Die bronchopulmonale Dysplasie ist eine chronische Lungenerkrankung des Neugeborenen, die normalerweise durch längere Beatmung verursacht wird und durch den Grad der Frühgeburtlichkeit und das Ausmaß an zusätzlichem Sauerstoffbedarf bestimmt wird. Die Diagnose basiert auf der verlängerten. Die Behandlung ist unterstützend und umfasst Nahrungsergänzungsmittel, Flüssigkeitseinschränkung, Diuretika und vielleicht eingeatmete Bronchodilatatoren und, als letztes Mittel, systemische oder inhalierte Kortikosteroide.
(Siehe auch Überblick über perinatale Atemwegserkrankungen.)
Der Geburtsprozess wird von ausgeprägten physiologischen Veränderungen begleitet. Hierdurch können manchmal Krankheiten zu Tage treten, die während des intrauterinen Lebens keine Probleme bereitet haben. Aus diesem Grund sollte bei jeder Geburt eine Person zugegen sein, die mit neonatalen Wiederbelebungsmaßnahmen vertraut ist. Gestationsalter und Wachstumsparameterrhelfen dabei, das Risiko einer neonatalen Pathologie zu identifizieren.
Eine bronchopulmonale Dysplasie (BPD) liegt vor, wenn bei Frühgeborenen, die nach dem 28. Lebenstag oder nach der 36. postmenstruellen Woche geboren wurden und bei denen keine anderen Erkrankungen vorliegen, die Sauerstoff erfordern (z. B. Pneumonie, angeborene Herzerkrankung), ein anhaltender Bedarf an zusätzlichem Sauerstoff besteht.
Ätiologie der bronchopulmonalen Dysplasie
BPD hat eine multifaktorielle Ätiologie.
Zu den signifikanten Risikofaktoren gehören
Hohe Konzentrationen von inspiriertem O2
Infektion (z. B. Chorioamnionitis oder Sepsis)
Weitere Risikofaktoren sind
Pulmonales interstitielles Emphysem
hohe inspiratorische Beatmungsdrücke
Große Atemzugvolumen
Wiederholter Alveolarkollaps
Erhöhte Atemwegswiderstände
Erhöhte Lungenarteriendrücke
Männliches Geschlecht
IIntrauterine Wachstumsretardierung
Genetische Empfänglichkeit
Mütterliches Rauchen
Die Lungen der Frühgeborenen sind anfälliger für die entzündlichen Veränderungen durch die mechanische Beatmung. Die Entwicklung der normalen Lungenarchitektur ist unterbrochen; wenigere und größere Alveolen entwickeln sich und das Interstitium ist verdickt. Außerdem entwickelt sich das Lungengefäßsystem ungewöhnlich, mit weniger und/oder ungewöhnlich verteilten Alveolarkapillaren; der Lungenwiderstand kann erhöht sein und pulmonale Hypertonie kann sich entwickeln (1).
Hinweis zur Ätiologie
1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014
Diagnose der bronchopulmonalen Dysplasie
Kriterien des National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)
Charakteristische Befunde bei Thorax-Bildgebung
BPD wird normalerweise vermutet, wenn ein beatmetes Kind nicht von der O2-Zufuhr, der Beatmung oder beidem entwöhnt werden kann. Säuglinge entwickeln üblicherweise eine sich verschlechternde Hypoxie, Hyperkapnie und einen erhöhten Bedarf an O2. Wenn ein Säugling nicht innerhalb der erwarteten Zeit entwöhnt werden kann, sollten mögliche zugrunde liegende Störungen wie ein persistierender Ductus arteriosus oder eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie in Betracht gezogen werden.
Für die Diagnose der BPD muss der Patient mindestens 28 Tage > 21% Sauerstoff benötigt haben oder weiterhin zusätzlichen Sauerstoff unter oder ≥ 36 Wochen nach der Menstruation benötigen. Spezifische zusätzliche diagnostische Kriterien (siehe Tabelle Kriterien des National Institute of Child Health and Human Development für die Diagnose von bronchopulmonale Dysplasie) wurden vom NICHD entwickelt. Es besteht jedoch nach wie vor Bedarf an einer standardisierten diagnostischen Definition der BPD.
Die Thorax-Röntgenaufnahme zeigt initial eine diffuse Trübung, die durch eine exsudative Flüssigkeitsansammlung bedingt ist. Im weiteren Verlauf sieht man ein multizystisches, schwammiges Erscheinungsbild mit sich abwechselnden überblähten, emphysemartigen Stellen, Vernarbungen und Atelektasen. Das alveolare Epithel löst sich ab und Makrophagen, Neutrophile und Entzündungsmediatoren können im Trachealaspirat vorgefunden werden.
Kriterien des National Institute of Child Health and Human Development für die Diagnose von bronchopulmonale Dysplasie*
< 32 Wochen Gestationsalter† | ≥ 32 Wochen Gestationsalter‡ | Diagnose |
|---|---|---|
Raumluft-Einatmung mit 36 Wochen PMA oder bei Entlassung, je nachdem, was früher ist | Raumluft-Einatmung bei einem postnatalen Alter von 56 Tagen oder bei der Entlassung, je nachdem was zuerst eintritt | Schwache BPD |
Bedarf von < 30% O2 bei 36 Wochen PMA oder bei der Entlassung, je nachdem was zuerst eintritt | Bedarf von < 30% O2 bei einem postnatalen Alter von 56 Tagen oder bei der Entlassung, je nachdem was zuerst eintritt | Moderate BPD |
Bedarf von ≥ 30% O2, positivem Druck oder beidem bei 35 Wochen PMA oder bei Entlassung, je nachdem was zuerst eintritt | Bedarf von ≥ 30% O2, positivem Druck oder beidem bei einem postnatalen Alter von 56 Tagen oder bei der Entlassung, je nachdem was zuerst eintritt | Schwere BPD |
* Diese Kriterien gelten zusätzlich zur Basisdiagnose eines Sauerstoffbedarfs von mehr als 21% für mindestens 28 Tage oder eines anhaltenden Bedarfs an zusätzlichem Sauerstoff bei ≥ 36 Wochen PMA. | ||
† Beurteilung bei 36 Wochen PMA. | ||
‡ Beurteilung im Alter von 29–55 Tagen. | ||
BPD = bronchopulmonale Dysplasie; PMA = postmenstruelles Alter (Gestationsalter plus chronologisches Alter (in Wochen). | ||
Behandlung der bronchopulmonalen Dysplasie
Nahrungsrehabilitation
Flüssigkeitsbeschränkung
Diuretika
O2-Supplementierung nach Bedarf
Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) monoklonaler Antikörper (palivizumab)
Die Behandlung von BPD ist unterstützend und umfasst Nahrungsergänzungsmittel, Flüssigkeitseinschränkung, Diuretika und vielleicht eingeatmete Bronchodilatatoren und, als letztes Mittel, inhalierte Kortikosteroide. Pulmonale Infektionen müssen frühzeitig erkannt und aggressiv behandelt werden. Die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung und zusätzlichem O2 sollte so früh wie möglich erfolgen.
Fütterungen sollten eine Aufnahme von 150 Kalorien/kg/Tag erreichen, einschließlich Protein 3,5 bis 4 g/kg/Tag; der Kalorienbedarf ist wegen der erhöhten Atemarbeit, der Heilung und dem Wachstum der Lunge erhöht.
Aufgrund der Neigung zu pulmonaler Kongestion und zum Lungenödem muss die tägliche Flüssigkeitsaufnahme auf 120–140 ml/kg/Tag begrenzt werden. Eine Therapie mit Diuretika verbessert vorübergehend die Lungenmechanik, aber nicht die langfristige klinische Prognose. Thiazid oder Schleifendiuretika können für eine kurzfristige Besserung bei Patienten, die nicht ausreichend auf die Flüssigkeitsrestriktion ansprechen oder sie nicht vertragen können, verwendet werden. Häufig wird zunächst orales Chlorothiazid mit oder ohne orales Spironolacton versucht. Furosemid kann für kurze Zeit gegeben werden. Längerer Gebrauch führt aber zu einer Hyperkalzurie mit nachfolgender Osteoporose, Frakturen und Nierensteinen. Wenn eine langfristige Diuretika-Verwendung erforderlich ist, wird Chlorothiazid bevorzugt, weil es weniger Nebenwirkungen hat. Die Hydratation und Serumelektrolyte sollten während der Diuretikagabe sorgfältig überwacht werden.
Inhalative Bronchodilatatoren (z. B. Albuterol) scheinen die Langzeitergebnisse nicht zu verbessern und werden nicht routinemäßig eingesetzt. Sie können jedoch bei akuten Episoden der Bronchokonstriktion hilfreich sein.
Wochen- oder monatelange zusätzliche mechanische Beatmung oder O2,-Gabe oder beides kann bei einer fortgeschrittenen BPD notwendig sein. Die Beatmungsdrücke oder -volumen und der inspiratorische (FiO2) sollten möglichst schnell reduziert werden, das Kind darf dabei aber nicht hypoxisch werden. Der Grad der Lungeninflation (Tidalvolumen gemessen in ml/kg) birgt ein höheres BPD-Risiko als der Grad des Atemwegsdrucks als absolute Zahl in cm H2O (1). Die arterielle Sauerstoffsättigung sollte während der gesamten Zeit mit einem Pulsoxymeter überwacht werden und bei einer Sättigung von ≥ 89% liegen. Eine respiratorische Azidose kann während der Entwöhnung von der Beatmung vorkommen und toleriert werden, solange der pH-Wert > 7,25 bleibt und das Kind keine Atemnot entwickelt.
Eine passive Immunprophylaxe mit Palivizumab, einem monoklonalen Antikörper gegen das respiratorische synzytiale Virus (RSV) vermindert RSV-bedingte Hospitalisierung und Aufenthalte in der Intensivstation. Die Impfung ist aber teuer und nur bei Hochrisikopatienten (siehe Prävention von RSV für Indikationen) indiziert. Während der Respiratory Syncytial Virus-Saison (November bis April) erhalten Kinder, wenn dies angezeigt ist, eine Prophylaxe gegen Respiratory Syncytial Virus-Infektionen. Kinder > 6 Monate sollten auch gegen Grippe geimpft werden.
Obwohl systemische oder inhalative Kortikosteroide zu einer klinischen Verbesserung der Borderline-Persönlichkeitsstörung führen können, führten Bedenken hinsichtlich negativer neurodevelopmentaler Ergebnisse aus wiederholten und/oder verlängerten Kursen von Dexamethason für die Borderline-Persönlichkeitsstörung (2) zu der von der American Academy of Pediatrics erneut bekräftigten 2014 policy statement, die von der routinemäßige Verwendung von Dexamethason bei der Borderline- Persönlichkeitsstörung abrät. Neuere Studien von Hydrokortison und inhaliertem Budesonid bei BPD haben keine langfristigen signifikanten unerwünschten neurologischen Entwicklungsergebnisse gefunden (3); Aufgrund von Bedenken hinsichtlich anderer möglicher Nebenwirkungen (z. B. Hypertonie, Kardiomyopathie, Verschlechterung der Frühgeborenen-Retinopathie) ist die aktuelle Empfehlung jedoch, systemische und inhalative Kortikosteroide nur in Fällen zu verwenden, in denen es keine andere Alternative gibt.
Literatur zur Behandlung
1. Kalikkot Thekkeveedu R, Guaman MC, Shivanna B: Bronchopulmonary dysplasia: A review of pathogenesis and pathophysiology. Respir Med 132:170–177, 2017. doi: 10.1016/j.rmed.2017.10.014
2. Filippone M, Nardo D, Bonadies L, et al: Update on postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia. Am J Perinatol 36(S 02):S58–S62, 2019. doi: 10.1055/s-0039-1691802
3. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26–30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005
Prognose für die bronchopulmonale Dysplasie
Die Prognose variiert mit der Schwere der Krankheit. Die meisten Säuglinge gehen über 2 bis 4 Monate schrittweise von der mechanischen Beatmung zu kontinuierlich positivem Atemwegsdruck zu Low-Flow-O2 über. Säuglinge, die noch mit 36 Wochen von der Beatmung abhängen, haben während der Säuglingszeit ein Mortalitätsrisiko von 20–30%. Säuglinge, die pulmonale arterielle Hypertonie entwickeln, haben während des ersten Lebensjahres auch ein höheres Moralitätsrisiko.
Bei Säuglingen mit einer BPD ist die Wahrscheinlichkeit einer Gedeihstörung oder neuropsychologischen Entwicklungsretardierung um das 3- bis 4-Fache erhöht. Einige Jahre lang haben diese Kinder ein höheres Risiko, später im Leben Asthma sowie einer Krankheit des unteren Respirationstraktes zu entwickeln (vor allem Pneumonie oder Bronchiolitis) und können schnell eine respiratorische Dekompensation bei einem pulmonalen Infekt entwickeln. Man sollte nicht zögern, diese Kinder bei Zeichen einer pulmonalen Infektion oder Atemnot einzuweisen.
Prävention der bronchopulmonalen Dysplasie
Zu den Praktiken für die Prävention von BPD gehören
Verwendung von pränatalen Kortikosteroiden wie angezeigt
Prophylaktische Anwendung von exogenem Surfactant bei bestimmten Hochrisiko-Säuglingen (z. B. diejenigen, die ein Gewicht < 1000 g haben und Beatmungsunterstützung benötigen)
Frühe therapeutische kontinuerliche positive Atemwegsdrücke (CPAP):
Frühzeitiger Einsatz von Surfactant zur Behandlung des Atemnotsyndroms (RDS)
Prophylaktische Anwendung von Methylxanthinen (z. B. Koffein 5 bis 10 mg/kg p.o. 1-mal täglich), insbesondere wenn das Geburtsgewicht < 1250 g ist
Permissive Hyperkapnie und Hypoxämie, um niedrige Ventilatorendrücke, -volumina oder beides zu erreichen
Prophylaktische Gabe von Vitamin A für Säuglinge mit einem Geburtsgewicht < 1000 g (nicht weit verbreitet wegen hoher Kosten, begrenzter Verfügbarkeit und der Notwendigkeit häufiger IM-Injektionen; 1)
Vermeidung großer Mengen an Flüssigkeit
Inhaliertes Stickstoffmonoxid wurde untersucht und hilft eventuell BDP bei der Vorbeugung. Jedoch sind optimale Dosierung, Dauer und Zeitpunkt unklar, sodass Stickstoffmonoxid noch nicht außerhalb von Forschungsprotokollen empfohlen wird.
Hinweis zur Prävention
1. Aschner JL, Bancalari EH, McEvoy CT: Can we prevent bronchopulmonary dysplasia? J Pediatr 189:26–30, 2017. doi: 10.1016/j.jpeds.2017.08.005
Wichtige Punkte
Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) ist eine chronische Lungenerkrankung von Frühgeborenen.
BPD entwickelt sich bei Neugeborenen, die eine längere mechanische Beatmung und/oder O2-Ersatz benötigen, was die normale Lungenentwicklung stören kann.
Die Diagnose basiert auf der verlängerten (≥ 28 Tage oder ≥ 36 Wochen postmenstruales Alter)
Die Atemunterstützung wird so schnell wie möglich abgesetzt und Nahrungsergänzung, Flüssigkeitszufuhr und manchmal Diuretika werden genutzt.
Die Vorbeugung erfolgt mit pränatalen Kortikosteroiden, Tensid, Koffein und Vitamin A, Vermeidung einer übermäßigen Flüssigkeitszufuhr zu Beginn des Lebens, und der niedrigste mögliche FiO2-Spiegel, Tidalvolumen und Atemwegsdruck werden genutzt.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American Academy of Pediatrics: Policy statement: Postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia (2014)