Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen

Bei einem normalen Fetalkreislauf ist das Blut, das in die rechte Herzseite gelangt, bereits über die Plazenta mit Sauerstoff angereichert worden. Da die Lunge nicht belüftet ist, muss nur eine geringe Menge Blut durch die Lungenarterie fließen. Das meiste Blut von der rechten Seite des Herzens umgeht die Lungen durch das Foramen ovale und den Ductus arteriosus. Normalerweise schließen diese beiden Strukturen kurz nach der Geburt. (Siehe auch Neonatale Herz-Kreislauf-Funktion.)

Bei PPHN (früher bekannt als persistierende fetale Zirkulation) können pränataler Stress, postnataler Stress und anatomische Unterschiede dazu führen, dass der erhöhte pulmonale Gefäßwiderstand nach der Geburt bestehen bleibt. Hypoxämie und Azidose bewirken eine Verengung der Lungenarteriolen und eine Erweiterung des Ductus arteriosus, wodurch die üblichen Prozesse, die den Kreislauf des Neugeborenen bei der Geburt etablieren, umgekehrt werden und ein Rechts-Links-Shunt durch den Ductus arteriosus, das Foramen ovale oder beide entstehen. Dieser Rechts-Links-Shunt umgeht die Lunge und führt dazu, dass nichtoxygeniertes oder schlecht oxygeniertes Blut systemisch abgegeben wird.

Die häufigsten Ursachen für die anhaltende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen sind folgende

• Perinatale Asphyxie oder Hypoxie

Eine Vorgeschichte mit Mekoniumfärbung des Fruchtwassers oder Mekonium in der Luftröhre ist weit häufig. Hypoxie löst eine Reversion oder Persistenz des erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstandes aus, welches ein normaler Zustand beim Fetus ist.

Weitere Ursachen sind

• Respiratory Distress Syndrome

• Vorzeitiger Ductus arteriosus oder Verschluss des Foramen ovale, der den fetalen Lungen-Blutfluss erhöht und durch mütterliches nichtsteroidales Antiphlogistikum ausgelöst werden kann (1)

• Pulmonale Hypoplasie mit assoziierter pulmonaler Gefäßhypoplasie, die zu PPHN führt (2)

• Angeborene Zwerchfellhernie, bei der eine Lunge stark hypoplastisch ist, was auch zu einer Hypoplasie des Lungengefäßsystems und PPHN führt

• Neugeborenensepsis oder Neugeborenen-Pneumonie, vermutlich weil gefäßverengende Prostaglandine durch Aktivierung des Cyclooxygenasewegs durch bakterielle Phospholipide produziert werden, und Azidose aufgrund systemischer Hypoperfusion durch die Infektion trägt in diesem Szenario ebenfalls zu PPHN bei

Unabhängig von der Ätiologie verursacht ein erhöhter Widerstand in den Pulmonalarterien eine pathologische Entwicklung der glatten Muskulatur und eine Hypertrophie der Wände der kleinen Pulmonalarterien und Pulmonalarteriolen, einen Rechts-Links-Shunt durch den Ductus Botalli oder das Foramen ovale und führt zu einer nicht behandelbaren systemischen Hypoxie. Sowohl pulmonale als auch systemische Widerstände sind hoch, was zu einer erhöhten Belastung des Herzens führt. Diese Belastung kann eine Erhöhung der Dilation in der rechten Herzkammer, eine Trikuspidalinsuffizienz und eine rechtsseitige Herzinsuffizienz zur Folge haben.

Symptome und Anzeichen einer anhaltenden pulmonalen Hypertonie des Neugeborenen sind Tachypnoe, Retraktion und schwere Zyanose oder Entsättigung, die nicht auf zusätzlichen Sauerstoff anspricht.

Bei Säuglingen mit einem Rechts-Links-Shunt durch den offenen Ductus Botalli ist die Sauerstoffsättigung in der rechten A. brachialis höher als in der Aorta. Daher kann die Zyanose unterschiedlich aussehen und die O2-Sättigung in den unteren Extremitäten bei ≥ 5% liegen als in der rechten oberen Extremität.

• Eine Zyanose, die für eine O2-Therapie unempfänglich ist

• Echokardiogramm

• Röntgenaufnahme, um zugrunde liegenden Erkrankungen zu identifizieren

Die Diagnose einer anhaltenden pulmonalen Hypertonie des Neugeborenen sollte bei jedem kurzzeitigen Säugling mit arterieller Hypoxämie, Zyanose oder beidem vermutet werden, insbesondere bei einem mit einer suggestiven Vorgeschichte, dessen Sauerstoffsättigung sich bei Verabreichung von 100%igem Sauerstoff nicht verbessert.

Die Diagnose wird durch ein Echokardiogramm bestätigt, welche die erhöhten Drücke in den Pulmonalarterien zeigt und gleichzeitig einen angeborenen Herzfehler ausschließen kann.

Blutkulturen sollten durchgeführt werden, da eine vorgeburtliche Infektion eine mögliche Ursache für eine anhaltende pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen ist.

Die Lungenfelder können auf der Thoraxaufnahme normal sein, oder sie zeigen die zugrunde liegende Störung wie z. B. ein Mekoniumaspirationssyndrom, eine Neugeborenenpneumonie oder eine angeborene Zwerchfellhernie. Röntgenanomalien können von bakterieller Pneumonie schwer zu unterscheiden sein.

• O2 zur Erweiterung der pulmonalen Vaskulatur und Verbesserung der Oxygenierung.

• Maschinelle Beatmung

• Inhalatives Stickstoffmonoxid

• Bei Bedarf ECMO

• Unterstützung des Kreislaufs

• Korrektur der metabolischen und/oder respiratorischen Azidose

Ziel der Behandlung ist es, die Bedingungen, die die pulmonale Vasokonstriktion verursacht haben, rückgängig zu machen und die zugrunde liegenden Erkrankungen zu behandeln.

Die Behandlung mit O2, der ein starker pulmonaler Vasodilatator ist, wird sofort begonnen, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. O2 wird über Beutel und Maske oder mechanische Beatmung gegeben; die mechanische Erweiterung der Alveolen hilft der Vasodilatation. Der FIO2 sollte anfänglich 1 betragen, kann aber nach unten titriert werden, um den PaO2 zwischen 50 und 90 mm Hg zu halten, um die Lungenschädigung zu minimieren, sobald es Anzeichen für einen verringerten pulmonalen Gefäßwiderstand gibt. Hat sich der PaO2 stabilisiert, kann man versuchen, den FiO2 in Schritten von 2–3% zu reduzieren. Dann vermindert man langsam den Beatmungsdruck, da große Veränderungen des PaO2 eine erneute Vasokonstriktion der Pulmonalarterien verursachen können. Eine hochfrequente oszillatorische Beatmung erweitert und ventiliert die Lunge, während sie das Barotrauma gering hält und sollte bei Säuglingen mit einer zugrunde liegenden Lungenkrankheit eingesetzt werden, bei der die Atelektase und das Missverhältnis von Ventilation/Perfusion (V/Q) eine Hypoxämie durch eine persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen verschlechtert.

Der Oxygenierungsindex (mittlerer Atemwegsdruck [cm H2O] × Bruch aus inspiriertem Sauerstoff [FiO2] × 100/PaO2 wird verwendet, um die Schwere der Erkrankung zu beurteilen und den Interventionszeitpunkt (insbesondere für inhalatives Stickstoffmonoxid [Oxygenierungsindex 15 bis 25] und extrakorporale Membranoxygenierung [ECMO—Oxygenierungsindex > 35-40]) zu bestimmen.

Inhaliertes Stickoxid kann die endothelialen, glatten Muskelzellen relaxieren, dilatiert die Lungenarteriolen, erhöht so die Lungendurchblutung und verbessert die Oxygenierung bei mehr als der Hälfte der Patienten. Die Initialdosis beträgt 20 ppm und wird je nach Effekt verringert.

ECMO kann bei Patienten mit einem schweren, hypoxischen Atemversagen eingesetzt werden, das durch einen Oxygenierungsindex > 35–40 trotz maximaler Atemunterstützung definiert ist.

Normale Flüssigkeits-, Elektrolyt-, Glukose- und Kalziumspiegel müssen aufrecht erhalten werden. Die Säuglinge sollten in einer neutralen warmen Umgebung gehalten und auf eine mögliche Sepsis hin antibiotisch behandelt werden, bis die Kulturergebnisse bekannt sind. Inotropika und Kompressoren können als Teil Kreislaufunterstützung erforderlich.

Die Gesamtmortalität reicht von 10–60% und hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Etwa 25% der Überlebenden weisen Entwicklungsverzögerungen, Hördefizite, funktionelle Behinderungen oder eine Kombination davon auf. Die Anzahl der Störungen unterscheidet sich nicht von der bei anderen schweren Krankheiten.