniumaspirationssyndroms
Mekoniumabgang
Atemnot
Charakteristische radiologische Befunde
Die Diagnose des Mekoniumaspirationssyndroms wird vermutet, wenn ein Neugeborenes Atemnot zeigt bei gleichzeitigem Auftreten vonmekoniumhaltiges Fruchtwasser. Die Färbung ist nicht diagnostisch.
Die Diagnose wird durch eine Röntgenaufnahme des Thorax bestätigt, die eine Hyperinflation mit variablen Bereichen von Atelektase und Abflachung des Zwerchfells aufzeigt. Die anfänglichen Röntgenbefunde können mit den Befunden einer transienten Tachypnoe des Neugeborenen (TTN) verwechselt werden; was jedoch Säuglinge mit Mekoniumaspirationssyndrom häufig von denen mit TTN unterscheidet, ist die signifikante Hypoxämie, die bei der gleichzeitigen PPH auftritt. In den Lungenfissuren oder im Pleuraspalt kann Flüssigkeit zu sehen und in den Weichteilen oder dem Mediastinum Luft vorhanden sein.
Da das Mekonium das Bakterienwachstum fördert, kann ein Mekoniumaspirationssyndrom manchmal nicht von einer bakteriellen Pneumonie unterschieden werden. Deshalb sollten auch Blutkulturen entnommen werden.
Behandlung des Mekoniumaspirationssyndroms
Endotracheale Intubation und mechanische Beatmung nach Bedarf
Zusätzliche Sauerstoffzufuhr nach Bedarf, um den PaO2-Wert hoch zu halten und die Lungengefäße bei PPH zu entspannen
Surfactant
I.v. Antibiotika
Inhaliertes Stickstoffmonoxid bei schweren Fällen von PPH
Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) bei Nichtansprechen auf die oben genannten Therapien
Die routinemäßige tiefe Absaugung (d. h. Intubation zur Absaugung unterhalb der Nabelschnur) von Neugeborenen, die mit mekoniumgefärbtem Fruchtwasser entbunden wurden, hat nachweislich das Ergebnis nicht verbessert, und die Intubation zur Absaugung eines gefährdeten Neugeborenen mit Mekonium im Fruchtwasser wird nicht mehr empfohlen. Erscheint die Atmung des Neugeborenen jedoch behindert, erfolgt die Absaugung mit einem Endotrachealtubus, der an einem Mekoniumsauger befestigt ist. Bei Atemnot ist eine Intubation oder ein nasaler kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) angezeigt, gefolgt von einer mechanischen Beatmung und der Einweisung auf eine neonatale Intensivstation, falls erforderlich. Weil eine positive Druckventilation das Risiko eines pulmonalen Leck-Syndroms erhöht, ist eine routinemäßige Beurteilung (durch körperliche Untersuchung und Röntgenaufnahme der Brust) wichtig, um diese Komplikation möglichst sofort bei jedem intubierten Neugeborenen zu erkennen, dessen Blutdruck, Perfusion oder O2-Sättigung sich plötzlich verschlechtert. Zur Behandlung siehe pulmonales Air-Leak-Syndrom.
Tensid sollte bei mechanisch beatmeten Neugeborenen mit hohem Sauerstoffbedarf in Betracht gezogen werden. Es kann die Notwendigkeit für ECMO (1, 2) verringern, verringert jedoch nicht die Sterblichkeit.
Manchmal werden Antibiotika (in der Regel Ampicillin und ein Aminoglykosid - wie sie zur Standardbehandlung schwerer bakterieller Erkrankungen bei einem kranken Neugeborenen verwendet werden) verabreicht. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Anwendung von Antibiotika bei Säuglingen mit Mekonium-Aspiration die Sterblichkeit, das Auftreten von Sepsis, die Dauer des Krankenhausaufenthalts oder die Dauer der Atemunterstützung nicht signifikant verringert (2).
Inhaliertes Stickstoffmonoxid bis zu 20 ppm und Hochfrequenzbeatmung (siehe maschinelle Beatmung) sind weitere Behandlungsmöglichkeiten, die verwendet werden, wenn sich eine refraktorische Hypoxämie entwickelt. Sie können auch den Bedarf an ECMO verringern.
Literatur zur Behandlung
1. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R: Surfactant for meconium aspiration syndrome in term and late preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 12(CD002054):1–36, 2014. doi: 10.1002/14651858.CD002054.pub3
2. Natarajan CK, Sankar MJ, Jain K, et al: Surfactant therapy and antibiotics in neonates with meconium aspiration syndrome: A systematic review and meta-analysis. J Perinatol 36(Suppl 1):S49–S54, 2016. doi: 10.1038/jp.2016.32
Prognose für das Mekoniumaspirationssyndrom
Die Prognose ist im Allgemeinen gut, obwohl sie von den zugrunde liegenden physiologischen Stressfaktoren abhängt. Die allgemeine Mortalitätsrate ist erhöht.
Säuglinge mit einem Mekoniumaspirationssyndrom haben in ihrem späteren Leben ein höheres Risiko, an Asthma bronchiale zu erkranken.
Wichtige Punkte
Etwa 5% der Neugeborenen mit Mekoniumpassage aspirieren das Mekonium, was zu Lungenverletzungen und Atemnot führt, oder sie haben eine pränatale und postnatale Physiologie, die sie für eine persistierende pulmonale Hypertonie prädisponiert, die das Mekoniumaspirationssyndrom komplizieren kann.
Die Neugeborenen können Tachypnoe, Nasenflügeln, Einziehungen, Zyanose oder niedrige Sauerstoffsättigung, Knistern, Rasselgeräusche und sichtbare Mekoniumfärbung im Mundrachenraum haben.
Die Diagnose wird vermutet, wenn ein Neugeborenes, das mekoniumhaltige Fruchtwasser enthält, Atemnot zeigt.
Machen Sie Röntgenaufnahmen der Brust und Blutkulturen, um Lungenentzündung und bakterielle Sepsis auszuschließen.
Nach der Geburt, wenn Säuglinge Anzeichen einer Atemnot haben, saugen Sie sie mit einem Endotrachealtubus ab, der an einem Mekoniumsauger befestigt ist.
In schweren Fällen sind mechanische Beatmung und manchmal Antibiotika, inhaliertes Stickoxid oder extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) erforderlich.